黑龙江p62几号开奖结果 丁香園最新文章 Copyright ? 2000-2019 DXY All Rights Reserved. Sun Jun 30 16:58:07 CST 2019 2.0 <![CDATA[臨床上遇到IVIG無反應川崎病患兒,你會識別和處理嗎?]]> 2019-06-29 23:45:01.0 川崎病(Kawasaki Disease,KD):又稱皮膚黏膜淋巴結綜合征,是一種急性全身血管炎性病變,多發生于嬰幼兒,可累及中、小血管,特別是冠狀動脈,目前已經成為最常見的小兒后天獲得性心臟病之一。

目前靜脈輸注大劑量丙種球蛋白(IVIG)聯合口服阿司匹林已經成為 KD 最經典的治療方案,但部分 KD 患兒對首劑 IVIG 無反應,稱為 IVIG 無反應型川崎病,這些患兒冠狀動脈損害的發生率遠高于 IVIG 敏感型,導致遺留嚴重心臟后遺癥。所以,要求每一位兒科醫生在臨床上懂得識別和處理。

一、典型川崎病的診斷標準:

發熱 ≥ 5 天,伴下列 5 項臨床表現中 4 項者,排除其他疾病后,可診斷為川崎病:

(1)眼結合膜充血,非化膿性

(2)唇充血皸裂,口腔黏膜彌漫充血,舌乳頭突起、充血,呈草莓舌

(3)四肢變化:急性期掌跖紅斑,手足硬性水腫,恢復期指(趾)端膜狀脫皮

(4)頸部淋巴結腫大

(5)多形性紅斑

注意:如果臨床表現不足 4 項,但超聲心動圖提示有冠狀動脈損害,亦可確診為川崎病。

二、IVIG 無反應型 KD 的定義

又稱為 IVIG 非敏感型 KD、IVIG 耐藥型 KD、難治性 KD 等,目前大部分學者定義為 KD 患兒急性期接受大劑量 IVIG 治療后 36 h 仍持續發熱(T ≥ 38℃),或熱退后 2~7d 甚至 2 周內再次發熱,并符合至少一項 KD 的典型臨床表現,可考慮為 IVIG 無反應型 KD。

三、IVIG 無反應型 KD 的早期綜合評分系統

評分系統可以用來預測及早期識別 IVIG 無反應型 KD,有助于兒科醫生做出臨床決策,調整初試治療方案。目前的評分系統主要有 Egami 評分、Kobayashi 評分、Sano 評分。

評分系統

項目

評分標準

分值

Egami 評分

年齡

<6 個月

1 分


治療時病程

<4 天

1 分


血小板計數

<300×109/L

1 分


CRP

>80 mg/L

1 分


ALT

>80U/L

2 分

Kobayashi 評分

血鈉

≤ 133 mmol/L

2 分


治療時病程

≤ 4 天

2 分


AST

≥ 100U/L

2 分


中性粒細胞百分比

≥ 80%

2 分


CRP

≥ 100 mg/L

1 分


年齡

≤ 12 個月

1 分


血小板計數

<300×109/L

1 分

Sano 評分

CRP

≥ 70 mg/L

-


總膽紅素

≥ 15.39umol/L

-


AST

≥ 200U/L

-


1. Egami 評分 ≥ 3 分提示 KD 患者 IVIG 無反應高風險,其敏感度為 78%,特異度為 76%。

2. Kobayashi 評分 0~3 分為 IVIG 無反應低危患者,≥ 4 分為高危患者,>7 分為極高危患者,其敏感度為 86%,特異度為 67%。

3.Sano 評分為 KD 患兒出現 3 項預測指標中至少 2 項預示 IVIG 無反應,「-」表示無反應,其敏感度為 77%,特異度為 86%。

雖然預測 IVIG 無反應型 KD 的評分系統很多,但是截至目前為止,仍然缺乏一個國際公認的、普遍適用的評分系統。

四、IVIG 無反應型 KD 的治療

1. 再次 IVIG 治療:目前主張再次靜脈輸注大劑量丙種球蛋白 2 g/(kg·d),可以提高 IVIG 無反應型 KD 患兒血液中的藥物水平,增強抗炎效果,使患兒的臨床表現和實驗室指標得到明顯的改善,但是修復冠狀動脈損傷療效欠佳。

2. 糖皮質激素:糖皮質激素能夠迅速改善炎性反應,可用于初始 IVIG 無反應型 KD 患兒的補救治療。目前常用方法為:甲基潑尼松龍 20~30 mg/(kg·d),靜脈沖擊治療 1~3 天。潑尼松龍 600 mg/(m2·d)口服沖擊 3 天或潑尼松龍 2 mg/(kg·d),6 周內減停。

3.IVIG 聯合糖皮質激素:對于血管炎較重的患兒,冠狀動脈可能已經發生了不可逆的改變,單純的應用丙種球蛋白無法抑制炎癥反應的發展,若聯合糖皮質激素治療可起到良好的抗炎作用。

4. 血漿置換:通過迅速去除血漿中大量的炎性因子達到療效,但目前臨床未得到廣泛應用。

參考文獻:

1. 富洋. 靜脈丙種球蛋白無反應型川崎病的早期識別與治療進展 [J]. 國際兒科學雜志,2018,45(5).333-337.

2. 胡秀芬,溫宇. 丙種球蛋白無反應型川崎病的發病機制及治療進展 [J]. 中華實用兒科臨床雜志,2017(21).1612-1616.

3. 林瑤,李曉惠,等.2017 年版《川崎病的診斷、治療及遠期管理—美國心臟協會對醫療專業人員的科學聲音》解讀 [J]. 中國實用兒科雜志,2017,32(9):641-648.

4.Rigante D, Andreozzi L, Fastiggi M, et al. Critical Overview of the Risk Scoring Systems to Predict Non-Responsiveness to Intravenous Immunoglobulin in Kawasaki Syndrome[J]. International Journal of Molecular Sciences, 2016, 17(3):278.

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<![CDATA[病例分享:一例火膠棉患兒]]> 2019-06-28 23:15:01.0 病例分享

患兒,女,0.5 小時,主因發現皮膚發硬、發亮、呻吟 0.5 小時入院。

患兒系 2 胎 2 產,母孕 35+5 周因胎膜早破行剖宮產分娩,出生體重 2.66 kg。否認宮內窘迫及生后窒息史,胎膜早破(具體時間不詳),臍帶、羊水未見異常,生后哭聲弱,皮膚略青紫,給予清理呼吸道、吸氧后略好轉,Apgar 評分 1 分鐘 7 分,5 分鐘 8 分。生后即發現患兒全身皮膚發硬、發亮,似膠樣薄膜,同時存在呼吸呻吟,為求進一步診治收入我科。病程中未開奶,尿便未排。

入院查體:一般狀態及反應可,早產兒外貌:皮膚薄而光滑,指甲未達指尖,足底紅痕不明顯,乳暈點狀,邊緣不突起。全身皮膚腫脹,以四肢末端為著,皮膚表面干燥發亮,似覆蓋一層薄而半透明的膠膜,觸之硬滑,有緊繃感,彈性較差,關節處皮膚發白,眼周、鼻翼兩側、頸部、胸部、腹部、腋窩、肘窩、腘窩等處皮膚寬大皸裂,局部葉片狀脫屑,兩耳廓小、皺縮,雙眼瞼輕度外翻,鼻梁扁平,口唇厚而輕度外翻,口周少許皸裂,掌跖角化,雙手手指、足趾彎曲、不能完全伸展。

前囟平坦無緊張。呼吸略促,64 次/分,三凹征輕度陽性,雙肺未聞及干濕羅音。心音有力,律整,各瓣膜聽診區未聞及雜音。腹軟,肝脾肋下未觸及,腸鳴音弱。四肢肌張力低,原始反射弱。四肢稍涼,脈搏搏動正常。

如圖所示:

111.png

初步診斷:火棉膠樣兒、早產兒(適于胎齡兒)

1、什么是火棉膠嬰兒?

火棉膠嬰兒是一組極為少見的常染色體隱性遺傳性皮膚脫屑性疾病,屬于先天性層板狀魚鱗病的特殊類型,是致病基因突變位點所引起的。國外學者研究大多數火棉膠嬰兒與 TGM1、ALOXE3 或 ALOX12B 的基因突變有關。患兒通常早產或小于胎齡兒,全身皮膚因緊束的膠羊膜所覆蓋,膠體被限于特殊位置,皮膚羊皮紙樣改變,廣泛受累,尤其腋窩、腹股溝等褶皺部位明顯,繼發皮膚皸裂,大片脫落。

2、什么是魚鱗病?是如何分類的?

魚鱗病也稱為角化性疾病,是一組以全身皮膚不同程度脫屑為特征的異質性疾病。絕大多數魚鱗病是遺傳的,但在惡性腫瘤、自身免疫性或感染性疾病以及營養缺乏的情況下,也可出現獲得性魚鱗病。

基于臨床表型、遺傳方式和分子缺陷,2009 年分類共識將魚鱗病分為兩個主要類型:非綜合征型和綜合征型;前者中疾病的表型表達僅見于皮膚,而后者還累及其他器官或系統。

微信圖片_20190622000141.png

3、診斷過程中有哪些要點?

①皮膚表型 (例如,脫屑模式、性質和顏色;出生時存在火棉膠樣膜;存在紅皮病;糜爛或水皰)。②發病時間和隨時間的演變情況。③家族史和表觀遺傳模式。④皮膚活檢的組織病理學表現。⑤相關皮膚表現 (如水皰、光敏性、毛發異常)。⑥有無相關皮膚外表現。⑦基因檢測(有助于確定診斷和遺傳咨詢)。⑧魚鱗病的診斷是基于皮膚表現、個人和家族史、組織病理學表現以及皮膚外表現的結合。基因檢測可能有助于確定診斷和遺傳咨詢。

4、如何治療?

本病無特殊治療,主要包括支持治療、治療角化過度和皮膚屏障功能障礙、預防感染。

①提高暖箱濕度。②進行隔離,避免皮膚感染。③干燥皮膚上涂以燒傷濕潤膏等潤膚劑、保濕劑。④外用維 A 酸類有助于減少局部脫屑,嚴重者可口服。⑤感染皮膚,給予呋喃西林濕敷。⑥加強眼部、口腔、靜脈護理。⑦合理喂養、適當補液。

5、預后如何?

本病預后與病情的輕重及發病類型有關, 如出生時的一般情況較為嚴重, 如合并有嚴重感染、吸入性肺炎、脫水、低體溫等, 極易導致死亡。如為綜合征型魚鱗病,則其他系統也會受累,預后不佳。如一般狀況良好, 僅表現為皮膚癥狀, 經過及時有效處理, 一般可恢復正常人面貌,智力及體格發育亦不受影響。

參考文獻:

1. up to date. 遺傳性魚鱗病概述

2. 傅鈺. 火棉膠嬰兒 1 例報告 [J]. 吉林醫藥學院學報,2017,38(05):352-353.

3. 孫學梅. 先天性魚鱗病-火棉膠嬰兒 1 例報道 [J]. 山東醫學高等專科學校學報,2017,39(01):78-79+81.

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<![CDATA[快速診斷的結核性腦膜炎案例]]> 2019-06-28 17:00:44.0 患者基本信息:

何××,66 歲,主訴頭暈 2 月余,頭痛伴嘔吐發熱 20 余天;

病史:

? 2 月余前,無明顯誘因下出現頭暈,無頭痛乏力,無惡心嘔吐,無畏寒發熱等不適;

? 20 余天前,患者出現頭暈頭痛,伴有惡心嘔吐,非噴射性,伴有怕光怕吵,發熱體溫 38.5 攝氏度,發熱不規律,遂至 XX 縣人民醫院就診,查血常規:WBC3.8*10E9/L,Hb108 g/L,PLT110*10E9/L,N53.2%,L38.1%,生化提示:總膽固醇 6.46 mmol/L,低密度脂蛋白 4.54 mmol/L,其他無殊,予抗生素治療 3 天,具體不詳,自覺癥狀加重;

? 13 天前,患者于 XX 市中心醫院就診,查頭顱 CT 提示:左側側腦室后角旁異常密度灶,建議磁共振檢查,考慮「 腦膜炎 」予住院治療,查血常規:WBC4.92*10E9/L,中性粒細胞數 3.55*10E9/L,Hb109 g/L,PLT188*10E9/L,CRP0.6 mg/L,ESR14 mm/h,排除禁忌后于 2019-04-18 行腰穿:壓力 400 mm H2O,外觀色清,腦脊液生化提示 ADA7.7 U/L,LDH63.6 IU/L,葡萄糖 2.68 mmol/L,氯化物 120 mmol/L,蛋白 1665 mg/L,細胞學提示未找到新型隱球菌,顏色無色,透明,有何細胞計數 155 個/μL,中性粒細胞 3%,淋巴細胞 86%,單核細胞 11%,常規提示潘氏試驗 2+,有核細胞計數 155 個/μL,單個核細胞 97%,結核桿菌抗體陰性,培養及鑒定無殊,在院期間予阿昔洛韋 0.5 g ivgtt q8 h 抗病毒,醒腦靜保護大腦,甘油果糖、甘露醇脫水降顱壓,氯化鉀補鉀及護胃等對癥支持治療。患者自覺無好轉,遂轉至我院,現患者頭暈頭痛頭脹,伴有嘔吐,仍有發熱,擬「腦膜炎」收住我科。

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<![CDATA[GeneXpert 快速診斷兒童先天性肺結核病例]]> 2019-06-28 17:00:14.0 患者基本信息:患兒 女 1 月 24 天

時間:2017.12.6

主訴:早產生后反應差 1 月余。

現病史:1 月前患兒系第 1 胎第 1 產,胎齡 35+4 周,試管嬰兒雙胎之大,胎膜早破剖宮產出生,出生體重 2.0 kg,否認產時窒息搶救病史;生后反應差,查胸片示氣胸,心臟彩超示房缺,予對癥治療 11 天(具體不詳)好轉出院;出院 19 天后患兒發熱,熱峰 37.8 ℃,CRP35 mg/L,至***附院住院予頭孢哌酮舒巴坦抗感染、靜注人免疫球蛋白、輸血等對癥治療,CRP 降至 8 mg/L;好轉后轉至當地醫院繼續治療 6 天,調整為美羅培南抗感染,復查 CRP34.58 mg/L,伴腹脹、咳嗽。

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<![CDATA[同病異影難分辨 撥開云霧見青天]]> 2019-06-28 17:00:12.0 患者基本信息:XXX,男,24 歲,建筑工人

主訴:咳嗽、咳痰 2 月,間斷發熱 3 周,胸悶、氣短 3 天

入院時間:2019-03-29

現病史:

? 患者 2 個月前開始出現咳嗽、咳痰,咳嗽程度較輕,痰不多,易咳出,痰為白痰,量不多,未特殊處理。

? 3 周前開始出現發熱,體溫最高可達 40 ℃,口服退熱藥后可熱退,24 小時內體溫再次升高,于當地醫院藥物治療 10 余日,包括「阿奇霉素」等,余具體不詳,期間曾就診于「吉林省某醫院」,行 CT 檢查提示「左肺上葉尖后段改變,考慮炎性可能性大,縱膈及肺門淋巴結大」。

? 3 天來未再發熱,但出現胸悶、氣短等癥狀,靜息狀態下便發作,為進一步診療入我院。病程中無頭暈、頭痛,無腹脹、腹瀉,飲食及睡眠差,二便如常。近期體重略有減輕。

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<![CDATA[Xpert MTB/RIF 應用于結核性胸膜炎病的原學診斷的案例]]> 2019-06-28 17:00:10.0 患者基本信息:

李×,男,35 歲,因「咳嗽咳痰伴胸悶氣短 2 月余」住院; 

病史:

? 與職業及工作條件有關的粉塵接觸史 8 個月,吸煙史 20 年,平均每日 10 支,未戒煙; 

? 約 2 個月前感冒后出現咳嗽,開始為少量黃痰,后逐漸轉變為少量白痰,伴有胸悶氣短,活動后加重,偶有喘息,無發熱,時有右側胸痛,右側臥位時明顯,無咯血; 

? 自行應用「感冒藥」治療 1 周癥狀無明顯好轉,后自行應用「頭孢克肟」及「阿奇霉素」口服 1 周后仍有咳嗽及胸悶氣短,遂停藥,停藥后癥狀逐漸加重,就診于我院門診; 

? 查胸片:右側胸腔積液,門診以「胸腔積液性質待查」收入院;入院查體,神志清楚,言語流利,左肺叩診呈清音,右肺肩胛線第 7 肋以下叩診呈濁音,左肺呼吸音清,右下肺呼吸音弱,未聞及干濕啰音及胸膜摩擦音。心律齊,各瓣膜區未聞及雜音。

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<![CDATA[一例結核性胸膜炎診斷案例與思考]]> 2019-06-28 17:00:08.0 患者基本信息:李某,男,31 歲,安徽肥西人。

主訴:系「胸悶、氣喘伴發熱一周」于 2019 年 5 月18 日入我科。

病史:患者一周前勞累后出現胸悶、活動后氣喘不適,伴發熱,最高體溫達 39.0 ℃,偶有咳嗽、咳痰,痰以白粘痰為主。

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<![CDATA[GeneXpert 結核及利福平耐藥檢測在皮膚軟組織感染診斷中的一例臨床應用]]> 2019-06-28 17:00:08.0 患者基本信息:患者,40 歲,臨床表現左上肢疼痛 1 周入院

查體:體溫 36.1 ℃,脈搏 80 次/分,呼吸 19 次/分,血壓 150/70 mmHg,雙肺呼吸音粗,未聞及明顯干濕性啰音,心界向左擴大,HR 80 次/份,律齊,腹平軟,全腹部無明顯壓痛及反跳痛,雙側手腕可見手術疤痕,左前臂中下段前外側處局部破潰流膿,右腕內瘺處可捫及血管震顫,臀部可捫及 10*8 軟質包塊

入院診斷:

1. 慢性腎臟病慢性腎功能不全(CKD5 期)腎性貧血 腎性高血壓 繼發性甲旁亢 腎性骨病 維持性血液透析;2. 左腕動靜脈瘺腫膿并竇道不愈;3. 股部包塊性質待查;4. 雙肺彌漫結節影性質待查;5. 冠心病 心絞痛型 缺血性心肌病 心臟擴大 心功能 Ⅳ 級;6. 甲狀旁腺切除術后;7. 慢性丙肝病毒性肝炎;8. 右鎖骨上窩淋巴結腫大,目前規律行血液透析 3 次/周,每次超濾月 2-3 kg,行包塊引流,及抗酸染色涂片檢查。

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<![CDATA[GeneXpert MTB/RIF 檢測在急性血性播散性肺結核診斷中的一例臨床應用]]> 2019-06-28 17:00:05.0 患者基本信息:

李某,男,74 歲,以「間斷發熱 20 余天」之主訴 2018 年 05 月 21 日12 時 08 分入院。

病史:

患者 20 天前因受涼出現發熱,最高體溫 40.0 ℃,伴寒戰,氣促、輕微咳嗽、肺部 CT:發現彌漫性肺間質改變,脾臟增大,自身抗體譜陰性,血結核感染 TSPOT 陽性,血沉增快。

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<![CDATA[肺結核合并泌尿系結核病例]]> 2019-06-28 17:00:05.0 患者基本信息:30 歲男性

主訴:間斷尿頻、尿急、尿痛 2 年余,加重 1 月。

現病史:患者于 2 年前無明顯誘因出現尿頻、尿急、尿痛,伴尿淋漓不盡感,有夜尿增多,偶有腰困,偶發熱,最高體溫 38 ℃,可自行下降至正常。無肉眼血尿、盜汗、乏力、消瘦。在當地醫院就診考慮「前列腺炎,泌尿系感染」,間斷口服左氧氟沙星,癥狀時好時壞,就診于 xx 醫院,考慮泌尿系結核,轉診我院。

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<![CDATA[GeneXpert 結核及利福平耐藥檢測在肺結核及結核性腦膜炎診斷中的一例臨床應用]]> 2019-06-28 17:00:03.0 患者基本信息:賈某,女,44 歲,因「四肢無力、發熱 40 天,頭痛、言語不清 9 天,胸痛、胸悶 1 周」入院。 

現病史:患者于 40 天前無明顯誘因出現四肢無力,伴有發熱,體溫在 38.5 ℃ 左右,無明顯規律,無咳嗽、咳痰,無胸痛、胸悶,無頭痛、頭暈,就診于當地衛生所,予以抗炎(頭孢)及對癥治療(具體不詳)11 天,體溫降至正常,遂停止治療,9 天前突然出現頭痛,呈針刺樣,伴有言語不清并右側肢體、面部麻木不適,意識尚清晰,1 周前出現胸痛、胸悶不適,深吸氣時胸痛明顯,無心前區壓榨感,遂就診于 xx 醫院,行顱腦磁共振發現顱內多發異常信號,符合轉移瘤,行胸腹部增強 CT 雙肺彌漫性結節及盆腔占位,腹腔積液,腹膜后、腹盆腔可見多發腫大淋巴結,考慮惡性腫瘤可能性大,予以對癥治療(具體不詳),效果欠佳,考慮結核不能完全排除,于 2018 年 5 月 22 日來我院就診,門診以「肺結核?結核性腦膜炎?腫瘤?」收入院。患者自發病以來精神食欲睡眠欠佳,大小便無明顯異常,體重減輕,具體未測。

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<![CDATA[MRSA 扔了迷霧彈,卻引出真兇——中年男性頻繁發熱、雙肺彌漫均勻玻璃影,鑒別診斷糾結在哪?]]> 2019-06-28 17:00:01.0 患者基本信息:

患者男性,48 歲,因「間斷發熱 10 天」于 2018 年 5 月 18 日入院。

現病史:

? 10 天前,患者沐浴后出現發熱,體溫最高 39 ℃,發熱時伴有畏寒,寒戰,每日發熱次數頻繁,熱型無明顯規律,偶有咳嗽、無痰,伴有氣短,臥位加重,坐起后好轉,先后就診于吉林 xx 醫院及北京 xx 醫院,于北京 xx 醫院肺部 CT 檢查提示右肺中葉小結節,右側少量胸腔積液,給予抗感染、對癥治療(頭孢類藥物),仍有發熱。入院前在外院給予抗感染和對癥治療(頭孢類藥物)仍有發熱。

? 5 天前,急診入院,先后給予「美洛西林舒巴坦聯合莫西沙星」治療 1 天,「頭孢吡肟聯合莫西沙星」治療 2 天,后患者仍有間斷發熱,最高體溫 39 ℃。咳嗽較前加重,咳少量黃痰,呼吸困難逐漸加重,1 天前指尖血氧下降至 78%。急診復查肺部 CT,提示雙肺間質性肺炎,呈均勻一致的磨玻璃影,似見多發小結節。為求進一步治療轉入我科 RICU。

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<![CDATA[GeneXpert 檢測分泌物的兒童肺外結核案例]]> 2019-06-28 16:59:58.0 患者基本信息:患兒男,10 個月,2017.10.6

主訴:發熱 9 天。

現病史:

? 9 天前無明顯誘因出現發熱,間隔約 10 小時發熱 1 次,至當地縣醫院住院治療 2 天,輸注「頭孢西丁、雙黃連」2 天,體溫無好轉,改為「哌拉西林舒巴坦」1 天,熱峰較前上升,38.7 ℃;

? 至「xxx 醫院」住院治療,具體不詳,輸注「頭孢哌酮舒巴坦、熱毒寧、薄芝糖肽」治療 2 天,仍發熱,熱峰 39.2 ℃,伴手腳冰涼。

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<![CDATA[病原學診斷的結核性胸膜炎案例]]> 2019-06-28 16:59:56.0 患者基本信息:

楊××,主訴結核性胸膜炎治療 8 月余入院;

病史:

? 2018.1.3 xxx 醫院診斷結核性胸膜炎,給 HRZE 四聯治療,一周后出現肝功能異常,停藥一周,改 INH+EMB+Lfx 三聯治療;

? 2018.2.1 來我院就診,肺部 CT 提示左下胸腔包裹性積液。并改為 HEM+Rft 四聯,加西樂保對癥處理;

? 2018.3.1 開始患者出現有低熱,體溫波動在 37.5 ℃~38.0 ℃;

? 2018.11.1 自覺乏力,有咳嗽。

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<![CDATA[GeneXpert 快速診斷兒童結腦案例]]> 2019-06-28 16:59:56.0 患者基本信息:患兒女,12 歲,2018.5.21

主訴:發熱 11 天,頭痛、嘔吐 7 天,意識障礙 3 天,抽搐 10 小時。

現病史:

? 患兒 11 天前無明顯誘因出現發熱,熱峰為 38 ℃,無皮疹、嘔吐、腹瀉,無寒戰、抽搐等,當地鄉衛生院考慮「感冒」輸液治療 4 天,患兒體溫容易反復;

? 7 天前患兒出現頭痛,以前額為主,持續性疼痛,伴嘔吐,嘔吐物為胃內容物,非噴射性嘔吐,進食即吐,仍發熱,至縣人民醫院考慮「腦炎」給予「奧美拉唑、阿糖腺苷針、美洛西林舒巴坦、甘露醇」治療 3 天,并完善頭顱核磁、腦電圖(均未見異常),患兒嘔吐明顯好轉,但仍發熱,頭痛無緩解;

? 轉至市中心醫院考慮「病毒性腦炎」給予「奧美拉唑、熱毒寧、阿糖腺苷、甘露醇、阿昔洛韋、甲潑尼龍琥珀酸鈉、神經節苷酯、苯巴比妥」治療 4 天,3 天前患兒出現意識障礙,最初表現為性格異常,后出現不認識人,煩躁、拔針等行為,持續約 1 天左右能認識人,但仍煩躁,2 天前患兒訴視物模糊、看東西重影,10 小時前患兒出現抽搐,抽搐前測體溫 38.3℃,表現為雙眼上翻,牙關緊閉,四肢強直抖動樣抽搐,呼之不應,持續約 10 min 左右緩解,緩解后入睡,但很快出現煩躁,抽搐時瞳孔不等大,右側直徑約 5 mm,直接及間接對光反射均消失,左側瞳孔直徑約 3 mm,對光反射靈敏,抽搐后雙側瞳孔等大等圓,反應靈敏。發病以來,患兒精神反應差,食欲差,夜眠差。

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<![CDATA[兒童肺結核病例]]> 2019-06-28 16:59:53.0 患者基本信息:

患兒男,9 歲,2018.6.21

現病史:

? 患兒 1 月余前無明顯誘因出現發熱,體溫最高 40. 0 °C,發熱 1 次/日,應用退熱藥物可降至正常,無咳嗽、皮疹、腹痛、呼吸困難、頭痛、頭暈、嘔吐等癥狀,至當地診所給予灌腸治療 3 天及靜滴藥物(具體不詳)治療 7 天,效差。又至 XX 醫院,診斷為大葉性肺炎,住院治療 10 天(具體用藥不詳),期間體溫正常 1 周后體溫復升至 38.0 °C,伴腹痛,臍周為主,疼痛不劇烈,可自行緩解。半月余前患兒出現咳嗽,呈陣發性性,有痰不易咳出,無聲嘶及犬吠樣咳嗽,遂至 XX 醫院診斷為「重癥肺炎」住院治療 15 天,先后給予靜滴「拉氧頭孢、利福霉素、美羅培南、替考拉寧」等藥物,體溫正常 4 天好轉出院。

? 3 天前(出院后 3 天)再次出現發熱,熱峰 38.5 °C, 至當地縣人民醫院住院治療 2 天,給予靜滴「頭孢哌酮舒巴坦、核黃素、喜炎平針」(具體用藥不詳),仍有發熱。為診治今來我院,門診給予靜滴「頭孢他啶針及熱毒寧」1 天。為求進一-步治療,今由門診以「大葉性肺炎」收入我科。發病以來,患兒精神反應一般,食欲欠佳,夜眠-般,大便稍干結,小便正常。

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<![CDATA[GeneXpert 結核及利福平耐藥檢測在結核性腹膜炎診斷中的一例臨床應用]]> 2019-06-28 16:59:51.0 患者基本信息:男,49 歲,農民

現病史:HBsAg 陽性 11 年,尿黃 1 個月,腹脹 7 天,發熱 3 天, =體溫最高 38.9 ℃;于 2018-09-13 入院后,查體心肺未見異常,腹部膨隆,未見腹壁靜脈曲張,觸診柔韌感,無壓痛,有輕度反跳痛及輕度肌緊張,肝脾未觸及,移動性濁音陽性,雙下肢輕度水腫。

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<![CDATA[GeneXpert 結核及利福平耐藥檢測在肺結核及結核性胸膜炎診斷中的一例臨床應用]]> 2019-06-28 16:59:50.0 患者基本信息:吳某,男,19 歲,因「咳嗽、咳痰 2 個月余,右側胸痛 1 周」入院。

現病史:

? 患者于 2 個月前無明顯誘因出現咳嗽,咳少許白色泡沫痰,無發熱,無明顯胸痛、胸悶,以為「感冒」,予以抗感冒治療,效果欠佳。

? 1 周前出現右側胸痛,咳嗽及深吸氣時明顯,無心前區壓榨感,無明顯胸悶,伴有乏力及盜汗,無發熱。就診于當地醫院,發現肺部病變及胸腔積液,予以「左氧氟沙星」抗炎治療 1 周,效果欠佳。

? 為求進一步診治來我院就診,于 3 月 29 日門診以「肺結核、結核性胸膜炎」收入院。患者自發病以來精神食欲尚可,睡眠可,大小便無明顯異常,體重減輕 5 斤。

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<![CDATA[涂陰且 Tspot 陰性的肺結的核病原學診斷案例]]> 2019-06-28 16:59:49.0 患者基本信息:楊××,68 歲

主訴:反復咳嗽 20 余年,加重伴胸悶氣促 1 月余。

病史:

? 患者 20 余年前開始反復咳嗽,抽煙后咳嗽明顯增多,未規律診治;

? 1 月余前,無明顯誘因出現咳嗽加重,伴明顯胸悶氣促,伴心悸,無明顯咳痰,無惡心嘔吐,發熱畏寒,惡心嘔吐,腹痛腹脹等不適。遂于 xxx 人民醫院急診就診,查胸部 CT 示:右側氣胸,壓縮約 70%;支氣管病變伴感染;肺氣腫;肺大泡,兩肺陳舊病灶,兩側胸膜改變。遂收入外科予胸腔閉式引流術,復查胸部 CT 示肺基本復張(壓縮 15%),拔閉式引流管后出院;

?  后定期復查,半月余前復查胸部 CT 示:右側液氣胸,壓縮約 40%。遂再次住院治療,入院后再次行右側胸腔閉式引流術,復查胸部 CT 示:右側液氣胸,壓縮約 30%,右側胸壁皮下氣腫。慢支伴感染,肺氣腫,肺大泡,兩肺多發陳舊灶,兩側胸腔積液。

? 患者目前訴右側置管處疼痛明顯,少量咳嗽咳痰,痰不易咳出,感乏力,無低熱盜汗,無明顯胸悶氣促,無惡心嘔吐,無腹痛腹瀉等不適。現為進一步診治,以「氣胸」收治入院。

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<![CDATA[泌尿系統結核案例分享]]> 2019-06-28 16:59:49.0 患者基本信息:患者賀 XX,男性,51 歲。

主訴:因間斷尿頻、尿急、尿痛 1 年, 加重 2 月。

現病史:

? 患者 2017 年 7 月開始出現尿頻尿急尿痛現象,就診當地醫院,考慮泌尿系炎癥,給予抗炎治療,癥狀有所好轉,停藥。此后間斷出現上述癥狀,繼續抗炎治療,癥狀時好時壞。反復檢查。

? 近 2 月來,上述癥狀加重,以夜尿為主,且出現腰困痛,疑泌尿系結石或腫瘤。反復檢查,無陽性依據尿液檢查,有白細胞及紅細胞,繼續抗炎治療,癥狀無緩解。

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<![CDATA[GeneXpert 結核及利福平耐藥檢測在結核性包裹性胸膜炎診斷中的一例臨床應用]]> 2019-06-28 16:59:47.0 患者基本信息:患者男性,46 歲。

主訴:間斷胸痛、氣短 1 月余。

現病史:患者于 2016 年 6 月初無誘因出現左側胸部隱痛,伴氣短,活動后明顯,感乏力、盜汗、食欲欠佳,偶干咳,無發熱。于當地醫院拍胸片提示:「左側胸腔積液」,住院行胸腔閉式引流術,引流出黃色胸水 1600 ml 左右,同時予 HRZE 抗結核治療,病情好轉。2016 年 7 月復查,發現左側胸腔積液增多,轉診我院。

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<![CDATA[GeneXpert MTB/RIF 檢測在一例不典型肺結核診斷中的臨床應用]]> 2019-06-28 16:59:46.0 患者基本信息:患者 XWY,男性,36 歲,從事服裝批發。

主訴:間斷發熱、胸痛 10 天余。

現病史:10 天余前無明顯誘因出現間斷低熱,午后為著,最高體溫 37.8 ℃,可自行緩解,無皮疹、四肢關節痛,伴乏力,無盜汗,伴左側胸痛,吸氣時明顯,偶有咳嗽,痰少,就診于外院,行胸部 CT 示雙肺陰影,血 T-SPOT 陽性,氣管鏡灌洗液 Gene Xpert 陽性,考慮「肺結核」,為進一步確診于 2019-05-22 來我院。門診收住我科。自發病以來,精神稍差,食納夜休可,大小便入常,體重無明顯減輕。

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<![CDATA[結核性腦膜炎快速確診后轉移至專科醫院治療案例]]> 2019-06-28 16:59:46.0 患者基本信息:患者劉 XX,男性,23 歲。

主訴:2019 年 4 月 14 日,主因間斷發熱 1 月,加重伴意識不清 10 小時急診入院。

現病史:患者入院前 1 月開始無明顯誘因出現間斷發熱,體溫高達 39 度左右,伴乏力出汗,輕度惡心,曾就診于當地醫院及 xx 醫院(具體治療不詳),后仍有間斷發熱,午后為甚,發熱持續半月自覺減輕,入院前 10 天再次出現間斷發熱,入院前 5 天出現頭痛,伴惡心嘔吐乏力出汗,偶有咳嗽,少量白痰,入院前 1 天患者乏力較前加重,不能自行行走。入院前 10 小時出現煩躁、胡言亂語,按「意識不清原因待診」重癥監護室收住院。

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<![CDATA[首屆中國物理師放療好計劃大賽啟動]]> 2019-06-28 16:51:33.0 中國北京——2019 年 6 月 28 日,首屆中國物理師放療好計劃大賽在北京鳴鑼開賽,旨在為全國的醫學物理師搭建展現自我才華的舞臺,薈聚菁英云巔論道、以賽代訓、共話進步。大賽以促進中國醫學物理界的技術交流、提升臨床放療計劃的設計能力、并激發中國醫學物理界的研究與創新為目標,期望惠及腫瘤患者的每一次治療。

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本屆賽事由放療領域領袖專家鼎力支持,中國醫學科學院腫瘤醫院胡逸民教授、北京協和醫院張福泉教授、空軍軍醫大學西京醫院石梅教授擔任大會主席,并由四川大學華西醫院柏森教授、復旦大學附屬腫瘤醫院胡偉剛教授、北京協和醫院邱杰教授、北京大學腫瘤醫院吳昊教授、山東省腫瘤醫院尹勇教授*組成專家導師團輔導選手、點評計劃、評判打分。依托其在放射治療領域的領先優勢,瓦里安醫療為大賽提供強有力的技術平臺、軟件使用培訓和學術交流的平臺。「本次大賽是為物理師打造的一個充分展示自我的舞臺,對提升個人的專業技能,促進醫學物理的發展,確保患者的治療療效,具有積極的推動作用,我們的目標是掌握精湛技術,造福腫瘤患者!」空軍軍醫大學西京醫院石梅教授如是說。

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在過去的十多年中,放射治療技術飛速發展。根據世界衛生組織 2013 年報告,約 67% 的惡性腫瘤患者可以被目前的治療方法治愈,放射治療已經與手術持平,分別貢獻了 30%。而精準有效的放射治療需要團隊作戰,放療醫生制定打擊癌細胞的作戰策略,醫學物理師來制定作戰計劃、火力分布、實施進攻。「醫學物理師是開展腫瘤放射治療工作的重要成員,對確保腫瘤的精確定位,治療計劃的精確設計和準確執行,起到不可或缺的作用。」中國醫學科學院腫瘤醫院胡逸民教授表示。醫學物理師是精通物理和熟悉醫學的復合型人才,是放療科的幕后英雄。

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但我國醫學物理師專業人才也極為匱乏。《2015 年中國大陸放療基本情況調查研究》顯示, 我國 2015 年擁有物理師人數為 3,294 人,放射科腫瘤醫師與物理師比例為 4.81:1,而在發達國家早已達到 1:1。我們還需要至少 12,000 名醫學物理師,才能滿足臨床治療的需求,若按照常規方式培養補齊缺口,我國需要數代人的努力。因此,瓦里安率先在臨床運用人工智能、大數據、云等領先技術,輔助物理師減少重復性工作,提高臨床效率和計劃質量,并加強流程管理。本次大賽為所有選手提供了免費學習的機會,可在領先的云平臺學習 Eclipse 放療計劃軟件的強大功能并有機會接受專家一對一輔導,該軟件連續六年在 KLAS 最佳軟件和服務報告被評為腫瘤治療計劃類第一,可集成諸多獨特功能,例如善于顱內放射外科手術的 HyperArc? 高精度放射治療 (HDRT) 、人工智能放療計劃解決方案 RapidPlan? 、多目標優化 (MCO) 等。

大賽將從 6 月啟動,分為大賽注冊報名、全國海選賽、區域預賽和全國總決賽四個階段,將在 2019 年 12 月產生首屆中國物理師放療好計劃大賽的全國總冠軍。本著公正、公平、公開的原則,選手將在同一云平臺——瓦里安智云 4.0 平臺對指定病例設計放療計劃,并由第三方評分軟件和專家共同評分。北京協和醫院張福泉教授介紹:「放射治療計劃是放射治療整體流程當中的一個核心內容,也是體現放射治療物理師水平的一個重要環節。這次好計劃大賽結合了放療的先進技術、放射物理的進展,特別是云平臺技術,為全國物理師切磋技藝,提供了一個很好的機會,相信通過這次好計劃大賽,能夠促進我國物理師水平不斷提高,促進我國放射治療事業的不斷發展!」

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「我們希望通過此次賽事,讓更多人了解醫學物理師工作的重要性,」瓦里安全球副總裁兼大中華區總裁張曉博士說,「瓦里安始終以世界先進的放療技術方法和理念,來提高物理師的技術水平和治療精度,借以推動整個放射技術的發展,惠及每一位患者,與廣大醫務人員一起,創造一個無懼癌癥的世界!」

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*以上專家按姓氏拼音排序

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關于瓦里安

瓦里安是研發和提供癌癥治療解決方案的全球領導企業,致力于創建一個無懼癌癥的世界。瓦里安在全球各地擁有約 7,000 名員工, 設有 70 多個分支機構支持全球用戶。

瓦里安自改革開放后即扎根中國,2007 年在北京經濟技術開發區建立大中華區總部、中國生產及科研基地、教育中心和智云支持中心,設立了公司在北美地區以外唯一的直線加速器生產基地。瓦里安不懈推動中國抗癌事業發展并積極履行領軍者的社會責任,連續被認證為「北京生物醫藥產業跨越發展工程(G20 工程)-行業領軍企業」,蟬聯「中國放療行業最佳售后服務金人獎」,也榮獲了 2018 年度「健康中國?2018 年度社會責任獎」。更多信息,請訪問 https://www.varian.com/zh-hans


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<![CDATA[MORE Health與美國希望之城國家醫療中心戰略合作開啟]]> 2019-06-28 16:51:27.0 2019 年 6 月 27 日,著名全球醫療服務公司 MORE Health 愛醫傳遞宣布與美國希望之城國家醫療中心(City of Hope)正式建立戰略合作關系。簽約儀式在加利福尼亞州圣馬特奧市隆重舉行。這是一項具有重大意義的醫療合作,為世界各地患者搭起了通往世界權威醫療中心的云梯。

希望之城國家醫療中心成立于 1913 年,是一所頂尖的美國醫學研究和治療中心,專注于癌癥、糖尿病和其他危及生命的疾病。希望之城是美國國家癌癥研究所指定的綜合癌癥中心,也是國家綜合癌癥網絡的創始成員之一,其轉化研究和個性化治療方案推動了全球癌癥醫療的發展。

希望之城不但是肺癌、乳腺癌、胃癌、腦癌、甲狀腺癌等各類型實體腫瘤創新治療的領導者,同時也是骨髓移植和免疫療法(如 CAR-T 細胞療法)的領導者。希望之城擁有美國最大、最成功的骨髓移植(BMT)項目之一,也是 MORE Health 愛醫傳遞在治療血液系統惡性腫瘤方面的首選醫療機構。

根據國際血液和骨髓移植研究中心的分析,希望之城的骨髓移植項目是美國唯一一個連續 14 年患者生存期比預期超過一年的項目。這意味著該機構取得的成果大大超出了臨床預期,同時因為該中心歷來治療的均是最困難的病例,所以這一數據的意義尤為重要。

「希望之城是美國最好的癌癥專科醫院之一,是專注為患者帶來新療法的行業領導者,這也是我們將希望之城列為首選的血液系統惡性腫瘤合作伙伴的原因」,MORE Health 愛醫傳遞的聯合創始人兼首席執行官 Hope Lewis 說。

MORE Health 愛醫傳遞是一家國際醫療服務機構,通過其著名的三級和四級學術醫療中心網絡和美國頂尖專家,為患者提供精準的的醫學第二意見,稱為協作診斷或 Co-Diagnosis?聯合會診。 Co-Diagnosis?聯合會診服務由功能齊全,直觀且符合 HIPAA 標準的在線平臺提供,使患者在自己的國家就可以獲得美國和其他各國醫生高效提供的診斷和治療計劃。自 2013 年以來,愛醫傳遞已幫助全球數千名患者獲得美國高端醫療服務。

雙方戰略合作關系達成之后,通過 MORE Health 愛醫傳遞的醫生會診平臺 Physician Collaboration Platform?,患者們可以便捷地享受到來自希望之城權威專家的在線診療服務。

同時,隨著患者轉診協議的落地,MORE Health 愛醫傳遞的國際患者還可以赴希望之城接受高端的癌癥醫療服務。另外,這項合作還將為國際患者提供靶向治療和研究的最佳應用以及實體腫瘤和惡性血液病的臨床試驗。

可以說,雙方的戰略合作為各地患者帶來了接觸并享受世界頂級醫療資源的契機、提高了患者的治愈率和生活質量,同時,也大力促進了國際間的醫療學術交流、技術共享和服務對接。

另外,值得一提的是,希望之城所在地區是美國最大的華人社區之一,這將為治療過程中患者和家屬的生活提供極大的方便。


關于 MORE Health

MORE Health 愛醫傳遞是一家全球數字醫療公司,在患者最需要的時候,在生命可能受到威脅的最緊急的時候,為其提供鏈接世界上最好的醫療資源的機會。我們的合作會診模式以患者為中心,使他們能夠就自己的醫療情況做出明智的抉擇。我們的第二診療意見確保主治醫生和頂尖醫學專家一起在我們獨有的、基于云端和遵守 HIPAA 法案的醫生聯合會診平臺上確定診斷和治療方案,從而最大限度地減少醫療事故,并解決診斷和制定治療方案時的潛在沖突。

更多信息可前往愛醫中美會診學院了解。

縮略圖來源:站酷海洛

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<![CDATA[「罕罕罕」:三例抗 NCDN 小腦共濟失調見刊《小腦》]]> 2019-06-28 16:51:22.0 抗神經軟骨蛋白(neurochondrin,NCDN)抗體由 Ramona Miske 等于 2016 年首先發現并報道,是自身免疫性小腦共濟失調(Autoimmune cerebellar ataxia,ACA)相關抗體譜系的新成員。最近,北京兒童醫院、北京協和醫院與中國科學院的學者在國際學術雜志《小腦》(Cerebellum)上聯合報道了中國首個病例組(張煒華與任海濤并列第一作者),現經作者授權,摘要報道。

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一. 臨床資料

病例 1:患者 5 歲 2 月時出現語速減慢,癥狀逐漸明顯,5 歲 4 月時漸出現行走不穩、需人攙扶,構音障礙,意向性震顫。圍產史、家族史及既往史均無特殊記載。腦脊液常規、細胞學與生化未見異常,特異性寡克隆區陰性。頭 MRI 可見小腦萎縮 (見圖)。基因全外顯子測序及 SCA 片段分析為陰性,血尿氨基酸及有機酸分析陰性。因患兒病情持續進展,病程 8 月時靜脈丙種球蛋白及激素沖擊,之后口服潑尼松序貫治療,逐漸減量。患兒于免疫治療后 2 周,癥狀有所好轉,治療 1 月后,可獨走,語言較前清晰,震顫減輕,治療 2 月后,癥狀未進一步改善。

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圖 1 頭顱 MRI 提示明顯小腦萎縮改變

例 2: 主訴:反復發作性共濟失調伴發熱 1 年。2016 年 3 月(2 歲 7 月時)出現發熱,最高 39.3℃,兩天后出現行走不穩,行走基地寬,輕度吞咽困難,構音障礙,丙球沖擊及小劑量激素治療,2 天后好轉,逐漸恢復至病前水平。同年 12 月發熱后再次出現行走不穩,不能獨坐,言語不清,1 周后出現右上肢持物不穩,雙手意向性震顫,再次給予丙球及小劑量激素治療,患兒基本恢復至病前狀態,遺留右手輕微震顫。2017 年 3 月發熱再次出現行走不穩,發音困難,語速減慢,輕度吞咽障礙,意向性震顫伴辨距不良(mRS 4 分),予 IVIg、激素沖擊以及美羅華治療,病情逐漸好轉,隨訪 1 年 4 月,能獨走,獨跑(mRS 1 分),基底仍寬,跑步不穩。(其他資料詳見原文)

例 3:男性,67 歲,間斷頭暈、行走不穩 3 月(mRS 3 分)。高血壓病史、高血脂病。腦脊液白細胞 11×106/L,單個核 6×106/L,糖、氯化物正常,腦脊液寡克隆區帶弱陽性,腦脊液細胞學提示淋巴細胞性炎癥。全面腫瘤篩查陰性。頭核磁共振未見小腦萎縮。病程 3 月時給予 IVIg, 治療,頭暈減輕,行走不穩較前好轉(mRS 2 分)。

二 .抗神經抗體檢測

3 例患者血清抗 Neurochondrin(NCDN) 抗體陽性(歐蒙實驗免疫研究院提供檢測試劑)。自身免疫性腦炎抗體等其他抗神經抗體均陰性。

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圖 2 抗 Neurochondrin(NCDN) 抗體檢測:患者血清與 NCDN 轉染細胞呈陽性 (TBA 與 CBA,間接免疫熒光法)

三. 討論

ACA 是獲得性小腦性共濟失調的重要病因之一。近年來一系列 ACA 相關抗體的發現為 ACA 的確診提供了確診依據,抗 NCDN 抗體就是其中一種。NCDN 主要表達在神經元的胞漿中,胞體及樹突中分布較為廣泛,在小腦扁桃體、杏仁核和海馬中高表達。NCDN 與 G-蛋白偶聯受體存在相互作用,參與小腦和海馬的長程突觸可塑性調節。2016 年,Ramona Miske 等描述了三例亞急性或慢性進展的小腦共濟失調成人患者,在患者血漿及腦脊液中發現抗神經軟骨蛋白抗體,并研究指出抗原特異性 T 細胞反應是本病的潛在機制。

本研究的中國病例組為第二篇抗 NCDN 抗體相關 ACA 的報道,兩篇合計患者 6 例。患者均以小腦綜合征為突出癥狀,部分患者核磁可見小腦萎縮改變。由于 ACA 病例相對少見,各種抗體陽性的 ACA 病例更是罕見,因此目前難以在治療上達成共識。Ramona Miske 報道病例對免疫治療效果不佳,個別患者環磷酰胺有效。本研究的中國病例對免疫治療效果明顯,考慮可能與患者病程較短,處于疾病早期有關。由此我們建議對于常見抗體陰性的共濟失調患者進行 NCDN 抗體檢測,爭取及時診斷與治療。

本研究的局限性包括缺少對腦脊液抗 NCDN 抗體的縱向監測、對于患者的細胞及體液免疫功能方面的評估不充分、部分患者隨訪時間尚短。

綜上,抗 NCDN 抗體陽性對于 ACA 具有確診意義。抗 NCDN 抗體相關 ACA 可發生于兒童與成年,以小腦共濟失調為突出表現,部分患者免疫治療有效,但長期預后尚不明確。

參考文獻

[1]. Weihua Zhang, Haitao Ren, Fang F,ang Xunzhe Yang Jing Wang, Hongzhi Guan. Neurochondrin Antibody Serum Positivity in Three Cases of Autoimmune Cerebellar Ataxia. Cerebellum, 2019.

[2]. Miske R, Gross CC, Scharf M, et al. Neurochondrin is a neuronal target antigen in autoimmune cerebellar degeneration. Neurology(R) neuroimmunology & neuroinflammation 2017;4:e307.

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<![CDATA[你們想要的「『肺』同小可呼吸直播間」兒科專題,終于來了!]]> 2019-06-28 16:51:16.0 「肺同小可」呼吸直播間開播已有一段時間了

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經過長時間的精心準備

「『肺』同小可呼吸直播間」兒科專題

終于來了!

 

兒童呼吸系統疾病在呼吸領域是個不容忽視的熱點話題,近年來,隨著醫學臨床診治研究的不斷深入,診療水平的不斷提高,兒童呼吸系統疾病臨床診治實踐中也會不斷冒出許多新的問題,為此,青峰醫藥聯合丁香播咖邀請國內兒童呼吸領域十余位專家,循循善誘,深入淺出,分享專業知識和寶貴的臨床經驗,免費的新鮮干貨,等你來種草!

課程介紹

L1:兒童社區獲得性肺炎的指南解讀.
講者:趙順英
講者介紹:首都醫科大學附屬北京兒童醫院主任醫師,教授,博士研究生導師,呼吸二科主任。主要從事兒童呼吸病診治的研究,科研方向為小兒哮喘診治和發病機制的研究。現任北京醫學會兒科學分會呼吸學組副組長,中華醫學會兒科分會呼吸學組專家委員會委員等職。

L2:兒童慢性咳嗽的診治
講者:盧根
講者介紹:廣州市婦女兒童醫療中心主任醫師,醫學博士,碩士研究生導師,現任中國醫師協會呼吸分會兒科基層呼吸聯盟副主任委員;國家遠程醫療與互聯網醫學中心兒童哮喘行動計劃委員會副主任委員;中華醫學會兒科分會呼吸學組呼吸免疫協作組副組長等職。

L3:兒童感染性肺炎最新診治規范
講者:韓玉玲
講者介紹:韓玉玲,濟南市兒童醫院主任醫師,呼吸科主任、內科教研室副主任。現任中華醫學會兒科學分會呼吸學組呼吸治療協作組副組長;中華醫學會兒科學分會呼吸學組肺功能協作組委員等職。

L4: 兒童金葡菌肺炎的診療
講者:田執梁
講者介紹:哈爾濱醫科大學附屬第二醫院主任醫師,副教授,醫學博士畢業。現任中華醫學會兒科學分會第一屆人文建設委員會委員;中華醫學會兒科學分會兒童罕見病學組委員等職。


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<![CDATA[【用藥問答】易引起嚴重低血糖不良反應的口服降糖藥是?]]> 2019-06-28 16:37:57.0 【今日問答】

易引起嚴重低血糖不良反應的口服降糖藥是?

A. 磺脲類口服降糖藥

B. 雙胍類口服降糖藥

C.α葡萄糖苷酶抑制劑

D. 餐時血糖調節劑

E. 胰島素增敏劑

解析:磺脲類口服降糖藥的不良反應中低血糖最嚴重。(A 對)雙胍類降糖藥嚴重不良反應有乳酸性酸血癥、酮血癥等。(B 錯)α葡萄糖苷酶抑制劑嚴重不良反應主要是胃腸道反應。(C 錯)。餐時血糖調節劑為促胰島素分泌劑,因結構中不含硫,故對磺酰脲類過敏者仍可使用,并且低血糖反應較磺酰脲類少見。(D 錯)胰島素增敏劑主要為噻唑烷酮類化合物,低血糖發生率低,副作用主要有嗜睡、肌肉和骨骼痛、頭痛、消化道癥狀等。(E 錯)

>> 上期問答:硝普鈉最常見的不良反應是?

【延伸問題】

  • 二甲雙胍緩釋片是一種常見的口服降糖藥,可以掰開或嚼碎服用嗎?為什么?

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【用藥問答】欄目由簡答改為單選,答案當天公布。

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<![CDATA[乙肝肝硬化失代償合并高血壓患者的安全治療方案]]> 2019-06-28 16:13:33.0 王  娜    重慶醫科大學附屬第二醫院 

關鍵詞:HBV;肝硬化失代償;高血壓


一、病例介紹

患者李某某,男,52 歲,因「反復乏力、腹脹 8 年,黑便 5 年」于 2013 年 2 月 20 日入院。此后一直門診隨訪治療。

患者 8 年前因反復乏力、腹脹于當地醫院就診,查肝功異常(轉氨酶 100-200U/ml,黃疸 30-40umol/L),兩對半為 HBsAg、HBeAb、HBcAb(+),HBV-DNA 定量為 4*105copies/ml,腹部彩超示肝硬化,門靜脈增寬,脾大。當地醫院予拉米夫定 100 mg qd 抗病毒治療。3 月后復查,HBV-DNA 定量為<103copies/ml,肝功能恢復正常。一直正規服用拉米夫定治療。5 年前開始出現黑便,無嘔血便血,行胃鏡檢查提示食道胃底靜脈曲張(伴紅色征)、門脈高壓性胃病,遂至西南醫院行脾切除+食道胃底靜脈曲張斷流術,術后一直規律隨訪,且考慮拉米夫定長期服用易出現耐藥風險,將抗病毒方案由拉米夫定調整為恩替卡韋(0.5 mg qd),此后該患者病情穩定,肝功能一直正常,HBV 病毒不可測。2 年前,患者明確診斷「高血壓」,當地醫院予氨氯地平片控制血壓,血壓控制可。查尿常規及腎功能均正常。1 月前患者哥哥發現「肝癌」,患者為求進一步治療復診。查 AFP 及腫瘤異常蛋白均正常,行上腹部 MRI 檢查仍提示肝硬化,有肝內異常灌注。


二、臨床診治思路

患者,中年男性,有長期乙肝感染史,無飲酒史,有肝癌家族史,有高血壓病史。8 年前明確診斷「肝硬化」,5 年前因門脈高壓行「脾切除+食道胃底曲張靜脈套扎術」。本次是因為哥哥發現肝癌,為尋求更加的治療方案就診。該患者有明確的 HBV 感染,且肝臟疾病有明確的進展,其抗病毒治療方案為早期的拉米夫定調整為目前的恩替卡韋,其肝功能基本維持在正常水平,其 HBV-DNA 定量基本控制在檢測線以下。因患者目前肝臟已經進展為肝硬化失代償期,其治療目標應該以延緩疾病進展,減少并發癥,降低肝癌發生率為主。因此,恩替卡韋及替諾福韋均可以作為其抗病毒治療的選擇藥物。但患者 2 年前明確診斷了「高血壓」,故需要考慮高血壓對其他器官的損害以及抗病毒治療長期應用的副作用問題。腎臟功能是兩者均會涉及的問題,故替諾福韋的腎臟毒性可能會讓合并高血壓的乙肝患者承受更大的腎損害風險,因此替諾福韋在該患者身上是應該避免的。一方面要長期控制病毒復制,最大程度避免肝癌發生,另一方面要盡可能減少因藥物或者合并癥導致的腎損害,因此,綜合考慮之后,我們建議患者調整抗病毒方案為丙酚替諾福韋(TAF)。患者已改用 TAF4 個月,復查肝功能、HBV-DNA 定量、AFP、腎功六項均正常。


三、治療體會

丙酚替諾福韋(TAF)適用于成人和青少年(年齡 12 歲及以上,體重至少 35 kg)的慢性乙型肝炎。與替諾福韋相比,TAF 給藥后的有效藥物成分(TFV)在全身血漿中的平均暴露量降低 89%,因此減少對骨骼、腎臟的安全性影響。同時,有研究證實 TDF 相較恩替卡韋有減少肝癌發生率的效果。本例患者從拉米夫定到恩替卡韋,再到 TAF,這個抗病毒方案的調整是出于對 HBV 長期高效抑制、減少耐藥發生、減少腎臟損害可能、降低肝癌發生可能等一系列考慮。隨著藥物研發的進步以及藥物的可及,患者能夠獲得并應用該靶向強效的藥物,是非常可喜的,醫生能夠在臨床實踐中選擇該強效安全的藥物滿足患者的需求,也是非常值得高興的事情。

乙肝肝硬化失代償合并高血壓患者的安全治療方案.jpg

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<![CDATA[西南醫療康健中心即將開診,多圖搶先看!(內含視頻)]]> 2019-06-28 14:02:30.0 · {url}https://mp.weixin.qq.com/s/sLe_6yWzl5PAEyRwHnQhiQ {/url} 

· {logo}健康西南.jpg {/logo}  

· {info} 本條微信采用讀者喜聞樂見的多圖和航拍視頻的方式來宣傳新院區(康健中心院區)的基本情況,收到了較好的傳播效果和閱讀口碑。{/info}   


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<![CDATA[丙酚替諾福韋:新版歐洲/美國慢乙肝指南推薦一線藥物]]> 2019-06-28 11:16:50.0 編者按:名家訪談 | 侯金林教授:抓住時機,積極規范抗 HBV 治療,勿讓患者走向肝病晚期

當前我國有很多慢性乙型肝炎(慢乙肝)患者在就診時就已經到了晚期肝病階段,是什么妨礙了他們“享受”到抗病毒治療帶來的獲益?且聽南方醫科大學南方醫院侯金林教授剖析其后的原因。

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認識阻礙患者早期規范抗病毒治療的三大原因

目前在我國,臨床上還有很多慢性乙型肝炎(慢乙肝)患者是到了晚期肝硬化,甚至有肝癌才到醫院尋求治療。侯教授認為主要原因有: 

首先,肝臟是一個「沉默」的器官,像一個啞巴,早期很多癥狀都不明顯。但當真正出現癥狀時,則可能已經有肝硬化、腹水,甚至發生了肝癌。

其次,很多患者盡管已經確定了慢性乙肝的診斷并且有抗病毒治療的適應證,但一些患者因為某些原因,不進行抗病毒治療,而是簡單地用一些保肝降酶的藥物治療。例如,對長期用藥有顧慮,擔心不能停藥,擔心藥物的安全性和副作用等,因此不愿意開始抗病毒治療。另外,經濟條件和醫保報銷等也會對抗病毒治療的行為產生一定影響。「但是抗病毒治療是慢性乙型肝炎最重要和最關鍵的治療。通過規范的抗病毒治療,可以盡可能減少肝臟疾病的進展,延緩肝硬化的發生,早期肝硬化的患者還可以有機會逆轉肝硬化,減少肝癌的發生」,侯金林教授強調到。

再有,一些患者也開始抗病毒治療了,但是治療不規范。例如在治療不久后實現了病毒檢測不到,就隨意停藥,或者不按照指南規范治療、定期檢查等。這些不規范和隨意的治療方式,可能引起耐藥和病情反彈,起不到長期抑制病毒的作用,可能使患者的疾病進展,造成嚴重的后果。

總之,長期抑制病毒可以延緩肝病進展,減少肝硬化、肝臟失代償和肝癌的發生。而且當前一線核苷(酸)類似物(NA)長期應用的安全性和耐受性很好,正確選擇藥物和規范隨訪,大部分患者都能安全地長期用藥。此外,治愈乙肝的新藥正處于積極的開發中,建議患者積極治療,有機會等待新藥的問世,最后治愈乙肝。


抓住抗病毒治療的最佳時機

慢乙肝治療的主要目的是阻止疾病進展和肝癌的發生,從而延長生存和改善生活質量。實現這些目標取決于:①治療的時機;②疾病所處的階段;③患者的年齡。從阻止疾病進展、降低肝癌風險的角度上講,抗病毒治療越早越好。

不過為使抗病毒藥物的療效和成本效益最大化,當前建議符合一定適應證的患者接受抗病毒治療,未滿足適應證的患者應定期監測病毒水平和 ALT 以及肝內病變,一旦符合適應證,即啟動抗病毒治療。

侯教授表示,對于抗病毒治療的適應證,我國 2015 年版乙肝指南已經有非常明確的建議:HBeAg 陽性患者,HBV DNA ≥ 20 000 IU/mL(105 拷貝/mL),HBeAg 陰性患者,HBV DNA ≥ 2000 IU/mL(相當于 104 拷貝/mL);并且 ALT 持續升高 ≥ 2×ULN,應進行治療。如果持續 HBV DNA 陽性、達不到上述治療標準的,可綜合評估是否有明顯的肝臟炎癥或纖維化、是否有肝硬化、年紀是否大于 30 歲、是否有 HCC 家族史等情況,考慮進行抗病毒治療。肝硬化患者只要有病毒復制就需要抗病毒治療。另外,2017EASL 指南認為 ALT 正常、HBV DNA 升高的 HBeAg 陽性慢乙肝患者,如果年齡大于 30 歲,無論肝臟組織學情況如何,可以進行抗病毒治療。此外,還有一些特殊人群也需要應用抗病毒藥物治療。


幫助特殊人群獲得有效、安全、規范的抗病毒治療

在 2015 年版中國慢性乙型肝炎防治指南、歐洲肝病學會最新指南以及亞太肝病學會指南等都列舉了一些特殊人群,他們的抗病毒治療注意事項與普通人群有一定差異。臨床醫生也應有所了解,幫助他們獲得規范、有效、安全的抗病毒治療。

1)HBV 感染的妊娠婦女。各大指南一致建議,如果感染 HBV 的妊娠婦女有肝炎活動需要抗病毒治療,需要采用妊娠 B 級、妊娠安全性好的藥物。中國用得較多的是替諾福韋(TDF)和替比夫定(LdT)。禁用干擾素。

在妊娠中后期,如果 HBV DNA 超過 2×106,即使轉氨酶正常也要口服一段時間抗病毒藥物以阻斷 HBV 垂直傳播,選擇包括 TDF 和 LdT,另外將來新的丙酚替諾福韋(TAF)上市后,如果其妊娠安全性也得到證明,也可以用于這個人群。預防性抗病毒從妊娠 24 到 28 周開始,分娩后可以停藥。因為有很多研究證明了預防性抗病毒治療對母嬰雙方的安全性,并且可以進一步降低母嬰傳播率,甚至接近于零。

(2)失代償性乙肝相關肝硬化患者。對于這類人群,抗病毒治療是非常有必要的,如 EASL2017 指南指出,這類患者需要立即使用高耐藥屏障的 NA 治療,而不管 HBV 的復制水平如何。但是這類患者由于疾病進展的原因,在抗病毒治療過程中可能會出現各種各樣的并發癥,如消化道出血、肝性腦病、腎功能損害等。這些人要根據他們的特殊需求,選擇抗病毒治療。

(3)兒童慢性乙肝。處于肝炎活動期的兒童患者抗病毒治療的效果與成人相似,甚至表面抗原轉陰率可能更高,因為兒童攜帶病毒的時間相對較短。EASL2017 指南推薦,符合治療適應證的兒童青少年可使用恩替卡韋、TDF、TAF 和長效干擾素治療。

(4)腎功能損傷人群。在一般成人中,約有 10% 的人腎臟功能存在一定損害。而隨著年齡增長以及 HBV 本身的影響,慢乙肝患者應注意腎損害問題。歐美最新指南認為,對于年齡大、腎功能不好的這一類人群,且如果既往無口服核苷(酸)類藥物經治史(主要是拉米夫定、替比夫定經治),可以選擇恩替卡韋或 TAF;如果過去有耐藥,處理起來就比較麻煩,能獲取 TAF 的患者可選用 TAF,因為其腎臟和骨骼的安全性更好。

訪談中反復提到的丙酚替諾福韋(TAF)在美國和歐洲已經批準用于治療慢性乙肝,并且獲得了 EASL 和 AASLD 的推薦。侯教授也介紹了 TAF 在中國的上市研究情況。他談到,TAF 的全球注冊臨床試驗中就包括了很大比例的華人數據。中國又進行了一個獨立的注冊臨床研究,即 TDF 和 TAF 頭對頭比較的隨機雙盲對照研究,研究計劃超過 5 年。這次會議上也報告了研究 96 周的數據,結果顯示,在我國 e 抗原陽性和 e 抗原陰性慢性乙肝人群中,TAF 和 TDF 治療 96 周的主要療效(病毒抑制)相似,TAF 組的 ALT 復常率高(有統計學意義),e 抗原消失比例略高(無統計學意義)。在安全性方面,TAF 對骨密度影響幾乎沒有影響,而 TDF 治療過程中骨密度有所下降。在腎功能安全數據上,TAF 也優于 TDF。研究尚未發現 TAF 基因型耐藥。


總結:

《中國病毒性肝炎防治規劃(2017-2020 年)》中制訂的 2020 年全國整體實現的工作總指標中有一條是:大眾人群病毒性肝炎防治知識治療率達到 50% 以上。這其實說明,當前我國公眾對慢乙肝防治的認識還比較差,還存在很多誤區。由于這些誤區的存在,導致部分患者對慢乙肝抗病毒治療的態度較為消極和滯后,延誤了治療的最佳時機。臨床醫生更應該充分認識到初始選擇強效高耐藥屏障藥物長期抗病毒治療的重要性,大力加強宣傳教育,幫助患者從中獲益。


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<![CDATA[必須收藏!十六種頭孢菌素的特點及給藥說明]]> 2019-06-28 10:59:13.0 導 

醫生必藏!十六種頭孢菌素的特點和給藥說明大全。

頭孢菌素共性

1.交叉過敏:有β-內酰胺類類藥物過敏性休克史者不可應用。

2.本人或雙親、弟兄有易引起支氣管哮喘、皮疹、蕁麻疹等過敏癥狀體質患者慎用。

3.經口攝食不足患者或非經口維持營養患者、全身狀態不良患者(有時會出現維生素K缺乏癥狀,故應注意觀察)慎用。

4.與氨基糖苷類有協同殺菌作用。

5.與氨基糖苷類藥合用可增加腎毒性;與呋塞米等強利尿劑合用可增加腎毒性。

6.對有黃疸的新生兒,使用本品會增加發生疸紅素腦病的危險。

7.長期使用可引起菌群失調。

8.服用過多劑量的頭孢菌素會導致大腦受刺激及引起驚厥。

9.可能影響腸道菌群,導致雌激素重吸收減少并降低合并使用口服避孕藥的療效。

10.與氨基糖苷類、喹諾酮類、質子泵抑制劑、萬古霉素、氨茶堿、氨溴索、維生素B6等有配伍禁忌。

第一代頭孢菌素

【頭孢氨芐】

1.膿液藥物濃度與血藥濃度基本相等,關節腔滲出液中藥物濃度為血藥濃度的50%,膽汁中藥物濃度為血藥濃度的1~4倍。

2.口服,一日4次,一日總量不超過4g。不宜用于重癥感染。

3.食物對血藥峰濃度和半衰期無明顯影響。

【頭孢羥氨芐】

1.頭孢羥氨芐自胃腸道的吸收較頭孢氨芐和頭孢拉定緩慢,但血藥濃度較后二者持久。

2.骨骼、肌肉和滑囊液中的濃度分別為同期血清濃度的23%、31%和43%。膽汁中濃度一般較血清濃度為低。

3.口服,一日2次,一日總量不超過4g。

4.食物對血藥峰濃度和半衰期無明顯影響。

【頭孢拉定】

1.在心肌、子宮、肺、前列腺和骨組織中皆可達有效濃度,在肝組織中濃度與血清濃度相等,但在腦組織中含量較少。

2.注射用頭孢拉定中含有碳酸鈉,因此與含鈣溶液(林格氏液、乳酸鹽林格氏液、葡萄糖和乳酸鹽林格氏液)屬配伍禁忌。

3.口服,一日4次,一日總量不超過4g。

4.滴注,一日4次,一日總量不超過8g。

【頭孢唑林】

1.對革蘭陽性球菌的作用超過第二代與第三代頭孢菌素。

2.對革蘭陰性桿菌的作用,在第一代頭孢菌素中居首位,但不及第二代頭孢菌素,更不如第三代頭孢菌素。

3.對銅綠假單胞菌、腸桿菌屬桿菌與厭氧菌均無抗菌活性。李斯特菌屬、衣原體、艱難梭菌、脆弱擬桿菌等對本品耐藥。

4.難以透過血腦屏障,在有炎癥的腦脊液中也不能測出藥物濃度。

5.在炎癥滲出液中的濃度基本與血清濃度相等,在膽汁中濃度等于或略超過同期血清濃度。

6.胎兒血藥濃度為母體血藥濃度的70%~90%,乳汁中含量低。

7.滴注,一日2~4次,一日總量不超過6g。

第二代頭孢菌素

【頭孢呋辛】

1.對革蘭陽性菌的作用則與第一代頭孢菌素相近或稍弱。

2.對陰性桿菌產生的β-內酰胺酶穩定,抗陰性桿菌的作用比第一代強。

3.當感染是/或懷疑為需氧菌與厭氧菌的混合感染時,如:腹膜炎、吸入性肺炎、肺部、骨盆和腦部膿腫,或可能發生上述混合感染時,如在結腸或婦科手術中,可將頭孢呋辛與甲硝唑聯合使用。

4.可分布到膽汁、胸水、痰液、羊水、房水及骨組織中,腦脊液中濃度亦高。

5.頭孢呋辛酯宜進食后服用,以利吸收,且能減少胃腸道癥狀。

6.頭孢呋辛可影響酒精代謝,使血中乙醛濃度上升,顯示雙硫醒樣反應。用藥期間和用藥后1周內應避免飲酒。

7.頭孢呋辛酯:口服,一日2次,一日總量不超過1g。

8.靜滴:嚴重感染,一日3次,一日總劑量不超過6g,腦膜炎不超過9g。

【頭孢克洛】

1.抗菌性能與頭孢唑啉相似。

2.主要分布于血液、內臟器官、皮膚組織中,在腦組織中的濃度較低。

3.頭孢克洛宜空腹給藥。

4.曾有報道,使用頭孢克洛會發生血清病樣反應。常常發生于頭抱克洛第二療程期間或正在進入第二療程時。

5.口服,一日3次,每日用量不超過4g。

【頭孢替安】

1.難以透過血腦屏障。

2.最好在注射前做皮膚敏感實驗。

3.偶爾發生伴隨發燒、咳嗽、呼吸困難、胸部X線異常、嗜酸性白細胞增高等癥狀的間質性肺炎。

4.含有緩沖劑無水碳酸鈉,溶解時會產生二氧化碳。

5.注射液調制時會發生接觸性麻疹。

6.溶解后的藥液應迅速使用,若必須貯存亦應在8小時內用完,此時微黃色的藥液可能隨著時間的延長而加深。

7.靜滴:一日2~4次,每日用量不超過4g。滴注時間30分鐘~2小時。

第三代頭孢菌素

【頭孢噻肟】

1.對革蘭陽性球菌作用不如一代與二代頭孢菌素。

2.對陰性桿菌產生的β-內酰胺酶穩定,有強大的抗陰性桿菌作用,且明顯超過一代與二代頭孢菌素。

3.對銅綠假單胞菌和產堿桿菌無抗菌活性。

5.支氣管分泌物、中耳溢液、胸腔積液、膿胸膿液、腹水、膽囊壁、膽汁、骨組織中亦均可達有效濃度

6.正常腦脊液中的藥物濃度很低;腦膜炎患者應用本品后,腦脊液中可達有效濃度。

7.頭孢噻肟可以用氯化鈉注射液或葡萄糖液稀釋,但不能與碳酸氫鈉液混合。

8.頭孢噻肟稀溶液無色或微黃色,濃度高時顯灰黃色,若顯深黃色或棕色則表示藥物已變質,不能再使用。

9.嚴重感染:每日2~3次,一每日劑量不超過12g。

【頭孢泊肟酯】

1.頭孢泊肟酯為一前體藥物,在腸管壁代謝成活性體頭孢泊肟而發揮抗菌作用。

2.可分布于痰液、扁桃體組織、皮膚組織、口腔組織等中。

3.飯后給藥的吸收性較空腹時良好。

4.抗酸劑或H2受體拮抗劑會減少其吸收并降低其血藥峰濃度。

【頭孢地尼】

1.腸球菌、銅綠假單胞菌、不動桿菌對本品耐藥。

2.可分布到痰液、扁桃體、上顎粘膜、中耳分泌物、皮膚組織和口腔組織。

3.可發生史-約綜合征(<0.1%)或毒性表皮壞死松解癥(<0.1%)。若出現發熱、頭痛、關節痛、皮膚或粘膜出現紅斑/水泡、皮膚感覺緊繃/灼燒/疼痛,應立即停藥并進行適當處理。

4.可發生間質性肺炎或PIE綜合征(<0.1%)。若出現胸部X光檢查異常或嗜酸粒細胞增多,應立即停藥并進行適當處理。

5.可與鐵離子在腸道中結合,形成一種難以吸收的復合物,頭孢地尼的吸收顯著降低。因此建議避免與鐵劑合用。如果合用不能避免,二者的給藥間隔應大于3小時。

6.抗酸藥(含鋁或鎂):體征、癥狀及治療:由于可導致頭孢地尼的吸收降低而使其作用減弱,因此應在服用本品2個小時以后方可使用抗酸藥物。

7.有服用本藥后出現紅色糞便的報道。因本藥及其分解產物在胃腸道內與鐵形成無法吸收的復合物。

【頭孢曲松】

1.銅綠假單胞菌除一小部分外,對頭孢哌酮耐藥。

2.對于象綠膿桿菌等所致的嚴重的危及生命的感染,應當與氨基甙類抗菌素聯合用藥。

3.能透過血腦屏障,不論腦膜有無炎癥,腦脊液中均能達到抑制大多數陰性細菌的有效抑菌濃度。

4.半衰期6~8小時。

5.與含鈣劑或含鈣產品合并用藥有可能導致致死性結局的不良事件。不能加入哈特曼氏以及林格氏等含有鈣的溶液中使用。

6.應用本品期間飲酒或接受含酒精藥物者可出現雙硫侖樣反應。治療期間及停藥后一周內應避免飲酒,也應避免口服或靜脈輸入含乙醇的藥物。

7.靜滴:每日一次,一日用量不超過4g。

8.腦膜炎:嬰兒及兒童細菌性腦膜炎,開始治療劑量100mg/kg(不超過4克),每日一次,一旦確認了致病菌及藥敏試驗結果,則可酌情減量。

9.滴注時間至少要30分鐘以上。

【頭孢他啶】

1.對假單胞菌的作用超過其它β-內酰胺類和氨基糖苷類抗生素。

2.與氨基糖苷類抗生素聯合應用時對部分銅綠假單胞菌和大腸桿菌發生協同作用,大多呈累加作用。

3.難以通過正常的血腦屏障,當腦膜受損或發炎時,可透過受損腦膜進入腦脊液中。

4.含碳酸鈉,藥品溶解時會釋放二氧化碳。

5.應用本品期間飲酒或接受含酒精藥物者可出現雙硫侖樣反應。頭孢他啶治療期間及停藥后一周內應避免飲酒、口服或靜脈輸入含乙醇的藥物。

6.靜滴:一日2~3次,每日用量不超過6g。

【頭孢哌酮】

1.對革蘭陽性菌的作用較弱,對銅綠假單胞菌的作用與哌拉西林相仿。

2.分布廣泛,在所有體液及組織中均能達到治療濃度。其中尤以膽汁和尿中濃度較高。膽汁與血清中藥物濃度之比為8~12:1。

3.頭孢哌酮對血腦屏障的滲透性較差,腦膜無炎癥病人的腦脊液中不能測到藥物,化膿性腦膜炎病人靜注2g后的腦脊液濃度為0.95~7.2μg/mL,為血藥濃度的1~4%。

4.頭孢哌酮含四氮唑硫甲基側鏈,若長時間、大劑量用藥時應適當加服維生素K、維生素B等,以預防凝血功能障礙。

5.應用頭孢哌酮期間飲酒或接受含酒精藥物者可出現雙硫侖樣反應。病人在用藥期間以及停藥后3天之內避免飲酒。

6.頭孢哌酮:每日2~4次,每日總量不超過12g。

7.頭孢哌酮/舒巴坦:為頭孢哌酮與舒巴坦1:1或2:1的復方制劑。嚴重感染:每日2次,每次4g。舒巴坦用量每日不超過4g。新生兒舒巴坦每日不超過80mg/kg。

第四代頭孢菌素

【頭孢吡肟】

1.對大多數革蘭陽性菌和革蘭陰性菌,包括多數耐氨基糖苷類或第三代頭孢菌素菌株均有效。

2.因為頭孢吡肟是一革蘭陽性和革蘭陰性菌的廣譜殺菌劑,故在藥敏試驗結果揭曉前可開始頭孢吡肟單藥治療。

3.厭氧菌中的類桿菌(包括產黑色素類桿菌和其他經口感染的類桿菌)、產氣莢膜梭狀菌、梭狀菌、動彎桿菌屬菌、消化鏈球菌和丙酸桿菌對頭孢吡肟敏感,但脆弱類桿菌和艱難梭菌對頭孢吡肟耐藥。

4.對疑有厭氧菌混合感染時,建議合用其他抗厭氧菌藥物,如甲硝唑進行初始治療。

5.可通過炎性血腦屏障。

6.禁用于對L-精氨酸過敏反應的病人。

7.可用2月齡以上兒童上述敏感細菌引起的中至重度感染。

8.輸液濃度不應超過每毫升40毫克,滴注時間約30分鐘。

9.對于嚴重感染并危及生命時,可以每8小時2克靜脈滴注;用于中性粒細胞減少伴發熱的經驗治療,每次2克,每8小時一次靜脈滴注。

頭霉素類

【頭孢美唑】

1.頭孢美唑是一種半合成的頭霉素衍生物,抗菌性能與第二代頭孢菌素相近。

2.頭霉素和其它頭孢菌素的差別在于β-內酰胺環的第7位置上存在甲基,這使得頭霉素能夠抵抗革蘭陽性菌和革蘭陰性菌β-內酰胺酶的滅活,并能夠殺滅對頭孢菌素產生耐藥性的菌株。

3.對類桿菌,消化球菌及消化鏈球菌等厭氧菌也顯示卓越抗菌作用。

4.不易透過正常人的腦膜,但在腦膜發炎時,能增加對腦膜的透入量,并達有效抑菌濃度。

5.頭孢美唑可影響酒精代謝,使血中乙醛濃度上升,顯示雙硫醒樣反應。使用頭孢美唑的病人用藥期間和用藥后1周內避免飲酒,以免發生雙硫侖反應。

6.遇光會逐漸變色,故啟封后應注意保存。

7.重癥,成人可用到每日4g,兒童可用到每日150mg/kg。

8.幼年大鼠皮下給藥實驗,有睪丸萎縮、抑制精子形成作用的報告。

【頭孢米諾】

1.頭孢米諾為頭霉素衍生物,由半合成法制取,其作用性質與第三代頭孢菌素相近。

2.分布廣泛,以膽汁、腹水、子宮內膜中濃度較高,痰中濃度較低。

3.事前應做皮膚試敏反應為宜。

4..頭孢米諾可影響酒精代謝,使血中乙醛濃度上升,顯示雙硫侖樣反應。頭孢米諾用藥期間和用藥后1周內應避免飲酒。

5.靜注或靜脈滴注:成人每次1g,每日2次。兒童每次20mg/kg,每日3~4次。敗血癥時,成人1日可用到6g,分3~4次給予。

6.滴注時間為1~2小時。

作 者 / 張藥師       來 源 藥評中心

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<![CDATA[很多水果一放冰箱就壞,正確存放等于省錢!]]> 2019-06-28 10:37:13.0 冰箱冷藏室的溫度大約是 4℃,對大多數水果都有很好的保鮮效果,但它也不是萬能的。


可以這么說——


買完水果就放冰箱,跟生病了只知道「多喝熱水」一樣不負責。


冰箱可不是保險箱,類型不同、成熟度不同的水果,一定要分清楚了、好好呵護。




這些水果,不能太早進冰箱


圖片來源:123rf.com.cn 正版圖片庫


常見的水果中,例如香蕉、菠蘿、芒果、木瓜、牛油果、百香果等就不太喜歡待在冰箱。


就好比南方姑娘受不了北方的干燥,北方妹子也不適應南方的潮濕。


水果也一樣,產地的環境氣候,決定了適合它的保存條件。


一般熱帶水果都對低溫很敏感、比較嬌氣。如果塞進冰箱就容易「公主病」,也不能正常成熟了,還容易皮膚……啊不,表皮變褐、長出麻點點、內部軟爛。


要記住,她們最好要放在避光、陰涼的地方,比如太陽曬不到的墻根底下。等慢慢成熟之后……


再統統吃掉!


特別是像牛油果這種不算便宜的水果,一旦在她綠色沒成熟時放了冰箱,就等于是扼住了命運的咽喉,給生命按了停止鍵。


再要拿出來放回到室溫補救,已經來不及了,口感會變差,還會更容易變質。


萬一實在來不及吃掉,熱帶水果也可以放在冰箱稍微續續命,雖然會凍傷,但總比高溫腐爛了好。



這些水果,成熟了才能進冰箱


圖片來源:123rf.com.cn 正版圖片庫


常見的水果中,例如蘋果、梨、桃子等成熟了才可以放冰箱。


這類水果屬于溫帶水果,可以放在冰箱中保存,請注意這里指的是「已經成熟」的哦。


要是本來就沒熟,放進冰箱只會更加不能熟了,那要猴年馬月才能吃到嘴里啊……根本就是浪費冰箱空間、浪費電。


冷藏水果,有幾個小技巧:


  • 可以在塑料袋上扎幾個洞,或是敞開一個小口,保證一定的透氣性。

  • 嫌麻煩的話,也可以先把水果裝在牛皮紙袋里,再丟進冰箱。

  • 最好遠離冰箱后壁,因為后壁比其它位置的溫度更低、容易結冰。


乙烯,是一些水果天然自帶的催熟劑。


如果想讓水果趕緊變熟,如獼猴桃、火龍果等頑固分子,可以利用這個技巧——找個塑料袋把獼猴桃們和成熟的香蕉、蘋果這些乙烯大戶裝在一起,扎緊口子。



這些水果,買回來就得進冰箱


圖片來源:123rf.com.cn 正版圖片庫


常見的水果中,例如草莓、桑葚、荔枝、葡萄、山竹等如果不想立馬吃掉,那就盡早放冰箱。


一般這些美麗的果果,在賣場和我們初次相遇時,就已經比較成熟了。如果不能馬上把它們放進肚子里,就要馬上塞進冰箱。


如果想讓水果熟得慢一點,最簡單的方法,跟前一條反著來。把它們放在溫度較低、空氣流通的室內,還要遠離香蕉、蘋果等乙烯大戶。


如果真的堆了好多水果消滅不完,眼瞅著就要爛掉了,怎么辦?三套方案:


1. 不怕麻煩型方案


洗干凈,切小塊,冷凍起來。凍香蕉、凍藍莓、凍荔枝都是口感一級棒。和酸奶一起凍,就變成了貨真價實、營養完勝「XX 大板」的水果酸奶棒!


2. 豪華進階型方案


把水果用到各種料理中,什么香蕉馬芬、蘋果甜餅……想想都直流口水吧。


3. 簡單粗暴型方案


當然是分享給身邊的朋友啦,怎么可以自己一個人獨(長)享(胖)呢?


本文經由中國農業大學營養與食品安全碩士阮光鋒審核


責編:Bruce

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<![CDATA[請假兩周的同事,很可能去割痔瘡了 | 親歷者說]]> 2019-06-28 10:36:27.0 親歷者說 Vol.2

本期親歷者:痔瘡患者


如果你的同事請了兩周病假。


并且他回來后,你發現他坐下時,左肩比右肩高出了不少。


那很有可能是因為——他剛做了痔瘡手術回來。他坐板凳,得撅起一瓣屁股,側坐著。


哪怕想端坐,菊花也不答應。


圖片來源:123rf.com.cn 正版圖庫 (經處理)


坊間流傳著「十人九痔」「十孕九痔」「十男九痔」等說法。


由于不良的生活習慣,如久坐久站、上廁所玩手機等,越多的年輕人「英年早痔」。


一位男生高中的時候,便痔瘡出血嚴重,得在內褲里頭墊衛生紙。每次課間,他都要去廁所換一張新的衛生紙。


痔瘡一旦患上,無法自愈。


病情較輕的人,及時就醫可以保守治療,但對于病情較重的人,只能選擇手術。然而痔瘡作為「難言之隱」,讓生活中很多人「談痔色變」,把小痔拖成大痔。


今天,我們找到幾位痔瘡手術的親歷者聊了聊:得痔瘡、做痔瘡手術是怎樣的體驗?



心存僥幸,小痔變大痔

——23 歲割痔瘡的小港 痔齡 6 年



圖片來源:123rf.com.cn 正版圖庫 


小港從小有一個習慣,喜歡蹲著。


高中住校之后,廁所的隔間成了她唯一的私人空間,蹲坑是難得的獨處時間,她曾經對朋友說過「我每次得蹲半個小時」。學習時,也常常會筆耕不輟、久坐不怠。


但「她那時候還太年輕,不知道所有命運贈送的禮物,早已在暗中標好了價格。」


終于在小港迎來錄取通知書時,也迎來人生中第一次落紅。


那時年輕氣盛的她不以為然,面對出血,不管不顧地按下沖水鍵。


可惜的是,落紅沒有「化作春泥更護花」,反而越發地洶涌。


有一次小港蹲著吃東西,突然感覺地上有點濕滑,站起身來發現——地上鞋上有幾滴殷紅的血漬。


她嚇了一跳,這血不是月經,而是從菊花流出來的。


但年輕的身體有恃無恐,寧可流血也不掉淚。大學里小港依舊肆意放飛,菊部的小痔也逐漸成為大痔。


到了大三,小港的痔瘡開始頻繁「脫垂」,平時走著走著痔核可能就掉了出來,需要她用手才能塞得回去。


上廁所時,小港下蹲的過程中,屁股還沒碰到馬桶圈,一股血就先噴射出來了。「噗」的一聲,鮮血染紅了馬桶,甚至還有掛壁。


想想紅酒的「掛杯」

圖片來源:123rf.com.cn 正版圖庫 


盡管出血量驚人,但出于對手術的恐懼,小港屢次拒絕了醫生的手術建議,而是選擇自行用藥。她幾乎用遍了市面上所有能買到的藥。


如此生活又三年,直到準備生娃。


去年備孕時,小港再次來到醫院,醫生告訴她,懷孕期間痔瘡有可能會變得更加嚴重,小港咬咬牙,決定還是做了吧。于是,這顆陪伴了她高中、大學到結婚的痔瘡,迎來了離開小港的一天。


小港手術的主刀,是一名有 20 多年經驗的肛腸科主任醫師。手術那天,他面對小港的痔核,忍不住感嘆一句:「你是我見過的年輕女孩里最嚴重的了。」


別人的手術都是十來分鐘就做完,然后自個走回病房。而小港在手術臺上足足呆了 50 多分鐘,出來的時候連褲子都忘了提,光著屁股就出來。她實在走不動,最后靠家人用病床推回去。



「痔瘡比生孩子痛苦多了」

——35 歲割痔瘡的美芽 痔齡 15 年



圖片來源:123rf.com.cn 正版圖庫 


在懷孕的時候,美芽就感受到,娃在長,痔瘡也在長。但也沒管。


美芽生孩子的過程不順利,順轉剖,吃了不少苦。好不容易卸了貨,她準備好好坐月子休息休息,結果痔瘡卻發作了。


脫垂的痔瘡腫大到不能塞回去,讓美芽痛不欲生:


「比生孩子痛苦多了。宮縮時的痛至少是一陣一陣的。而痔瘡的痛是持續不斷的。痛到整夜睡不到、痛到哭、痛到想死。


我們家住在 9 樓,我當時真的想跳下去。甚至在窗邊想:這里跳下去會不會死,會不會只是殘了。最后看了看躺在一旁的孩子,心里不舍,才退了回去。」


美芽這種劇烈的疼痛,極有可能是痔瘡的急性發作。


第二天美芽就趕緊去了醫院,因為當時剛生完孩子,還在喂母乳,許多醫院都不敢收治。


輾轉了幾家醫院,最后一家醫院的醫生問她:「真的受不了了嗎?」


美芽掉著眼淚說:「真的受不了,我要做手術。」于是那個醫生同意了為她做手術。


*編者注:坐月子期間是可以做痔瘡手術的。



手術之后的第一夜

——還是美芽


圖片來源:123rf.com.cn 正版圖庫 


痔瘡手術是個「小手術」,大部分人局麻下躺個十幾分鐘就做完了,手術過程還能跟醫生們聊聊天,聽他們講段子。


然而所有術前術中的嬉皮笑臉,都會在麻藥退去時變作面目猙獰。


手術之后的第一夜,大部分親歷者都沒能睡個好覺。


直腸的神經末梢比較多、比較敏感,手術傷口會讓很多人會痛到睡不著。「實在是很累的時候就睡著了,睡著之后又會被痛醒。」如此循環。


小便也是常見的考驗,平常 30 秒就能完成的事,在手術后,許多人可能需要二三十分鐘才能完成。因為一使勁,就痛。


甚至花了二三十分鐘,也只能擠出幾滴尿,而膀胱里的尿意還依舊如潮水般澎湃。一個男生告訴我,過了那一晚,才知道「人的膀胱原來可以那么能憋。」


美芽甚至痛到痙攣。當晚深夜,她突然全身抽搐、掙扎,緊接著就是四肢僵硬,只剩嘴巴能發聲,但慌張之下只能不斷地呼救和哭喊。在病房陪護的老公嚇得手足無措,跟著她一起哭。她老公甚至以為,她的命就要因為一顆痔瘡而交待了。


幸好醫生及時趕了過來,按摩、用藥......醫生花了將近一個小時,才緩解了她的痙攣。


但當我讓美芽把術前和術后的痛苦做比較時,美芽毫不猶豫地說「肯定是術前」。


「可能疼痛的程度是差不多的,但是手術前的痛苦是讓人絕望的那種,看不到頭的。手術后的疼痛,你會知道自己是在向健康恢復的,讓人有希望的。」



「手術之后大便就像拉玻璃碴」

——40 歲割痔瘡的彩虹 痔齡 18 年


圖片來源:123rf.com.cn 正版圖庫 


每天早上,彩虹對面的房間都會傳來此起彼伏的慘叫聲。


那里是肛腸外科的換藥房,對于里頭的患者,每天早上的排便和換藥,都讓他們對日出充滿恐懼。


一般來說,痔瘡手術后的第二或第三天,患者們都會重新認識「排便」。手術的傷口就是一邊在愈合,一邊被污染。每次的排便都可能是在撕扯傷口。


彩虹選擇的是傳統手術方式,術后疼痛比較明顯。


「就是你有便意的時候,你就知道痛苦的開始了,心情就像上刑場一樣的。你會覺得,像玻璃碴子從你的肛門里出來一樣,你稍微使一點點的勁,就會鉆心的那種痛,痛到你受不了。」


排便時,彩虹常常會痛到掐自己,但虎口都被掐到發紅,也依舊沒能轉移肛門傳來痛感。


而且排便的疼痛不像換藥,換藥的痛是一瞬間的,而排便的疼痛會持續好一陣子。


但比起排便和換藥,傳統手術恢復過程中,更可怕的是傷口長肉芽。傷口的肉芽就堪比田里的雜草,會影響傷口的愈合。


彩虹很遺憾地遇上了肉芽。沒有一點點防備,也沒有一絲顧慮,肉芽就這樣出現。


那天換藥時,醫生發現了肉芽,輕描淡寫地讓助手拿工具。他拿來的是——剪刀。治療肉芽的方法,也和除草一樣粗暴——剪掉。


「剪的時候,我在默默地念著,一共剪了七下。


我當時腦海里面就有一個畫面,就像我去菜市場里買肉,然后師傅拿著非常鋒利的刀在片肉,不是剁,而是一下一下地輕輕地把它劃過來,我就在那數著。


我想:天哪,我肯定滿屁股都是血了。確實是這樣子的。」


整個過程,沒有打麻藥。


于是當剪完肉芽后的第十天,醫生再次發現肉芽的時候,彩虹腿軟了。當時隔壁位的一個女性正在剪,她又痛又害怕,抓緊醫生的手。這一次,醫生給彩虹剪了五下。


但手術的痛苦是值得的,手術過去兩年,彩虹的作息、飲食、排便等等各方面都規律、健康了起來,甚至皮膚因為作息規律也變得好起來。


并且不是所有手術的恢復期都會像彩虹那般痛苦。



科普時間



如果你有痔瘡的癥狀:

便血、痔核脫出、肛門不適等

請及時到正規醫院就診


痔瘡情況

治療原則

沒有癥狀

平時注意,不用治療

癥狀不嚴重

找醫生

建議保守治療

出血嚴重

找醫生

建議手術治療

脫垂嚴重

保守治療無效果


而現在的手術,主要分為兩類:外剝內扎手術(傳統手術)和痔上粘膜環切術。


痔上粘膜環切術比起傳統手術:出血較少、疼痛較輕、恢復較快、復發率也較低,唯一的缺點是貴。



如果你沒有痔瘡

請謹記


不要久站久坐

不要蹲坑太久

多吃果蔬預防便秘

保持菊部衛生


不要心存僥幸

也不要用「忙」來做借口

我找到的所有人手術之后

都能在「忙」和「健康」之間

找到平衡點


老驥伏櫪,志在千里

老是久坐,痔來找你



本文經由 河北醫科大學醫學史講師

肛腸外科主治醫師 孫軼飛 審核


—  參考文獻  —


[1] 《外科學》第 9 版 人民衛生出版社


文章中人物均為化名

策劃:Jame

責編:叔貴、羅布君

封面圖來源:123rf.com.cn 正版圖片庫


— 親歷者說 —


「親歷者說」是丁香醫生的全新欄目

今天的文章是「親歷者說」的第二期

之后我們將會在每周四中午固定更新


下周的話題是:「植發手術」


我們正在尋找愿意愿意分享自己經歷的讀者

如果你做過植發手術

或別的手術經歷(狐臭、整形、正頜手術等)

歡迎點擊文章底部「閱讀原文」填寫你的信息


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<![CDATA[「色香味俱全」的減重手術:要減重更要美]]> 2019-06-28 08:48:00.0 隨著人民生活水平的提高,我國肥胖人群數量激增,2018 年我國肥胖人口已經超越美國,成為「肥胖」超級大國。肥胖本身除了帶來的形體不便之外,更多的是其相關并發疾病嚴重的影響了生活質量,甚至導致心腦血管疾病、腫瘤等疾病的發生率大幅提高,影響了肥胖患者的壽命。

近二十年來,隨著國家的飛速發展,國民素質也得以大幅提高,肥胖帶來問題的憂患意識已經受到廣泛重視,減少食物攝入、增加運動、針灸治療、口服抑制吸收的藥物、吸脂等方式方法成為減重的不同手段。基于此大環境,代謝減重手術近 10 多年也逐漸走入人們的視野,它是以減少胃腸道容積和吸收面積為基礎的一種新型技術和理念。經過近年大量的臨床實踐,代謝減重手術已經成為治療特定人群有效、安全、持久的減重方法。全球由于肥胖和相關并發癥接受不同類型的代謝減重手術每年達 60 萬人次,我國代謝減重手術開展雖相對稍晚,但由于肥胖人口偏多,代謝手術數量逐年遞增,目前接受手術治療人群每年超過 10000 例。

2014 年和 2019 年中國醫師協會外科分會肥胖和糖尿病外科醫師委員會,分別發布了中國肥胖和糖尿病患者代謝減重手術治療的臨床指南,對適合手術治療的肥胖及糖尿病、代謝綜合征的患者做了明確的規定。其中標準包括:年齡(16-65 歲)、BMI 值 ≥ 27.5 kg/m2(亞洲標準與歐美標準不同),其中 BMI 值 ≥ 32 kg/m2則可積極建議患者采用手術治療。

在北京醫院減重代謝團隊于2019年6月25日舉行新聞發布會上,北京醫院減重代謝團隊聯合整形外科團隊的骨干醫師:普通外科醫生宋京海、整形外科醫生趙紅藝以及兩位減重代謝術后恢復患者共同就北京醫院減重代謝團隊成功案例及經驗進行了分享。

據悉,北京醫院自 2011 年開展各類代謝減重手術,針對肥胖人群先后開展了可調節胃綁帶術,腹腔鏡下袖狀胃切除手術,腹腔鏡下胃旁路手術,手術后減重降糖效果可圈可點。該醫院在北京市率先開展了此類手術,隨著減重數量的增加,技術不斷成熟的條件下,相關團隊發現隨著患者術后體型變瘦,皮下腹壁及內臟脂肪減少,部分快速減重后的皮膚松弛現象逐漸出現,部分形體變瘦后帶來新的煩惱。

因此北京醫院減重代謝團隊秉承「減重只是開始,變美才是目的」的醫療理念,針對減重手術體重下降后的全身和局部結構改變,通過與整形外科合作進行干預及治療,打造減重手術患者中、長期的形體和身心共同健康是我們服務的追求與方向。

北京醫院減重代謝團隊聯合整形外科團隊,指導肥胖減重患者在不同時間、不同階段重塑「美麗人身」,為肥胖患者的治療采取個體化中遠期量體裁醫。從手術選擇、術后指導、術后皮膚型體的統籌規劃,制定一系列個性化減重方案,最大限度滿足肥胖減重患者需求,實現「先變瘦,再變美」的終極目標。

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<![CDATA[微視頻 | 謝謝你們,讓愛回“家”!]]> 2019-06-27 18:53:41.0 · {url}https://mp.weixin.qq.com/s/NhiJwgw9PU8pdxbGOIywew{/url}                

· {logo} 江北人民醫院.jpg{/logo}          

· {info}對于醫護人員來說,春節只是千千萬萬個工作日中普通的一天;但也是最不普通的一天,因為他們的堅守換來了千家萬戶的幸福和安寧。{/info}            


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<![CDATA[在長興這家單位工作,幸福的方式有 N 種!]]> 2019-06-27 18:44:51.0 · {url}https://mp.weixin.qq.com/s/uu_-KPmW8dKwXICuTir8Cg{/url}           

· {logo} 醫澤長興.jpg{/logo}       

· {info} 在5.20的特殊日子里,打破常規曬出醫院職工的幸福,傳遞了醫院的核心價值觀更彰顯了出醫院的人文關懷。微信被醫療屆大號轉發,留言之中引來同行歆羨。{/info}       


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<![CDATA[慈母心]]> 2019-06-27 18:24:31.0 · {url}https://mp.weixin.qq.com/s/xVvOOPrkG9AjoZo4VnUaog {/url}        

· {logo}運城市中心醫院.jpg {/logo}         

· {info}該作品聚集當下熱點話題,二胎開放的大環境下,我國生育率并未如官方預料的有所回升,中國2018年仍有4500萬不孕不育癥患者。本片圍繞這樣的一個群體展開記錄,展現一段真實的醫患關系的羈絆。 {/info}           


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<![CDATA[【用藥問答】硝普鈉最常見的不良反應是?]]> 2019-06-27 16:45:33.0 【今日問答】

硝普鈉最常見的不良反應是?

A. 低血壓

B. 高鉀血癥

C. 硫氰酸鹽中毒

D. 室性心率失常

E. 血管神經性水腫

解析:靜脈滴注時可出現惡心、嘔吐、精神不安、肌肉痙攣、頭痛、皮疹、出汗、發熱等。大劑量或連續使用,可引起血漿氰化物或硫氰化物濃度升高而中毒,可導致甲狀腺功能減退。低血壓是靜脈輸注最常見的副作用。(A 對)在大劑量或連續使用(特別是肝、腎功能損害患者)時,可引起硫氰酸鹽中毒。(C 錯)高鉀血癥和血管神經性水腫常見于 ACEI 類藥物的不良反應。(B、E 錯)硝普鈉對于心率無明顯影響。(D 錯)

>> 上期問答:普萘洛爾與硝酸酯類合用治療心絞痛的協同作用是?

【延伸問題】

硝酸甘油和硝普鈉雖然都通過擴血管而起作用,二者的擴血管作用有什么區別?

參考答案:硝普鈉屬于硝基血管擴張藥物,所含「亞硝基」在血管平滑肌內代謝產生一氧化氮(NO),直接松弛小動脈和小靜脈的平滑肌。此藥對動靜脈的擴張強度是均衡的,擴張毛細血管減少回心血量,從而減少心臟的前后負荷。

硝酸甘油屬于硝酸酯類藥物,主要擴張靜脈系統,使回心血量減少,減輕心臟前負荷,對周圍阻力血管和冠脈具有輕度擴張作用,降低心臟后負荷。二者降低心臟前負荷的作用相當,降低后負荷的作用硝普鈉約是硝酸甘油的三倍。由此便產生了二者用于急性心衰時的用藥差異:

硝酸甘油或其它硝酸酯類藥物,可在不減少每搏輸出量和不增加心肌耗氧量的前提下,減輕肺淤血,因此特別適用于急性冠脈綜合征伴有心衰的患者。而由于硝普鈉則更適用于嚴重心衰、原有后負荷增加以及伴肺淤血或肺水腫的患者。

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【用藥問答】欄目由簡答改為單選,答案當天公布。

延伸問題答案查看方法:收藏此文章,第二個工作日 16:30 可在「我的」-「我的消息」中查看更新并接收到相關內容推薦。 

每天參與回答「延伸問題」的用戶可獲得 1 個丁當獎勵;被選為「最佳評論」的用戶可獲得用藥助手專業版 1 個月的獎勵,獲獎用戶將在次日更新時公布。   

最佳評論要求:答案正確、精煉,表述通順,無復制粘貼痕跡。

注:后臺可見被誤判為敏感詞匯的回答,無需反復提交。  

上期最佳評論:周霞瑾

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<![CDATA[喚醒非公醫療,體系化打造醫療品牌]]> 2019-06-27 16:04:26.0 中國非公醫療機構協會醫院管理分會的常務副會長兼秘書長丁劍受邀以頒獎嘉賓的身份出席了這一行業盛會,并接受了丁香園的專訪,暢談了「非公醫療機構發展及品牌打造」這一話題。

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<![CDATA[1 歲患兒誤服縫紉機潤滑油,如何處理?]]> 2019-06-27 15:55:27.0 患兒,女,1 歲,主因「誤服縫紉機潤滑油 3 小時」入院。

病例分享

患兒于入院前 3 小時不慎誤服縫紉機潤滑油,具體誤服量不詳,當即被家屬發現后予以自來水催吐,催吐過程中有嗆咳,隨后患兒出現陣發性咳嗽,無呼吸困難,無發熱,就診當地醫院,并拍胸片示:支氣管肺炎,遂來我院就診,門診以「吸入性肺炎」收入院。

個人史:足月順產,生后無窒息,既往身體健康,無傳染病接觸史;

體格檢查:T:37.1℃,R:37 次/min,P:126 次/min,Bp:85/75 mmHg,W:9.2 kg,神清,精神反應可,呼吸平穩,無喘息,面色紅潤,唇周無發紺,咽部充血,雙肺呼吸音粗,可聞及痰鳴音,心音有力,律齊,腹軟,未觸及明顯包塊,神經系統未見異常。

輔助檢查:

血常規:WBC:19.2x10^9/L,N:89%,L:15%,Hb:102 g/L,PLT:357,ck、ckmb 及大生化未見異常。

肺 CT:雙肺彌漫性對稱分布小結節狀及片狀密度增高影。

1.png
治療前治療后(3 個月)復查

治療經過:患兒于入院當天出現高熱,體溫最高可達 39.4℃,并給予頭孢吡肟抗感染對癥治療 4d,入院后積極行支氣管鏡灌洗,患兒仍出現反復高熱,肺部感染加重,改用頭孢曲松鈉繼續抗感染治療,患兒體溫控制欠佳,并給予甲強龍 2 mg/kg/d 治療。患兒住院 15d,病情好轉出院,出院 10 天后再次進行支氣管鏡灌洗治療,病程約 3 個月復查肺 CT 基本正常。

1. 類脂性化合物對肺部的直接作用是什么?

(1)在嘔吐、催吐、洗胃過程中會導致肺部吸入,類脂性化合物作用于氣管,導致氣管上皮及纖毛受損,脫落壞死,氣管、支氣管充血水腫并發細菌感染;

(2)類脂性化合物侵入細胞,作用于 I 型肺泡上皮細胞,導致肺泡塌陷;

(3)作用于 II 型肺泡上皮細胞,導致肺泡表面活性物質減少,進一步加重肺泡塌陷。

(4)由于全身炎癥反應,毛細血管通透性增高,多核白細胞趨化、游離,同時會釋放白三烯、前列腺素、血小板活化因子等細胞因子使肺泡損害加重。

2. 類脂性化合物吸入,它的特異性治療手段是什么?

(1)由于類脂性化合物的疏水性及比重輕于水的物理特性,支氣管肺泡灌洗惠使類脂性物質下沉而使病灶擴散,對該病越早進行支氣管灌洗治療越好;

(2)操作時首先探查胸片或肺部 CT 提示的健側,再從下到上灌洗提示有大片陰影的肺段,然后到患側支氣管、再到氣管,這樣可以避免病灶的擴散;

(3)可依據電子支氣管鏡下情況決定是否需要再次肺泡灌洗治療。

3. 外源性脂類性肺炎的分類

2.png

4. 治療

脂類性肺炎目前尚無完善的診療指南,治療主要有以下幾個方面

(1)一般治療:包括氧療、花壇、解除氣道痙攣、合并 ARDS 時使用呼吸機輔助通氣,合并臟器功能不全使,加強臟器功能支持治療;

(2)激素的應用:糖皮質激素被認為是有效的治療方法,糖皮質激素可達到保持細胞微粒體膜的穩定性、減輕炎性反應、減輕組織水腫、穩定肺泡表面活性物質的目的,但激素應用的劑量及療程尚無定論;

(3)抗菌治療:合并細菌感染時,應早期完善病原學檢查,選擇敏感抗生素;

(4)支氣管鏡肺泡灌洗:支氣管肺泡灌洗治療國內外文獻均有報道,可有效七年給出積存在肺泡內的脂類治療,減輕對局部的炎性反應刺激,同時被證實是安全有效的,越早進行治療,效果越好。

參考文獻:

[1]Yampara Guarachi G I,Barbosa M V, Santos F A, et al. Lipoid pneu-monia in a gas station attendant[J] . Case Rep Pulmonol,2014,2014:358761

[2] 涂容芳,張秀峰,何振華. 汽油吸入致外源性類脂性肺炎 1 例報告并文獻復習 [J],臨床肺科雜志,2015,20(3):471-474

[3] 汪錚,陳孝謙,張春美,等. 支氣管肺泡灌洗聯合糖皮質激素治療柴油吸入致外源性類脂性肺炎 1 例 [J]. 臨床肺科雜志,2013,18( 10) : 1932 - 1933.

[4] Hadda V, and Khilnani GC. 2010. Lipoid pneumonia: an overview. Expert Rev. Respir. Med. 4(6):799–807.

[5] Borrie J, and Gwynne JF. 1973. Paraf?noma of lung: lipoid pneumonia. Report of two cases. Thorax 28(2):214–221.

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<![CDATA[在醫療行業搞宣傳的人真的太太太太太好認了!]]> 2019-06-27 15:54:27.0

6 月 21 日— 22 日,醫院匯在四川省醫學科學院·四川省人民醫院舉辦了第五期品牌 E 學院。

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<![CDATA[你想過能在 1000 W 粉絲的公眾號上免費做醫院宣傳嗎?]]> 2019-06-27 15:32:04.0 醫院里有新生命降臨的啼哭,也有初為人父母的歡笑,有大病初愈如獲新生的吶喊,也有噩耗突降不知所措的茫然。我們想讓生命的故事能被記錄,所以聯合了丁香醫生面向全國醫院征集和生命有關的故事。

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<![CDATA[第三屆長三角肝病高峰論壇在義烏成功舉辦]]> 2019-06-27 15:28:17.0 2019 年 6 月 22-23 日,第三屆長三角肝病高峰論壇暨肝臟腫瘤多學科診治學術研討會在義烏三鼎開元酒店成功舉辦。本次會議由中國醫藥衛生文化協會、上海市感染性疾病臨床質量控制中心、上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院肝臟腫瘤多學科聯合診治中心主辦,上海市醫師協會感染病分會和上海交通大學醫學院危重癥病毒性肝炎臨床診治中心協辦、上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院感染與肝病專科醫聯體承辦。中華醫學會感染病分會副主任委員謝青擔任本次大會主席。

會議議題涉及了終末期及危重癥肝病細菌感染的熱點和難點、病毒性肝炎診治的熱點和難點、非病毒性肝炎的診治及肝腫瘤的診治等多方面內容。來自上海、江蘇、浙江、臺灣、香港的幾十位專家分享了國內外的最新研究進展。我院陳亞崗教授擔當大會主持,黃廣宇主任分享了干擾素在降低肝腫瘤發生率領域的最新研究。

本次會議背景

浙大四院感染科自去年 8 月份開展乙肝臨床治愈項目以來,取得了良好的臨床結果,總體治愈率高于全國平均水平,這一成就也引起了國內同行專家的注意,獲得了國內同行專家的認同、認可和鼓勵。乙肝臨床治愈的最終目的,是通過調節免疫,清除乙肝表面抗原,從而降低肝癌的發生率,改善乙肝患者群體的總體生存質量。為進一步支持我科開展此項工作,提升我科在本地區及全省、全國的影響力,特將本次高規格、具有全國影響力的學術會議安排在義烏舉辦。

目前我科已經參與了由上海交通大學附屬瑞金醫院牽頭的關于干擾素治療乙肝患者降低肝癌發生率的全國多中心的臨床研究。相信通過與國內單位,尤其是具有國際影響力的單位合作開展研究的方式,在提高科室科研水平,提升醫院總體影響力方面,將發揮重要的作用。


圖 1  大會主席謝青做大會發言


圖 2  陳亞崗教授主持大會


圖 3 黃廣宇主任做大會報告


圖 4  大會現場


圖 5  黃廣宇主任與謝青教授在大會現場合影


圖 6  浙大四院感染科團隊

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<![CDATA[克利夫蘭醫學中心首席市場執行官:世界頂級醫療中心品牌是如何煉成的?]]> 2019-06-27 15:00:53.0 近日,由丁香園主辦的「2019 中國醫院發展大會」在杭州國際博覽中心召開。本次大會以「支撐發展,引領未來」為主題,邀請眾多行業專家共同探討醫療人才與品牌等相關話題。會上,丁香園創始人兼董事長李天天與克利夫蘭醫學中心首席市場執行官 Paul Matsen 先生(以下稱 Paul)就醫院機構品牌管理、人才培養等問題展開討論。

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<![CDATA[浙江大學醫學院附屬第二醫院陳正英:醫院品牌建設的思考]]> 2019-06-27 14:55:37.0 2019 年 5 月 24 日,「2019 中國醫院發展大會」在杭州隆重召開。醫院的品牌在醫院運營管理中占據舉足輕重的地位,由于定位不同,公立醫院和民營醫院在品牌的建設上必然各異。那么不同于民營醫院,公立醫院應當如何定位和打造自己的品牌呢?浙江大學醫學院附屬第二醫院黨委書記陳正英先生做了《醫院品牌建設的思考》的主題演講。

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<![CDATA[新藥上市 | 丙肝消除迎來新機遇]]> 2019-06-27 13:59:08.0 引言

丙型病毒性肝炎是全球面臨的重大公共衛生挑戰。中國作為世界上感染丙肝人數最多的國家,約有 1000 萬患者(圖 1)。由于丙肝隱匿性高、漏診率高和慢性化率高等特點,我國丙肝防治的形勢十分嚴峻。世界衛生組織(WHO)于 2016 年提出 2030 年消除病毒性肝炎作為公共威脅的全球戰略目標,如何為「消除丙肝」加速,早日實現目標,是全社會共同關心的話題。

浙江省一直以來都是衛生強省,丙肝防控工作經驗豐富,丁香園特別邀請中國工程院院士、傳染病診治國家重點實驗室主任李蘭娟就丙肝防治相關話題與大家進行分享。

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圖 1  我國丙肝現狀及 WHO 2030 目標 [1,2]


丙肝現狀及治療的新趨勢

丙肝,是一種由丙型肝炎病毒(HCV)感染引起的病毒性肝炎,若沒有得到及時治療,有可能進展為肝硬化甚至是肝癌。中國丙型肝炎報告病例呈逐年上升趨勢:國家衛健委公布的數據顯示,最近 10 年我國丙型肝炎病毒感染報告病例數呈逐年上升趨勢,近 5 年來每年報告病例數約 20 萬(圖 2)。

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圖 2  我國每年丙肝報告病例數 [9]

李蘭娟院士指出,丙肝的傳播途徑與乙肝相同,主要為血液傳播、性傳播和母嬰傳播。丙肝如果發現不及時,可逐漸進展為肝纖維化、肝硬化甚至肝癌,因此丙肝需早診斷、早發現、早治療。現在丙肝檢測手段豐富,方便快捷,可及性高,建議有過暴露的人群進行丙肝檢測,及時明確病毒感染狀態,以便早期開展抗病毒治療,減少肝臟損傷,達到良好的預后。

在治療方面,近年來丙肝治療藥物不斷涌現,丙肝的治療已從過去的干擾素加利巴韋林發展到了目前的口服直接抗病毒藥物。口服直接抗病毒藥物經過快速發展,也從之前僅針對丙肝病毒一個或幾個基因型的藥物發展到了現在泛基因型治療藥物,這些成果使丙肝患者承擔更少的副作用,并跳過丙肝分型檢測過程。而近期在華獲批上市的泛基因型治療藥物格卡瑞韋哌侖他韋片(商品名:艾諾全?)更是將先前針對初治、無肝硬化患者的泛基因型 12 周的丙肝治療療程縮短到 8 周,這對丙肝患者來說是又一個不小的福音,對我們醫生來說也是得到了一種對抗丙肝病毒的「新型武器」。


關于格卡瑞韋哌侖他韋片
  

  • 8 周泛基因型療法,三大指南推薦

    格卡瑞韋哌侖他韋片于 2019 年 5 月 15 日獲得了中國國家藥品監督管理局(NMPA)批準,用于治療基因型 1~6 型慢性 HCV 感染的無肝硬化或代償期肝硬化成人患者。還適用于治療既往接受過含一種 NS5A 抑制劑或一種 NS3/4A 蛋白酶抑制劑(但不包括同時涉及兩者的方案)治療方案的 HCV 基因型 1 型患者。在此之前,格卡瑞韋/哌侖他韋方案已獲得了世界衛生組織 (WHO)、美國肝病研究學會 (AASLD) 及歐洲肝病學會(EASL)三大國際權威丙肝指南推薦 [3,4,5]

  • 病毒學應答率高,安全性良好

    格卡瑞韋哌侖他韋片服用簡單,且無需聯合利巴韋林,對于初治、無肝硬化的所有主要基因型(基因 1~6 型)丙肝患者,SVR12 率可達 99% 以上 [6]

    2018 年美國肝病研究學會年會有研究對 370 多例完成格卡瑞韋/哌侖他韋方案治療的慢性 HCV 基因型 1~6 型成年感染者進行為期三年的停藥后隨訪,中期分析結果顯示獲得持續病毒學應答 (SVR) 的患者在最后一次隨訪時仍保持著病毒學抑制狀態,長期療效達到 100%。研究同時發現在三年隨訪過程中,沒有患者出現肝臟相關的安全性問題,無患者出現肝功能 Child-Pugh 分級變化,格卡瑞韋/哌侖他韋方案表現出了非常好的安全性和耐受性 [7]

  • 適用于特定的難治人群

    如伴有重度慢性腎臟病(CKD)的丙肝患者。作為泛基因型丙肝治療方案,格卡瑞韋/哌侖他韋方案適用于任何程度的腎功能損害患者(包括進行透析的患者)且無需調整給藥劑量,SVR12 率近 100% 且安全性良好 [10]

格卡瑞韋/哌侖他韋方案自全球上市以來已成為最暢銷的丙肝藥物之一。據了解,在美國格卡瑞韋/哌侖他韋方案已經獲得超過 3/4 的人口覆蓋面,新處方份額約為 50%,成為全球專家和患者廣泛采用的治療手段 [8]


消除丙肝仍然面臨挑戰


李蘭娟院士表示,目前我國還存在著群眾對丙肝認識不足等問題,因此需加強科普宣傳工作,讓老百姓了解丙肝,畢竟只要早發現,早治療,是可以達到治愈的。另外,病毒性肝炎檢測應普及到健康體檢項目中,達到保護易感人群,及早發現感染者,及早予以抗病毒治療的目的,推動 2030 消除丙肝目標的實現。


醫保助力丙肝防治 期待更多新藥及時進入醫保

早在 10 余年前,習近平總書記在擔任浙江省委書記時就提出了衛生強省戰略,隨后浙江省制定并開展六大衛生工程,大大改善了提高衛生醫療水平,改善了群眾醫療環境。作為丙肝防治的全國創新示范點,浙江省一直以來也非常重視丙肝治療工作的,期待在醫保目錄動態更新的大背景下,浙江能在全國率先將新獲批的泛基因型藥物格卡瑞韋哌侖他韋片納入醫保,并能將其經驗推廣至全國,讓更多的丙肝患者獲益。

參考資料:

[1] 金仲夏, 王祎然. 中國衛生, 2018, 398(10):75-77.
[2] World Health Organization. Global hepatitis report,2017. http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/255016/1/9789241565455-eng.pdf?ua = 1 (2019 年 5 月訪問)
[3] WHO: https://www.who.int/hepatitis/publications/hepatitis-c-guidelines-2018/en/
[4] AASLD:https://www.aasld.org/sites/default/files/2019-06/PracticeGuidelines-HCV-November2018.pdf
[5] EASL: https://easl.eu/publication/easl-recommendations-treatment-of-hepatitis-c/
[6] Puoti M, et al. High SVR12 with 8-week and 12-week glecaprevir/pibrentasvir therapy: An integrated analysis of HCV genotype 1–6 patients without cirrhosis[J]. Journal of Hepatology, 2018, 69(2): 293-300.
[7] Felizarta F, et al. Durability of Sustained Virologic Response and Liver Safety in Patients Treated with Glecaprevir/Pibrentasvir: A Long-Term Follow up Study. AASLD2018; Poster presentation (602).
[8] 數據來自 IQIVA,https://mp.weixin.qq.com/s/eBuZjHUqchqjPfpMd80D6Q
[9] 數據來自國家衛健委官網 截至 2019 年 4 月 24 日
[10] Pol S, et al. J Hepatol 2017; 66:S738 (poster presentation SAT273)


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<![CDATA[醫工結合,為腫瘤診療帶來更多可能 第一屆智能腫瘤學天津論壇正式召開]]> 2019-06-27 13:55:34.0 為響應國家創新驅動發展戰略,落實《新一代人工智能發展規劃》、加快推進醫學與人工智能技術的深度融合,2019 年 6 月 23 日,由中國抗癌協會腫瘤人工智能專業委員會(籌)主辦、天津醫科大學腫瘤醫院承辦的第一屆智能腫瘤學天津論壇正式舉行,針對我國人工智能技術的發展戰略及其在腫瘤診療中的研究與應用進行深入探討

本屆會議不僅云集了來自全國各大腫瘤醫院的專家,更邀請了中國科學院自動化研究所、南開大學以及國家超級計算天津中心等高校和科研機構的知名學者來到大會作報告。報告內容涵蓋了人工智能技術的發展戰略、腫瘤診療過程中影像組學與病理組學的分析應用、大數據平臺建設、內外科應用實踐和放射治療應用等多個方面,為前來參會的觀眾奉獻了一場醫工結合的學術盛宴。

此外,天津市科技局副局長祖延輝在開幕式上致辭,濱海新區科技局副局長白玉、市科技局高新技術處副處長譚振東等也受邀出席了本次會議。如今人工智能技術在腫瘤臨床診治的各個層面都正在起步,作為醫學與工程學科交叉結合的代表,相關知識的普及、技術的應用、研究的推進、平臺的建設以及標準的制定仍需要來自各方的深入交流和密切合作。

大會現場照片

天津市科技局副局長祖延輝致辭

天津醫科大學黨委書記姚智致辭

大會名譽主席、天津醫科大學腫瘤醫院院長王平致辭

大會主席、天津醫科大學腫瘤醫院副院長徐波主持開幕式

大會匯聚 200 余名人工智能領域和腫瘤學領域專家學者,共同分享近年來人工智能在醫學領域的研究成果,對臨床焦點問題進行交流討論。

南開大學新一代人工智能發展戰略研究院劉剛分享《人工智能與高質量發展》專題報告

國家超級計算天津中心孟祥飛分享《天河超級計算機的發展及其在腫瘤學研究中的應用》專題報告

南開大學醫學院向榮分享《智能醫學本科專業人才培養的探索》專題報告

中國科學院自動化研究所田捷分享《基于分子影像的術中可視化導航和人工智能的療效量化評估及其臨床應用》專題報告

首都醫科大學宣武醫院支修益分享《人工智能與肺癌早診早治》專題報告

中國醫學科學院腫瘤醫院陳萬青分享《腫瘤流行病大數據及智能影像輔助診斷的應用》專題報告

美國德州大學休斯敦生物醫學信息學院徐華分享《臨床自然語言處理的發展》專題報告

華中科技大學同濟醫院附屬協和醫院葉哲偉分享《醫學混合現實技術》專題報告

中國醫學科學院腫瘤醫院惠周光分享《國家癌癥中心腫瘤大數據平臺的建設》專題報告

國家罕見病注冊系統執行總監弓孟春分享《醫學信息學發展與醫學人工智能》專題報告

上海市第十人民醫院許青分享《人工智能在腫瘤診療中的臨床實踐》專題報告

青島大學附屬醫院矯文捷分享《達芬奇機器人袖式肺葉切除術治療中央型肺癌》專題報告

上海市第十人民醫院尹路分享《外科醫生的雙腦時代》專題報告

中國醫學科學院腫瘤醫院戴建榮分享《放療人工智能勾畫系統的臨床應用》專題報告

武漢大學人民醫院付振明分享《人工智能與腫瘤放療》專題報告

中國人民解放軍總醫院徐壽平分享《腫瘤放射治療人工智能的探討》專題報告

天津醫科大學腫瘤醫院葉兆祥分享《非小細胞肺癌影像基因組學研究進展》專題報告

四川大學生物治療國家重點實驗室楊勝勇分享《人工智能在抗癌藥物研發中的應用》專題報告

專家郭棟梁分享《基于多維組學的臨床智能決策系統》專題報告

討論環節

本屆大會還特別設置了多場關于人工智能技術在腫瘤診療研究與應用的專題討論,涵蓋了內外科臨床實踐、放療應用和影像學與病理學分析應用等多個方向,不僅對當前人工智能技術在腫瘤診療中的應用現狀進行了探討,也為人工智能技術未來的發展和推廣提出了寶貴的意見,從而為醫生在臨床診治過程中提供更多可參照的技術信息,也為患者帶來更為豐富有效的臨床治療方案

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<![CDATA[侯曉彤教授:2018 年中國體外生命支持發展現狀]]> 2019-06-27 13:55:25.0 在第三屆中國醫師協會體外生命支持年會(CSECLS 2019)上,侯曉彤教授公布了 2018 年中國體外生命支持的發展現狀,體外膜氧合(ECMO)輔助例數及中心規模均較 2017 年迅猛增長,患者生存率與國際水平趨于一致。

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中國醫師協會體外生命支持專業委員會于 2019 年初委托我國 33 個省、直轄市、自治區、特別行政區(不包括臺灣地區)負責人對各省 2018 年 1 月 1 日至 2018 年 12 月 31 日的體外生命支持數據進行調查,包括各體外生命支持中心的 ECMO 開展例數、適應證(呼吸支持、循環支持與體外心肺復蘇(ECPR))以及不同適應證患者的生存率。共計 260 家醫院進行上報,2018 上報 ECMO 總例數為 3923 例,較 2017 年(2826 例)增加 38.8%。

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2018 年開展體外生命支持技術的中心總數較 2017 年(233 家)增加 11.6%,中心年開展 ECMO 的中位例數為 6(2,20),其中開展 5 例 ECMO 以下的中心 115 家(44.2%),5-9 例的中心 43 家(16.5%),10-19 例的中心 36 家(13.8%),20-29 例的中心 28 家(10.8%),30-49 例的中心 23 家(8.8%),50 例以上的中心 15 家(5.8%)。2018 年除 10-19 例的中心減少 1 家外,其余區間段的中心絕對數量均較 2017 年升高,開展 5 例以下和 10-19 例的中心比例較 2017 年下降,其余區間段的中心比例均有所上升。

醫院年 ECMO 例數排序

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兒科專科醫院年 ECMO 例數排序 

4.png

在患者人群與適應證方面,成人患者占絕大多數,兒童與新生兒患者 ECMO 開展的中心較少,輔助例數仍占比較低。兒科與新生兒患者仍是中國未來 ECMO 發展的重中之重。患者預后上,不同人群、適應證患者的住院生存率基本與 ELSO 注冊數據一致。值得注意的是,年 ECMO 例數大于 20 的中、大規模 ECMO 中心,其患者的生存率要高于小規模 ECMO 中心(49.1% vs. 44.0%, P = 0.005)。雖然開展 ECMO 的絕大多數中心為三級醫院,各中心均應各中心應完善 ECMO 治療規范、提高團隊質量、持續改進,這也是本次大會的主題。

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同時侯曉彤教授還就 ECMO 例數與各地區的人口經濟學狀況進行了匯報,經濟發達地區開展的 ECMO 輔助例數較多,我國也尚存在許多省市亟待發展。

每百萬人口 ECMO 例數

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侯曉彤教授在總結中指出,「2018 年中國 ECMO 發展有較大飛躍;兒科發展仍然欠缺;ECMO 發展地區差異大,經濟發達地區開展較多;把握 ECMO 指征、規范 ECMO 治療,提高生存率為現階段中國體外生命支持事業的目標」。

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<![CDATA[血栓彈力圖關于復雜的兒童凝血病的診斷、治療和預后]]> 2019-06-27 11:56:04.0 在過去的幾十年里,止凝血機制以及病理方面的發展取得了巨大的進展。但是兒科患者的止血生理與成人存在顯著差異,一系列的研究表明新生兒凝血因子水平遠低于成年人,但是新生兒存在特殊的天然保護機制,其傳統的凝血試驗的結果卻表現為高凝。兒童的凝血系統自出生后到發育成熟,不同階段的實驗室診斷標準也在發生變化,正確研究小兒血栓性和出血性問題是臨床醫生診斷和治療患兒疾病的必要前提。本章主要介紹血栓彈力圖對復雜的兒童凝血病的診斷、治療和預后的應用。

▊ 血栓彈力圖關于復雜的兒童凝血病的診斷、治療和預后

凝血功能是一個逐漸發育成熟的過程,多種研究清楚地表明,新生兒的凝血因子在分子量和糖基化程度方面與成人是一致的,參與血液凝固過程的蛋白質生理濃度是隨著時間逐漸增加的[1]。胎兒止凝血系統是處于動態中,逐漸向成人狀態發展。有研究顯示,不同胎齡的新生兒凝血功能檢測指標存在差異,在早產兒中這種差異更為明顯[2,3]。Reverdiau-Moalic 等人研究了兒童凝血因子和抗凝蛋白,結果顯示兒童與成人凝血系統存在顯著性差異(表 1 和表 2)[4]。依據成人的參考值,凝血功能檢測結果異常的兒科患者,臨床上卻并未觀測到明確的出血癥狀[4]。因此,這給臨床醫師評估小兒凝血功能帶來了困難[5]。目前小兒凝血功能檢測缺乏統一的參考標準,深入了解發育性止血是必不可少的。

表 1. 胎兒、足月新生兒和成人的凝血篩查和凝血因子水平


胎兒(懷孕周數)

凝血因子

19-23

(n = 20)

24-29

(n = 22)

30-38

(n = 22)

新生兒

(n = 60)

成人

(n = 60)

I(g/L, Von Clauss)

0.85

(0.57~1.50)

1.12

(0.65~1.65)

1.35

(1.25~1.65)

1.68

(0.95~2.45)#

3.0

(1.78~4.50)

I Ag(g/L)

1.08

(0.75~1.50)

1.93

(1.56~2.40)

1.94

(1.30~2.40)

2.65

(1.68~3.60)#

3.5

(2.50~5.20)

IIc(%)

16.9

(10~24)

19.9

(11~30)*

27.9

(15~50)#

43.5

(27~64)#

98.7

(70~125)

VIIc(%)

27.4

(17~37)

33.8

(18~48)*

45.9

(31~62)

52.5

(28~78)#

101.3

(68~130)

IXc(%)

10.1

(6~14)

9.9

(5~15)

12.3

(5~24)#

31.8

(15~50)#

104.8

(70~142)

Xc(%)

20.5

(14~29)

24.9

(16~35)

28.0

(16~36)#

39.6

(21~65)#

99.2

(75~125)

Vc(%)

32.1

(21~44)

36.8

(25~50)

48.9

(23~70)#

89.9

(50~140)

99.8

(65~140)

VIIIc(%)

34.5

(18~50)

35.5

(20~52)

50.1

(27~78)#

94.3

(38~150)

101.8

(55~170)

XIc(%)

13.2

(8~19)

12.1

(6~22)

14.8

(6~26)#

37.2

(13~62)#

100.2

(70~135)

XIIc(%)

14.9

(6~25)

22.7

(6~40)

25.8

(11~50)#

69.8

(25~105)#

101.4

(65~144)

PK(%)

12.8

(8~19)

15.4

(8~26)

18.1

(8~28)#

35.4

(21~53)#

99.8

(65~135)

HMWK(%)

15.4

(10~22)

19.3

(10~26)

23.6

(12~34)#

38.9

(28~53)#

98.8

(68~135)

數值是平均數,括號內是上下限 95 置信區間;

縮寫:Ag,抗原濃度;c,凝血活性;

*p < 0.05;#p < 0.01。

表 2. 胎兒、足月新生兒和成人中的抗凝蛋白差異


胎兒(懷孕周數)


抗凝蛋白

19 ~ 23

(n = 20)

24 ~ 29

(n = 22)

30 ~ 38

(n = 22)

新生兒

(n = 60)

成人

(n = 40)

ATIII(%)

20.2

(12~31)*

30.0

(20~39)

37.1

(24~55)#

59.4

(42-BO[1] )#

99.8

(65~130)

HCII(%)

10.3

(6~16)

12.9

(5.5~20)

21.1

(11~33)#

52.1

(19~99)#

101.4

(70~128)

TFPI(ng/ml)

21.0

(16.0~29.2)

20.6

(13.4~33.2)

20.7

(10.4~31.5)#

38.1

(22.7~55.8)#

73.0

(50.9~90.1)

PC Ag(%)

9.5

(6~14)

12.1

(8~16)

15.9

(8~30)#

32.5

(21~47)#

100.8

(68~125)

PC Act(%)

9.6

(7~13)

10.4

(8~13)

14.1

(8~18)*

28.2

(14~42)#

98.8

(68~129)

Total PS(%)

15.1

(11~21)

17.4

(14~25)

21.0

(15~30)#

38.5

(22~55)#

99.6

(72~118)

Free PS(%)

21.7

(13~32)

27.9

(19~40)

27.1

(18~40)#

49.3

(33~67)#

98.7

(72~128)

數值是平均數,括號內是上下限 95 置信區間;

縮寫:Ag,抗原濃度;c,凝血活性;

*p < 0.05;#p < 0.01。

對于兒童止凝血異常,無論是出血還是血栓,先天性的遺傳或后天的獲得性都是可能的。遺傳性出血障礙包括因子 VIII、IX、V、VII、XI、X 和 XIII 的嚴重缺失,以及凝血酶原、纖維蛋白原和 α2-抗纖溶酶[6]。此外,原發性出血癥狀可能與血小板和血管性血友病因子(vWF)紊亂有關。后天性出血性疾病包括維生素 K 缺乏,導致維生素 K 依賴性凝血因子減少[7,8]。目前由于維生素 K 補充劑在出生時廣泛使用,這類嚴重出血并發癥的發生率已大大減少。此外新生兒的出血并發癥可能與彌散性血管內凝血(繼發于膿毒癥或缺氧)、免疫性或非免疫性血小板減少性疾病或肝臟疾病有關。新生兒還可能出現導致血栓栓塞事件的危險因素,在嬰兒和兒童中,靜脈或動脈血栓形成的診斷和認識日益增多。在 10000 名兒童中有 5.3 名可觀察到有血栓癥狀表現,先天性血栓前狀態的危險因素包括蛋白 C、蛋白 S 和抗凝血酶 III 的缺乏,以及凝血酶原和 V 因子(導致活化蛋白 C 抗藥性)變異[9-13]

新生兒的凝血特點是高凝,血小板功能不足,早產兒和足月新生兒凝血指標也存在差異[14]。評估小兒凝血情況與成人相似,同樣需要依靠臨床癥狀,實驗室檢測和家族病史。呼吸困難、心理改變、低血壓和毛細血管再灌注可用于評估血流動力學狀態。然而,兒科病患者有良好的生理儲備,即使在失去 25%~40% 的血容量后仍能維持動脈血壓。因此,低血容量血癥的臨床體征和癥狀可能不是早期出血的良好預測因素。對于復雜的兒童凝血疾病,臨床表現復雜多樣,血液學變化亦十分復雜。例如系統性紅斑狼瘡患者可能出現免疫介導的血細胞減少,血小板功能異常,表現為出血傾向,少數存在凝血因子抗體的患者可出現明顯的出血;同時患者凝血、抗凝、纖維蛋白溶解之間的動態平衡因其他病理機制破壞時,又可導致其出現血栓形成的傾向。因為血栓形成是各臟器損傷發生發展的重要因素,可導致嚴重并發癥,明確患者出凝血紊亂狀態對指導的治療有重要價值。

檢測項目各異,操作過程復雜,取血量大,對于兒童來說,大量的血液采樣或重復的血液取樣會導致醫源性貧血,而且花費較多,單一類型檢査結果僅能反映某一階段或某個因子的凝血狀態,沒有提供有關凝塊形成和止血異常的具體信息,如血小板功能障礙、纖溶亢進和第十三因子缺乏。而且多種檢查結果的綜合解讀困難,甚至部分類似試驗所得結論并不一致。目前出凝血檢查體系對臨床判斷雖有一定的輔助作用,但對兒科多快好省的臨床要求,根本無法滿足。因此,迫切需要找到敏感有效、簡單實用、用血量少的實驗室檢查來評價患者的總體凝血狀態。應用血栓彈力圖檢測,實時測定患者的凝血情況,觀察全血從凝血開始到纖溶的粘彈性特性。

血栓彈力圖作為一種凝血功能檢查目前在國內尚未廣泛普及,由于其具有獨特的優勢,近年來國際上相關的研究、報道逐漸增多。通過檢測凝血過程中血塊的粘彈性變化,記錄凝血因子激活、血凝塊形成、纖維溶解的整個過程,將所得結果繪制成曲線,該曲線反映了凝血因子、血小板和纖維溶解系統的功能(圖 1)。由于缺乏標準化檢測方法,早期的臨床應用價值受到一定限制,隨著技術逐漸發展,其實驗方法的標準化、可重復性明顯改善,加上數字化檢測過程、床旁評估出凝血功能等特點使得有關的研究和臨床應用大大增加。

image1.png
圖 1. 血栓彈力圖示意圖

▊ 血栓彈力圖兒童參考范圍

雖然使用血栓彈力圖來評估成人凝血病的研究越來越多,但是關于兒童應用的數據卻是有限的。凝血蛋白的生理濃度與出生后的年齡以及出生時的胎齡有關,因此在臨床廣泛使用之前,確定特定年齡的規范測試參考數據是非常重要的。常用的血栓彈力圖檢測分為高嶺土血栓彈力圖試驗(Kaolin thrombelastography,CK-TEG)與快速血栓彈力圖試驗(rapid thrombelastography,rTEG)。前者通過激活內源凝血途徑完成檢測,而后者通過同時激活內源和外源凝血途徑完成檢測,可進一步縮短檢測時間。華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院收集小兒外科接受擇期手術的 242 例患兒信息,通過檢測凝血功能正常的擇期手術兒童 CK-TEG 、rTEG,初步建立各年齡段兒童的彈力圖參考區間(表 3 和表 4),為血栓彈力圖在兒科患者中的合理應用奠定基礎[15]

表 3. 各年齡組 rTEG 參考區間

組別

例數

ACT(s)

K(min)

Angle(o)

MA(mm)

LY30(%)

1 月~1 歲組

58

105

(89~123)

0.9

(0.8~1.9)*

79.3

(71.2~82.7)*

64.2

(52.3~73.5)*

0.2(3.7)

2~5 歲組

62

109

(89~121)

1.2

(0.8~1.8)*

3

(71.3~80.3)*

61.7

(55.1~64.9)*

0.0(1.5)#

6~10 歲組

62

113

(97~121)*#

1.2

(0.9~2.0)*#

76.6

(72.0~79.6)*#

62.3

(56.0~67.6)*

0.5(3.8)

11~16 歲組

60

113

(91~124)

1.4

(0.9~2.2)#

74.7

(68.0~78.8)#

59.8

(52.4~68.4)

0.1(3.4)

成人對照組

40

105

(95~120)

1.6

(1.1~2.2)

74.5

(68.0~78.7)

58.9

(50.4~64.1)

0.1(2.2)

注:與成人對照組比較,*p<0.05;與 1 個月~1 歲組比較,#p<0.05

表 4. 各年齡組 CK-TEG 參考區間

組別

例數

R(min)

K(min)

Angle(o)

MA(mm)

1 個月~1 歲組

58

4.4(2.3~6.5)*

0.9(0.8~1.4)*

78.9(75.1~83.1)*

68.7(57~78.5)*

2~5 歲組

62

5.2(2.8~7.2)#

1.2(0.9~1.8)*#

75.6(70.5~79.0)*#

64(58.3~72.5)*#

6~10 歲組

62

5.3(4.2~6.4)*#

1.5(1.2~2.4)*#

74.3(66.5~76.6)*#

63.1(55.7~68.1)*#

11~16 歲組

60

5.7(4.0~7.2)*#

1.5(1.2~2.0)*#

73.9(69~75.9)*#

61.9(56.9~68.5)*#

成人對照組

40

7.8(6.70~8.80)

2.2(1.8~2.8)

66.0(60.5~70.5)

58.7(56.0~64.1)

注:與成人對照組比較,*p<0.05;與 1 個月~1 歲組比較,#p<0.05

Mario Motta 等人研究早產兒的血栓彈力圖參考區間,結果顯示正常早產兒止血功能正常,解釋原因可能為出生后促凝和抗凝達成穩態平衡,并表明血栓彈力圖是評價新生兒出血高危指征的一種簡單方法[16]。這一結果強化了兒科概念:在狀態穩定的早產新生兒中,盡管凝血蛋白濃度發生了變化,但止血系統通常是平衡的和功能正常的。

▊ 血栓彈力圖對復雜的凝血病的診斷

血栓彈力圖是一種量化血凝塊形成和降解過程的試驗,它提供了對凝血系統的綜合評價。目前,對凝血狀態的評估需要多項檢測報告綜合解讀,而且其檢測標本來自多管血液樣本。活化部分凝血活酶時間(APTT)、凝血酶原時間(PT)、國際標準化比率(INR)、纖維蛋白原水平、血小板計數和各凝血因子及抗凝蛋白濃度活性等指標反映了凝血系統的部分成分。而血栓彈力圖反映凝血因子、血細胞和酶等成分高度復雜的反饋機制之間的相互作用。這可以通過微量全血快速評估血液動力學變化,凝塊形成率,凝塊強度和凝塊穩定性。這些特征對于評估危重新生兒的凝血病具有一定的診斷價值[17]

眾所周知,血友病按凝血因子水平分為重度(<1%)、中度(1%~5%)或輕度(>5%)。然而,因子的活性并不一定與臨床出血表現相對應。由于預防性治療是預防血友病等嚴重并發癥的最佳方法,因此可獨立預測出血的試驗將是非常有益的。止凝血涉及促凝蛋白、抗凝蛋白、血細胞和內皮細胞釋放因子之間的復雜相互作用。近年來,在血友病的研究中,越來越多的人開始使用血栓彈力圖等全血試驗來測量血友病形成過程中粘彈性變化。Meera Chitlur 等人發現血栓彈力圖顯示出更快和更好的凝塊形成的證據,如較高的最大凝血酶/纖維蛋白產生,與具有嚴重出血傾向的患者相比,除了預期的時間延長之外,與因子缺乏相關的凝塊的形成也證明了這一點。這可能是評價出血傾向并確定在血友病兒童中預防的潛在有用的工具[18]。G. Young 等人的研究結果表明,高嶺土激活劑在基線和加入 rFVIIa 后,對抑制物和非抑制劑患者的 R、K 和 angle 均大于組織因子。R 和 K 越長,對 rFVIIa 治療效果的判別越好,從而使高嶺土激活凝血途徑是最敏感的檢測方法。因此,建議利用血栓彈力圖評估血友病患者治療結果[19]國際血栓和止血學會的科學和標準化委員關于血友病患者血栓彈力圖應用的推薦方法,可歸納如下:1. 建議使用粘彈性檢測儀器監測血友病患者凝血狀態;2. 在臨床使用中,建議使用高嶺土激活內源性凝血途徑[20]

系統性紅斑狼瘡(SLE)是一種自身免疫介導的彌漫性結締組織病,其受累系統廣泛,臨床表現復雜多樣,血液學變化亦十分復雜。SLE 是兒童常見風濕性疾病之一,其血液學變化十分復雜,除了主要的免疫介導的血細胞減少外,血管內皮細胞(VEC)破壞[21]、抗磷脂抗體(APL)參與作用[22,23]、經尿液丟失 AT Ⅲ等抗凝蛋白、低蛋白血癥使血液濃縮、大劑量應用糖皮質激素等多種復雜機制均可影響其凝血狀態。SLE 患兒處于凝血紊亂狀態,可呈現低凝狀態,臨床表現為皮膚黏膜及重要臟器出血,也可表現為高凝狀態,出現血栓、栓塞事件。北京協和醫院李卓等人應用血栓彈力圖對 SLE 患兒的凝血狀態進行了相關研究,發現 SLE 患兒處于凝血紊亂狀態,其紊亂程度與疾病活動性有一定相關性[24]。研究樣本中 1/39 例(2.6%)有出血表現,3/39 例(7.7%)SLE 患兒出現血栓,應用血栓彈力圖檢測 SLE 患兒的凝血功能,可以對其凝血功能進行快速的總體判斷,有出血表現的 SLE 患兒,血栓彈力圖檢查結果顯示 R、K 顯著延長,α角、MA 減小,為明顯低凝狀態;另 3 例出現血栓事件的 SLE 患兒,血栓彈力圖結果顯示 R、K 縮短,為明顯高凝狀態(表 5)。結果顯示了血栓彈力圖作為一種全面檢測凝血狀態的檢查項目對于 SLE 等復雜疾病的凝血情況判斷的獨特優勢,推薦血栓彈力圖作為評價 SLE 出凝血紊亂狀態的方便易行的總體指標,對不同程度病情的患兒參考范圍如表 6 所示。

表 5. SLE 患兒與正常對照組血栓彈力圖參數比較

組別

R / min

K / min

αangle / deg

MA / mm

LY30 / %

CI

SLE(n = 58)

5.75 ± 1.27

1.96 ± 0.51

62.92 ± 6.08

60.86 ± 5.77

0.20 ± 0.65

-0.06 ± 1.64

出血(n = 1)

32. 0

24.2

10.5

24.3

0

-34.0

血栓(n = 3)

3.83 ± 0.45

1.37 ± 0.25

70.47 ± 3.24

65.27 ± 5.16

0.17 ± 0.29

2.53 ± 1.18

對照組(n = 10)

6.65 ± 0.93

2.36 ± 0.52

58.55 ± 10.47

58.46 ± 5.73

0.80 ± 0.53

-1.55 ± 1.40

t(Z)

2.142

2.317

-1.863

-1.216

-2.56

-2.711

p

0.036

0.024

0.067

0.228

0.010

0.009

注:LY30 為非正態分布,數據表示為中位數與四分位數,并與秩檢驗比較

表 6. SLE 不同病情狀態患兒的血栓彈力圖參數比較

表型/頻數

R / min

K / min

αangle / deg

MA / mm

LY30 / %

CI

嚴重

(n = 15)

4.76±0.90

1.70±0.51

67.02±5.68

61.54±6.80

0.00±0.20

1.05±1.68

中度

(n = 15)

5.99±1.581)

1.87±0.53

63.56 ± 6.28

61.39±4.77

0.30±0.90

-0.06±1.732)

輕微

(n = 11)

6.25±0.801)

2.05±0.3

60.42±5.131)

60.43±7.92

0.00±0.40

-0.65±1.131)

無癥狀

(n = 17)

6.09±1.071)

2.21±0.482)

60.35±5.011)

60.07±4.19

0.60±1.40

-0.65±1.381)

注:1)與嚴重癥狀組比較,p < 0.01;2)與嚴重癥狀組比較,p < 0.05。

此外血栓彈力圖檢測入院時的早期低凝狀態可用于新生兒敗血癥的早期診斷,而低凝狀態的程度可能與膿毒癥的嚴重程度有關[25]。在一項對 103 名新生兒進行的前瞻性研究中,血栓彈力圖在早期和確診的膿毒癥患者中發現了異常。結果表明,血栓彈力圖的陽性預測值為 88%,陰性預測值為 98%。根據這些結果,作者得出結論:血栓彈力圖能夠檢測出止血障礙,這為膿毒癥的早期診斷提供了依據[26]。兒童川崎病多見于 5 歲以下兒童,其危害在于心血管系統的并發癥,首都醫科大學附屬北京兒童醫院檢驗中心靳劍云等研究血栓彈力圖對兒童川崎病的診斷價值,對患兒樣本進行連續監測各項參數的動態變化,并根據變化結果分析川崎病患兒凝血狀態、危險分層及預后的關系。得出結論為聯合檢測 ATI 和血栓彈力圖能夠監測川崎病患兒的凝血狀態,可輔助早期診斷川崎病,對預防川崎病患兒嚴重心血管并發癥有積極的意義[27]

血栓彈力圖指導兒科患者輸血及藥物治療

血栓彈力圖可以預測早期大量輸血,以及特定止血藥物、凝血因子濃縮物和血液制劑的目標導向治療。在多項隊列研究中,這種基于快速即時檢測的輸血指導與減少輸血需求、降低輸血相關不良事件的發生率以及改善患者的預后有關。本文著重介紹血栓彈力圖關于兒童輸血的現狀及困擾。

image2.jpeg
圖 2. 大量輸血期間導致凝血病的病理生理學因素

對大量出血的兒科病人的實驗室評估具有挑戰性,輸血過程中患者的病理生理都在發生改變,患者血液管理要求評估初始失血和持續失血,并經常評估對治療的反應,其目的是利用足夠的血制品體積和成分進行復蘇,以治療和防止預期的凝血功能改變[28]。常規的凝血試驗包括凝血酶原時間(PT)、部分凝血活酶時間(APTT)、血小板計數和纖維蛋白原水平都是耗時的。沒有提供有關凝塊形成和止血異常的具體信息,如血小板功能障礙、纖溶亢進和第十三因子缺乏。應用血栓彈力圖實時測定患者目前的凝血情況,觀察全血從凝血開始到纖溶的粘彈性特性,以更迅速和準確地指導血液產品的使用。Birgitta 等人研究提示,在小兒心臟手術中應用血栓彈力圖指導輸血可降低患者血制品輸注[29]

此外,血栓彈力圖在 DIC 分期中也有一定的指導診斷作用。Wang 等人研究表明兒童 DIC 與血栓彈力圖參數有良好的相關性(均 p < 0.01)[30]。華中科技大學同濟醫學院附屬武漢兒童醫院袁文浩等人研究發現常規凝血功能診斷 DIC 的指標特異度為:PT(27.2%),APTT(42.2%)和 D-二聚體(68.3%);把 R 時間<8 min 作為陰性時,血栓彈力圖診斷 DIC 特異度為 85.1%,血栓彈力圖診斷 DIC 靈敏度為 58.0%,常規凝血功能檢測的特異度明顯低于血栓彈力圖[31]。血栓彈力圖和常規凝血功能診斷試驗各參數指標顯示,血栓彈力圖特異度最高的 3 個指標是 R 時間(85.1%)、α角(74.1%)和 MA 值(73.0%),而常規凝血功能檢測的敏感度最高的 3 個指標是 FDP(83.5%)、D-二聚體(77.9%)和 FIB(71.3%)。常規凝血功能檢測中除 D-二聚體之外的其他指標的診斷指數均低于血栓彈力圖檢測指標(MA 值、α角和 r 時間)(表 7)。兒童發生 DIC 時,相比較于常規凝血功能檢測,血栓彈力圖診斷 DIC 的特異性明顯更高。血栓彈力圖能更明確地診斷 DIC,與常規凝血功能檢測互補,能更早地發現并診斷兒童 DIC,提高 DIC 患兒的生存率。與常規凝血功能檢查相比,血栓彈力圖對 DIC 的診斷具有更高的特異性,能更準確地診斷 DIC,同時結合傳統凝血功能試驗可以更早地發現和診斷 DIC。

表 7. 評估血栓彈力圖和傳統凝血檢測

檢測項目

參數

靈敏度(%)

特異性(%)

診斷指數

血栓彈力圖

R time(min)

58.0

85.1

143.3


α angle(°)

62.4

74.1

134.6


Value of MA(mm)

61.5

73.0

134.3


Value of A(mm)

52.6

62.7

114.5

傳統凝血試驗

D - dimer(mg/L)

77.9

68.3

145.2


INR

65.2

47.9

113.5


FDP(mg/L)

83.5

42.7

125.7


FIB(g/L)

71.3

44.4

114.6


APTT(s)

62.5

42.0

104.4


PT(s)

51.3

27.2

78.4

體外膜氧合(ECMO)期間的抗凝血是防止災難性循環凝血的必要手段,但出血和血栓形成的并發癥仍是導致患者嚴重并發癥和死亡的重要原因。對于使用 ECMO 的兒童患者來說,他們不成熟的凝血系統更容易在體外循環中引起的炎癥反應。無論選擇何種組合的已知或新的抗凝藥物,都必須滿足以下條件:可供靜脈使用;半衰期很短;是可逆的;并有持續的針對濃度和分子特異性效應的快速即時檢測試驗。一項調查發現,在 116 個附屬于 ELSO 的國際 ECMO 中心中,有 50 個使用了血栓彈力圖或旋轉血栓彈性測量,大多數機構(80%)對于肝素酶對比分析都相當重視,認為在 ECMO 中可以發揮其相應優勢,但是目前沒有為抗凝的新生兒或兒童病人建立參考值[32]。Alexander 等人對接受 ECMO 的兒科患者進行了一次回顧性回顧,以探討其與標準實驗室測試的相關性,發現血栓彈力圖參數與 APTT 和 ACT 之間的關系較弱,作者建議血栓彈力圖成為兒科 ECMO 患者凝血監測的重要組成部分[33]

此外,除輸血治療外,血栓彈力圖還涉及到抗凝溶栓治療。抗血栓治療方案中涉及三種抗血栓藥物:一種抗凝血劑,如華法林或依諾肝素,抗血小板抑制劑,如阿司匹林和雙嘧達莫,以及溶栓藥物。使用傳統的凝血試驗和血栓彈力圖對抗血栓藥物使用效果進行了評估時,由于不同的試劑供應商之間參考范圍存在差異,不同人群之間也存在顯著差異,且凝血試驗對血液樣本要求較高,不同采血時間、不同上機時間、甚至不同品規的采血管也可能造成檢測差異。除了參考相應文獻外,建議有條件的醫院日常工作中收集相關數據建立本地人群本院的參考范圍,建立個性化精準醫療[34]

▊ 血栓彈力圖對于患者的預后

出血和血栓是手術后重要的并發癥之一,血栓彈力圖能反映凝血過程全貌,評估高凝低凝狀態,預測手術患者是否發生出血或深靜脈血栓形成。Elizabeth 等人研究 2011 年 8 月至 2015 年 10 月期間一家兒童醫院收治的 17 例臨床有出血需要輸血的嬰兒血栓彈力圖檢測參數[35]。其用于預測臨床出血的血栓彈力圖參數的 ROCs 如圖 3 所示,所有血栓彈力圖參數在受試者操作特性曲線下均有較高的面積(AUC > 0.8)。選擇最佳出血預測的 cutoff 為:R > 6.3(敏感性 82.4%,特異性 80%),K > 2.5(敏感性 82.4%,特異性 96.7%),α < 59(敏感性 82.4%,特異性 96.7%),MA < 57(敏感性 82.4%,特異度 86.7%),CI < ?0.15(敏感性 88.2%,特異性 83.3%)。

image3.png
圖 3. 血栓彈力圖參數(A)凝血時間(R),(B)凝血動力學(K),(C)α角(α),(D)最大振幅(MA)和(E)凝血指數(CI)預測臨床出血的操作特性曲線。AUC,受試者操作特性曲線下的面積。

哈爾濱醫科大學附屬第一醫院檢驗科鄭永晨等人探究兒童腎炎血液凝固性的變化,對 51 例兒童腎炎患者做血栓彈力圖檢測發現:兒童腎炎病人均有不同程度的凝血機能異常,主要表現為高凝狀態,特別是尿毒癥和急進性腎小球腎炎,以及有腎功能衰竭的病人[36]。各組病人的 TEG 結果均顯示出以 MA/m(MA/m 是偏轉率;MA 是 TEG 達到最寬時的幅度,其與血小板數量和纖維蛋白原的量有關,而 m 值是達到 MA 時所需的時間)比值明顯高于正常人上限值為主要表現,因此,MA/m 比值增高就意味著血液凝固過程加快,在短時間內即達凝固的最大幅度,是判斷腎炎病人血液凝固性的客觀指標,適用于監測腎炎病人血液的凝固狀態, 并為臨床用藥提供依據。

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<![CDATA[其他口服抗病毒藥物應答不佳換丙酚替諾福韋治療1例]]> 2019-06-27 11:23:55.0 俞美紅      浙江大學醫學院附屬第一醫院

關鍵詞:乙型肝炎病毒;耐藥;應答不佳

一、病例介紹

患者男性,35 歲,患者 3 月 27 日因「反復肝功能異常」來院就診。主訴:10 年前化驗乙肝表面抗原及乙肝 e 抗原均陽性,肝功能異常,在外院診斷為:慢性乙型肝炎。當地醫生給與抗病毒治療:拉米夫定抗病毒治療一年,HBV-DNA 已轉陰,但肝功能仍然持續異常。繼續服用拉米夫定抗病毒治療后 HBV-DNA 升高至 103,ALT 仍維持在 200U 左右。當地醫院給予加用阿德福韋酯聯合抗病毒治療,后因為患者出現 eGFR 從原來 110 ml 降低至 90 ml,血磷也隨之下降,因而改為恩替卡韋 2 片 qn po 抗病毒治療,病毒始終徘徊在 102,ALT 持續輕度升高,維持在 80U 左右,查閱外院化驗單,發現尿蛋白有明顯增高。

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考慮患者年齡較輕,卻始終存在肝功能異常,經過和患者反復溝通,強調持續的高病毒載量以及 ALT 的持續升高,會給肝臟帶來很大的影響,導致疾病進展和 HCC 的發生。醫囑予:應用丙酚替諾福韋抗病毒治療,一月后復診,患者 ALT 水平降低至 60U,eGFR 水平為 95 ml,病情平穩。該患者還在繼續門診隨訪中。

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心得體會: 我國是乙肝大國,一旦出現肝功能異常,考慮乙肝病毒活動。既往由于可供選擇的藥物少,很多地區往往選用低耐藥屏障藥物,從而導致患者出現各種耐藥,致使后續選擇方案困難。丙酚替諾福韋抗病毒活性強,ALT 復常率高,III 期臨床試驗 0 耐藥,骨腎安全性好,是國內外各大指南推薦治療慢乙肝經治和初治的一線選擇。

目前國際上口服抗病毒治療的一線藥物應選擇強效、低耐藥、安全的口服核苷(酸)類似物,常用的藥物有恩替卡韋、TDF 和 TAF。其中 TAF 可作為有核苷(酸)類似物經治史并且有腎臟功能損傷患者的一線選擇。

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<![CDATA[肌鈣蛋白升高就一定是心梗嗎?]]> 2019-06-27 11:15:50.0 內容來源于:檢驗醫學

隨著醫學的不斷進步,心肌梗死(MI)標志物也在不斷變化發展。從「傳統的心肌酶譜」到曾經的「金標準」肌酸激酶同功酶(CK-MB),再到目前為止最特異的心肌損傷/壞死標志物——肌鈣蛋白 T/I(cTnT/I)。但隨著研究不斷深入,人們發現 cTn 升高≠急性 MI。

cTn 升高是心肌損傷的特異性標志物,但它對 MI 并不是 100% 特異,即 cTn 升高并不一定都是 MI,也不完全是原發于心臟本身的損傷,很多疾病狀態(包括高血壓、肺炎、肺栓塞、腎臟疾病、肝硬化、手術、糖尿病、燒傷、高強度運動等)都可發生不同的病理變化從而累及心臟,間接引起心肌細胞的損害,最終導致 cTnI 水平升高。因此臨床醫師在對 cTn 水平升高的患者進行診斷時應綜合考慮,力求快速準確地做出判斷,提高治療效果。

一、cTn 升高和心肌梗死的定義

與之前強調缺血性胸痛、心肌損傷標志物和心電圖動態演變不同,2016 年 ESC 的心肌梗死標準定義為:

血清心肌標志物(主要是肌鈣蛋白)升高(至少超過 99% 參考值上限),并至少伴有以下一項臨床指標——

①缺血癥狀;
②新發生的缺血性 ECG 改變(新的 ST-T 改變或左束支傳導阻滯);
③ECG 病理性 Q 波形成;
④影像學證據顯示有新的心肌活性喪失或新發的局部室壁運動異常;
⑤冠脈造影或尸檢證實冠狀動脈內有血栓。

最重要的一點,cTn 升高只是一個檢驗結果,表示可能發生心肌壞死,檢驗本身或檢驗結果并不提示任何病因。理解該概念的關鍵是,并非所有肌鈣蛋白結果升高均代表 MI,以及并非所有心肌壞死均起源于急性冠脈綜合征事件,既使病因為心肌缺血也如此。雖然在多種臨床情況肌鈣蛋白升高增加不良臨床預后的風險,但單純依據肌鈣蛋白升高給予不適當的治療甚至可能導致更高的風險。

二、可能引起 cTn 升高的非心肌梗死性疾病狀態

1 腎臟疾病

大量臨床觀察發現終末期腎臟疾病(ESRD)會導致 cTnI 持續升高,同時肌鈣蛋白水平也預示 ESRD 預后。3 項大型前瞻性研究表明 ESRD 患者血清 cTn 升高與死亡密切相關,無論其是否存在基礎心臟病。

諸多研究表明,無論是 cTnI 還是 cTnT,無論是腎病哪個階段,其升高趨勢均與急性冠狀動脈綜合征有很大區別,前者即使有升高,一般都是中等程度升高,而后者測值常可高達正常上限的 20~50 倍,甚至更高。

2 肺部疾病

肺部疾病導致 cTnI 升高的原因可概括為:栓塞最終導致冠狀動脈供血不足;缺氧、CO2 潴留;感染毒素等的作用。

①急性肺栓塞(APE)

迄今為止已有很多報道中提到 APE 患者 cTnI 升高現象。cTn 升高與右室功能受損有關,APE 時右室壓力負荷的急劇增大可能導致心臟氧供需求加大、冠狀動脈灌注減少、氧供減少,最終導致局部心肌缺血,cTn 升高程度反映了心肌損傷情況。

肺栓塞導致 cTn 升高特點和急性冠狀動脈疾病時升高特點有很大不同,急性冠狀動脈疾病時癥狀發生后 4 ~6 h cTnI 開始升高,24 h 達峰值,峰值可達正常上限的 20~50 倍,升高持續 4~7 天,cTnT 可持續 10~14 天。而肺栓塞時 cTn 約在癥狀發生 10 h 內達峰值,72 h 基本恢復正常,由此可見肺栓塞時可能發生一過性的心肌損傷,而非心肌本身疾病。這種升高趨勢有利于急診鑒別診斷,臨床上有胸悶、呼吸困難、胸痛等臨床癥狀伴 cTnI 升高的患者,鑒別診斷時也應考慮 APE 可能。

②慢性阻塞性肺病(COPD)

COPD 患者低氧血癥時,機體組織廣泛缺氧,再加上感染和高碳酸血癥,可損傷心肌細胞完整性,細胞膜通透性增加,cTnI 等心肌標志物快速釋放入血,血中濃度增加,且隨低氧血癥的加重而升高。COPD 患者低氧血癥應常規檢測心肌標志物,對避免心肌進一步損害及改善療效和判斷預后有重要意義。

3 圍手術期

心臟手術由于手術創傷、再灌注、低血壓、心肌缺血、缺氧等原因,心肌損害不可避免。圍手術期 cTnI 升高多是外源性,而非原發于心肌本身的損害。

4 心肌炎和心包炎

炎癥反應如心肌炎和心包炎時患者都可能有心前區疼痛,常被臨床誤以為心肌梗死。心肌炎是一種急性炎癥過程,可能導致局部細胞壁異常、心肌損傷,從而導致 CK-MB 和 cTn 的釋放。大約 1/3 的心包炎患者中會發生 cTnI 升高,但不一定表示預后不良。

5 心力衰竭(HF)

HF 是引起 cTnI 升高的常見原因之一。HF 時血肌鈣蛋白水平升高的可能機制包括①冠狀動脈血流變化及心室重構導致氧供減少,造成心肌缺血損傷,導致 cTnI 的釋放;②心肌細胞膜完整性的破壞以及心肌細胞的凋亡也是 cTnl 升高的機制。③心臟的超負荷工作增高了心臟的剪切力并引起了心肌細胞間的滑動進而使血清中肌鈣蛋白水平升高。④心力衰竭時患者交感神經興奮性增強,血液中兒茶酚胺水平升高。兒茶酚胺對心肌細胞有直接損害作用,使心肌細胞受損導致了血清中肌鈣蛋白的升高。

值得注意得是,HF 患者 cTnI 升高常不伴有 CK-MB 及肌紅蛋白升高。

6 主動脈夾層

主動脈夾層時心肌的供血及供氧受損,進而產生的心肌缺氧損傷會導致主動脈夾層患者血清 cTn 升高。

7 敗血癥

敗血癥時心肌受損的機制至今尚不是很明確,但細胞因子和細胞內介質的釋放起到一定作用。研究發現,敗血癥時 cTn 水平會有不同程度的升高,與心肌損傷相關。

8 癲癇持續狀態

SE 時,大量的興奮性氨基酸及神經毒性遞質產生,如花生四烯酸、前列腺素、白三烯等大量增加,是中樞神經系統及其他全身器官損害的根本原因,心臟也會受到不同程度的損傷,cTn 會有一定程度的升高,故對 cTnI 升高的患者進行鑒別診斷時也應將 SE 考慮在內。

9 化療后心臟毒素損傷

蒽環類抗生素作為一類有效的抗腫瘤藥在腫瘤患者化療中應用很廣,但其蓄積可對心臟產生劑量相關的毒副作用。這種心臟毒性作用具有累積性和不可逆轉性,具有心臟毒性的藥物直接作用于心肌細胞,引起 cTn 的釋放。

10 其他

心臟挫傷或其他外傷、導管消融、起搏、電轉復或者心內膜心肌活檢等操作也會引起 cTn 升高。

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編輯:王澎  審核:陳眾

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<![CDATA[13 張圖教你讀懂:夏季蟲咬性皮炎的辨別和治療]]> 2019-06-27 10:58:27.0 「文章內容僅供醫療專業人士閱讀」

夏季是蚊蟲叮咬高發季節,兒童與嬰幼兒由于缺乏自我保護意識,是主要受害人群。本文就常見夏季蚊蟲叮咬引起的皮炎及其損害的經典圖片與大家一到分享學習,希望對大家臨床工作有所幫助。

1. 蚊子叮咬引起的皮炎

(1)患兒,男,10 歲,蚊子叮咬搔抓后右側小腿出現局部皮膚感染,形成局部皮膚界限清晰的水腫性紅斑,患兒有發熱病史,血常規提示白細胞計數升高,分類以中性粒細胞為主,并伴有局部皮溫升高,符合丹毒表現(圖片由作者提供)。

處理:口服抗組胺藥同時予以抗感染治療。

(2)患兒,女,2 歲,蚊子咬后出現右側耳廓水腫性紅斑并伴有小水泡(箭頭所指)— 血管神經性水腫(蚊子叮咬導致)(圖片由作者提供)。蚊蟲叮咬引起的血管性水腫還可見于男性嬰幼兒包皮、陰囊及面部、手背等組織疏松部位。

處理:外用激素軟膏,口服抗組胺藥。 

(3)患兒,男,1 歲,蚊子叮咬引起的丘疹性蕁麻疹,常見于四肢、面部等暴露部位,叮咬后出現紅色斑丘疹,伴有瘙癢,皮疹中央有一針尖大小的紅色瘀點(圖片由作者提供)。

處理:外用爐甘石洗劑,瘙癢明顯可酌情使用抗組胺藥,避免搔抓,防止繼發細菌感染。

2.   隱翅蟲皮炎

(1)線狀水腫性紅斑,上有密集小丘疹、水皰及膿皰,常伴有燒灼感。

處理:避免直接在軀體上直接拍打蟲體,無糜爛滲出時可予以爐甘石洗劑或外用激素軟膏。水腫明顯或有糜爛滲液時可予以 1;5000 高錳酸鉀溶液或 0.1% 雷佛奴爾溶液濕敷,如繼發感染則需抗感染治療。

(2)隱翅蟲皮炎,處理同上。

(3)引起隱翅蟲皮炎成年隱翅蟲

3. 臭蟲叮咬引起的皮炎

(1)臭蟲叮咬所致的線狀分布的紅色斑疹。

處理:輕者予以爐甘石洗劑外用,皮疹明顯者可予以抗組胺藥口服及外用激素軟膏。

(2)臭蟲叮咬所致的紅色斑丘疹,處理同上文。

(3)成年臭蟲

4.  毛蟲皮炎

(1)下圖為患兒在野外徒足玩耍時突發腳底刺痛并伴有局部腫脹。

處理:接觸毒毛后應立即予以堿性搽洗,然后外用爐甘石洗劑,瘙癢明顯可以口服抗組胺藥,少數全身癥狀明顯者可以口服皮質激素。

(2)毛蟲皮炎,軀干部散在分布的蕁麻疹樣紅色斑疹及丘皰疹,伴有瘙癢,患者有在森林中作業史。處理同上。

(3)毛蟲

5.  螨皮炎

夏季螨蟲叮咬所致皮炎,圖片中可見皮疹中央有針尖樣咬痕(箭頭所指)(圖片摘自五年制本科教材皮膚性病學第 6 版)。

處理:爐甘石洗劑或激素軟膏外用,同時內服抗組胺藥。

6. 小結

蟲咬皮炎多發于身體暴露部位,夏秋季節更多見,嬰幼兒由于缺乏自我保護意識,更易患病。

一般預后良好,但少數膜翅目昆蟲,如蜜蜂、黃蜂、螞蟻叮咬后有極少部分人群對其毒液過敏,嚴重者甚至出現過敏性休克而致死亡,需引起注意。

常規處理:內服抗組胺藥+外用皮質激素。任何蟲咬瘙癢搔抓后都可繼發感染,需注意預防細菌感染。

本文首發于兒科時間。

編輯|琴琴、費肥肥

文章轉載授權及合作事宜請聯系微信「dxywisdom2017」

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<![CDATA[先需而行、以「質」取勝|,助力我國檢驗醫學站上新臺階]]> 2019-06-27 10:35:18.0 近年來,質譜技術作為精準醫療前沿技術之一越來越受到臨床關注。復旦大學附屬中山醫院檢驗科在國家臨床重點檢驗專科建設項目的支持下,以患者的切實需求為出發點,從 2011 年開始建設質譜檢驗平臺。時至今日,科室不僅在質譜檢驗的臨床與科研領域取得諸多喜人成績,其自身也成長為中國臨床質譜檢驗的學術重鎮和技術推動者。

與此同時,考慮到目前我國臨床實驗室質譜技術的開展情況存在地區間不平衡的不足,且相關管理模式仍處于摸索階段,為了推動質譜技術又好又快地規范發展、助力我國檢驗醫學站上新的臺階,中山醫院檢驗科在潘柏申教授和郭瑋教授的帶領下,聯合全國知名醫院同行,通過舉辦培訓班和編纂應用建議等多種形式,力圖讓越來越多的檢驗醫生了解并掌握這項技術,進而造福更廣大的患者。

質譜技術賦予檢驗醫學「火眼金睛」

質譜技術的歷史可追溯到 19 世紀初,英國科學家 J.J.Thomson 最早通過質量分離出氖同位素,而所用儀器就是第一臺質譜儀。進入 20 世紀,質譜儀因其靈敏度高、樣品用量少、分析速度快等優點而逐漸被廣泛應用。歐美發達國家最早將質譜技術引入醫學檢驗部門,發展相對成熟。目前,服務于臨床診療的質譜檢測項目已達 400 余項,包括新生兒篩查、激素及其代謝物檢測、治療藥物監測、維生素族檢測等領域。

潘柏申教授現任中國醫藥教育協會檢驗醫學專業委員會主任委員,曾任中華醫學會檢驗醫學分會第九屆委員會主任委員,對于檢驗醫學發展趨勢有著深刻的前瞻認識。他介紹說,精準醫療是指能夠施行精準的治療或精準的預防。但無論哪種,醫生首先要依靠精準的信息來進行精準的診斷,而質譜技術與發展如火如荼的測序技術一樣,是能夠為醫生提供精準信息的重要檢測技術之一。

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中國醫藥教育協會檢驗醫學專委會主任委員潘柏申教授

中山醫院檢驗科在引進沃特世液質聯用(簡稱 LC-MS)檢測平臺之后,著力在人才培養、質量管理及方法建設方面打好基礎,已形成輻射上海的檢測服務能力。潘柏申教授強調,在發展質譜檢測項目時,臨床之所需是優先考慮的原則,只有這樣才能真正幫助到臨床科室,幫助到前來就診的患者。

郭瑋教授目前任職復旦大學附屬中山醫院檢驗科主任,在她看來,如果說影像之于外科是如虎添翼的話,那么質譜技術對于善于分析檢驗數據的內科醫生而言,不啻于裝上了「火眼金睛」。郭瑋教授表示,內分泌是臨床質譜檢測應用中受益最大的學科之一。內分泌系統中的許多小分子激素在體內的水平可以用痕量來形容,20 世紀 50 年代前放射免疫分析法等相關技術沒有實現突破,無法對這些激素進行準確定量,內分泌學的發展也受到了很大限制。放免法的建立是內分泌學發展史上劃時代的突破,使內分泌臨床診斷水平大為提高。

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復旦大學附屬中山醫院檢驗科主任郭瑋教授

而質譜技術是 21 世紀推動內分泌學科發展的另一項重要的、劃時代的微定量技術,可以幫助醫生精準鑒別多種內分泌異常疾病。很多內分泌疾病沒有典型臨床癥狀,僅表現為高血壓、肥胖等非特異性常見癥狀。應當采取哪類治療方法,很大程度上取決于質譜檢測給出的結果。郭瑋教授表示,我們可以把微量激素和激素的整個代謝過程清楚地展現給內分泌醫生,這對他們進行疾病診斷和鑒別診斷非常有幫助。

除了內分泌學之外,質譜技術在臨床用藥監測和微生物鑒定與分析領域也大有用武之地。郭瑋教授介紹說,在臨床用藥過程中,某些藥物的安全治療窗較窄,一旦過量使用易導致毒性或成癮反應,因此藥物濃度需要控制在合適范圍內。質譜技術以其高靈敏、高特異性、多物質同時檢測的特性,可用于指導臨床精準用藥,提高臨床工作的效率。目前國內外已在臨床開展免疫抑制劑、疼痛治療藥物、抗精神病藥物、腫瘤治療藥物、抗真菌藥物等檢測項目。

據了解,中山醫院檢驗科在類固醇激素、兒茶酚胺類激素、治療藥物監測等檢測項目的研發與臨床轉化上,取得了大量的實踐應用經驗。以類固醇激素的質譜檢測為例,科室采用質譜技術僅需要 8 分鐘就可以分析 20 項內分泌激素。并在此基礎上,根據臨床科室的建議,按不同疾病表征將 20 項激素指標歸納為 8 種 LC-MS 檢測組合,既方便臨床醫生判斷病情,又在一定程度上減輕了患者的負擔。

以培訓和應用建議為支點撬動質譜規范發展

鑒于質譜應用在中國臨床檢驗領域的飛速發展,前不久剛剛落幕的美國臨床質譜年會上首次開設了亞洲專場,郭瑋主任受邀做了學術報告——《質譜技術在中國臨床檢驗領域的應用》,各國專家對質譜技術在中國臨床檢驗領域應用的飛速發展表示了極大的關注。郭瑋教授非常自信地表示,中國檢驗醫學界在質譜檢測領域正在迎頭趕上,中山醫院檢驗科的質譜檢測技術無論從硬件配置到服務能力均已達到國際先進水平。

不過,從全國的視角來看,質譜檢驗還存在著地區發展不平衡等問題,其中最大的挑戰就是專業人才的不足。潘柏申教授認為,人才培養是醫學檢驗部門迎接質譜檢測時代來臨的基礎。不同于臨床常規檢測,質譜技術專業人才需經過長期培訓、臨床實踐和經驗積累,醫學檢驗部門應在引入質譜技術前充分重視專業人員的培養工作。

為了盡快改善這一局面,復旦大學附屬中山醫院自 2016 年起,開始面向全國有意學習質譜檢驗技術的檢驗醫生舉辦液相色譜串聯質譜技術臨床應用培訓班。郭瑋教授對此表示,質譜技術是一項專業性極強的技術,對人員操作要求尤其高。中山醫院檢驗科作為中國質譜檢驗技術的先行者,有責任也有義務對這項技術的應用和推廣盡一份心力。

為了進一步提高檢驗人員對質譜技術的認識和實際應用能力,提高臨床質譜使用的規范化水平及檢驗質量,由中國醫藥教育協會檢驗醫學專委會主辦、復旦大學附屬中山醫院牽頭、沃特世公司技術支持的首屆臨床質譜高級進修班也于近日在復旦大學附屬中山醫院檢驗科成功舉辦。郭瑋教授介紹說,此次高級進修班主要針對具有一定臨床質譜應用經驗的檢驗醫生,圍繞液相色譜-質譜檢測技術的「發展方向」、「開發驗證」、「質量管理」、 「臨床應用」、「科研-臨床轉化」、「應用解決方案」等專題進行授課,探討 LC-MS 在檢驗醫學中的臨床應用。

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復旦大學附屬中山醫院檢驗科配備的 LC-MS 液質聯用質譜儀

當值得一提的是,培訓班在三天學習班理論培訓的基礎上特別安排了一天的上機操作,以進一步加深學員們對臨床質譜技術知識的理解和提高規范化實際操作能力。這一課程設置得到了參與學員的高度認可和積極參與。

潘柏申教授補充道,為了進一步規范質譜檢測技術在我國的應用和發展,中山醫院檢驗科在廣泛征求領域內專家意見和建議的基礎上,領銜執筆編寫了《液相色譜-質譜臨床應用建議》,發表于中華檢驗醫學雜志 2017 年第 10 期上。這份應用建議將質譜技術的前沿與中國實際情況相融合,對為什么用質譜、怎么用質譜、質譜實驗室的要求、方法鑒定和驗證的要求、如何結合臨床等內容進行了全面闡述。對于開設有質譜檢驗服務的醫院及相關醫生極具參考價值。

當下,由于質譜技術為檢驗醫學帶來的諸多優勢,越來越多的醫院希望能夠開展相關服務。為此,在做好本職工作之余,潘柏申教授與郭瑋教授思考最多的是如何能將中山醫院檢驗科在質譜檢驗領域的積累與全國同道分享。兩位教授特別強調,醫療機構在開展質譜檢測服務時,需要根據先患者之需而行,只有這樣才能真正將質譜技術帶給患者的獲益落到實處。

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<![CDATA[更適合中國人群腎小球濾過率的評估方程]]> 2019-06-27 09:25:01.0 快速準確的評估腎功能的變化對于腎損傷的早期發現和治療至關重要。腎小球濾過率(GFR)被認為是整體腎功能最有價值的指標。迄今為止,測量 GFR 通常依賴于外源性標記物(如菊粉、碘海醇和 125I-碘鈦酸鹽),或內源性標記物(如肌酐或胱抑素 C)的腎清除。菊粉清除率是「金標準」方法,但其昂貴且難以分析,需要連續輸注和反復采血,僅用于研究工作。
美國核醫學學會腎臟病委員會推薦 99mTc-DTPA 腎動態顯像用于 GFR 的測量,在臨床實踐中被廣泛接受。由于其腎清除率接近于菊粉,在評估的腎小球濾過率(eGFR)方程中使用其作為 GFR 的標準值。但 99mTc-DTPA 昂貴、使用麻煩,且不宜獲得。臨床中使用 eGFR 方程間接評估 GFR 變得更加普遍。

先前發表的用于 eGFR 的方程在亞洲人群中準確性有限。湘雅三院的研究團隊利用 3 家代表性醫院的 8571 名成人直接測量 GFR 的數據,開發和驗證中國人群中 eGFR 的更準確方程。這個研究結果發表在最近的《國際腎臟病》雜志上。

作者將來自湘雅三院的患者分為方程模型開發集(1730 例)和內部驗證集(1042 例),以其他醫院的患者建立外部驗證集(包括 5799 例),通過線性回歸分析得出一個新的 eGFR 方程,見圖 1。

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圖 1 湘雅新公式

并將新方程與 12 個基于肌酐的 eGFR 方程進行比較,發現在開發和內部驗證集中,新方程具有高準確性、低偏差和高精度的特點。在外部驗證集中,也證明新方程具有較高的準確性。因此新方程可以針對中國人群提供更準確的 GFR,可以取代現有 eGFR 方程用于中國人群腎功能評估。

筆者注:雖然作者團隊利用大型人群建立了優勢方程,但這種僅根據區域性代表人群建立的方程,對于中國這樣地域廣闊,慢性病分布差異較大的國家來說,很難說這個方程適用于整個人群。

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<![CDATA[淺談SAP治療和通路工具選擇]]> 2019-06-27 00:00:02.0

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  圖片來源:BD                      

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<![CDATA[聯合使用抗精神病藥治療精神分裂癥:指南需要關注的問題]]> 2019-06-26 22:20:02.0 聯合使用抗精神病藥治療精神分裂癥的療效和安全性備受爭議,本研究通過探究特定的抗精神病藥物聯用方案和再住院率來評估聯合使用抗精神病藥治療精神分裂癥的療效和安全性。

此項研究為隊列研究,納入的是芬蘭 1972-2014 年住院的精神分裂癥患者,隨訪時間為 1996 年 1 月 1 日到 2015 年 12 月 31 日,統計分析的時間為 2018 年 4 月 24 日到 6 月 15 日。主要結局指標為再住院率,評估抗精神病藥物治療精神分裂癥患者的療效,次要指標為由于軀體疾病導致的再住院率,以評估抗精神病藥物導致的不良反應。為消除混雜因素的影響,性別,年齡,發病時間,研究之前的住院次數在此研究中均被考慮作為協變量進行分析, 以免造成偏倚。

此隊列研究,共納入 62250 名患者,其中 31257 例為男性,占比 50.2%,中位年齡為 45.6 歲,隨訪期間,現患隊列及新發隊列中,86.2% 和 80.0% 由于各種原因發生了再次住院,其中,58.8% 和 57.9% 是因為精神疾病復發導致的再次住院。

用藥 VS 未用藥

在現患病例中,將未使用抗精神病藥物做為對照,氯氮平阿立哌唑是最優的組合,入院風險較不用藥低 58%,其次為 LAI(長效注射抗精神病藥物)+奧氮平(低 52%)、奧氮平氯氮平(低 51%)、氯氮平(低 51%)氯氮平 LAI 治療(低 50%)、氯氮平+利培酮(50%)、氯氮平+喹硫平(低 48%)、氯氮平+其他口服抗精神病藥物(低 47%)等,此結果表明,除單用氯氮平之外,單種抗精神病藥物治療的再次住院風險普遍較高。

在新發病例中,氯氮平+阿立哌唑仍然是療效最優的組合,入院風險較不用藥低 66%(HR 0.34, 95%CI 0.28-0.42);其次為氯氮平單藥治療(低 56%)、奧氮平+喹硫平(低 56%)、LAI+奧氮平(低 55%)、LAI 單藥治療(低 55%)、氯氮平+任何 LAI(低 52%)等。

聯用 VS 單用

針對總樣本,與單用抗精神病藥物相比,氯氮平組,只有氯氮平+阿立哌唑能降低再住院的復發率,且結果有統計學差異(HR 0.86 95% Cl 0.79-0.94)。

阿立哌唑組,只有氯氮平+阿立哌唑能降低再住院的復發率,且結果有統計學差異(HR 0.57 95% Cl 0.49-0.67)

奧氮平組,有兩組能降低再住院的復發率,分別是奧氮平+LAI 組(HR 0.75,95% 0.69-0.81)和奧氮平+氯氮平(HR 0.76,0.69-0.85), 均顯著優于單用奧氮平;

利培酮組,有三組能降低再住院的復發率,分別是利培酮+氯氮平(HR 0.67,95%Cl 0.57-0.78)、利培酮+奧氮平(HR 0.86, 95%Cl 0.77-0.97)及利培酮+喹硫平(HR 0.88,95%Cl 0.79-0.97).

喹硫平組,所有聯用組均顯著優于單用喹硫平,結果均有統計學差異。

LAI 組,只有 LAI+奧氮平優于單用 LAI(HR 0.85,95%Cl 0.79-0.91)。

匯總分析的結果顯示,在 29 種不同的治療方法中,氯氮平+阿立哌唑的療效最好,再住院的復發率最低。除了氯氮平外,在降低住院的復發率上,其他單藥治療均排在后十位。

這項研究表明,與單藥治療相比,聯用抗精神病藥物可以降低 10% 的由于精神疾病導致的再住院發生率,有其臨床意義。另外,次要分析的結果表明,在降低由于軀體疾病等造成的再住院率上,聯用抗精神病藥物的結局也比單用抗精神病藥物好。我們的結果和以前的隊列研究的結果一致,在降低患者死亡率上,聯用抗精神病藥物優于單用抗精神病藥物。盡管此項研究有諸多局限性,如選擇偏移,我們數據庫中缺乏一些關鍵數據,如患者為什么選擇聯用抗精神病藥物,患者的生活質量和社會功能,特發性偏移等等,但是,此研究仍有重要的臨床意義,單用抗精神病藥物在精神分裂癥的維持治療優于聯合治療的觀念缺乏證據,當前指南或有必要重新評估抗精神藥物的聯合使用在精神分裂癥的維持治療中的獲益。

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<![CDATA[西安交大一附院世界首個恒河猴甲亢模型運抵西安]]> 2019-06-26 20:19:04.0 6 月 25 日,隨著一架運輸機落地咸陽機場,世界首個恒河猴甲亢模型回歸它的研究團隊,將開啟一段新的科研之旅。

此次運抵西安的恒河猴甲亢模型,是由西安交大一附院施秉銀教授團隊在中國科學院昆明動物所,歷經四年艱苦攻關在世界上首次成功制備。該模型充分展現了人類甲亢的所有臨床表型,并利用該模型在甲亢疫苗預防甲亢的研究中取得重大成果,也是該團隊繼 2011 年在小鼠身上利用甲亢疫苗成功預防甲亢發病后的又一重大科學貢獻。由于恒河猴與人類的同源性非常接近,該模型的建立及疫苗在恒河猴身上預防甲亢的成功驗證,為未來人類甲亢疫苗的研發及甲亢的預防打下了堅實的基礎。

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甲亢,即甲狀腺功能亢進癥,是一種常見的自身免疫性疾病。由于甲狀腺激素釋放過多造成機體代謝亢進,往往引發心血管、消化道等其他器官疾病,患者常常表現出易怒、多食、消瘦、心率增快,尤為突出的是甲狀腺相關性眼病,表現為雙眼球明顯凸出,眼裂增寬,球結膜水腫充血,眼外肌明顯增粗等,對患者身心危害很大。

甲亢的發病率較高,人群的罹患率達到 1%,女性人群高達 1.9%,患者中 80% 為中青年女性。近百年來一直沿用的抗甲狀腺藥物、放射性碘及手術治療都不是理想的治療方法,藥物治療療程長、復發率高、治愈率低,放射性碘治療很多轉化為甲低并有同位素污染,手術并發癥較高,亦有復發或甲低的可能。因此,探索甲亢新的防治方法特別是研制人類甲亢疫苗一直是內分泌領域面臨的重大課題。

2011 年,施秉銀教授團隊成功制備出小鼠甲亢模型并利用該模型開始了甲亢疫苗的研發工作,但由于小鼠發育性狀及遺傳背景與人類相差甚遠,加之在小鼠身上沒有觀察到人類甲亢的特征性表現,施秉銀教授團隊的骨干研究人員王悅博士探索了構建恒河猴甲亢模型的可能性。在云南中科院昆明動物所,伍麗萍博士和關小燕護士經過四年多的艱辛工作,終于建立了構建恒河猴甲亢模型的完整實驗方法,并再次證明利用疫苗可預防甲亢的發病。團隊通過比較實驗方法證明,注射甲亢疫苗預防率達到 90% 以上。大家看到的這只恒河猴,是本次研究中甲亢表現最典型的模型,其意外死亡后我們委托中科院昆明動物所博物館制作成標本,今天運抵醫院,未來將用于教學和科學研究。

疾病動物模型是現代醫學認識生命科學規律、研究疾病防治的重要實驗方法和手段,疾病動物模型研究狀況已經成為衡量一個國家生物醫藥科研水平的重要標志。恒河猴甲亢模型的成功制備和甲亢疫苗的成功驗證,標志著我國在這一研究領域處于國際領先水平。施秉銀教授團隊的研究成果為甲亢的研究提供了最先進的研究工具,為人類甲亢疫苗的研制奠定了堅實的科研基礎,有助實現徹底預防人類甲亢的夢想。

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<![CDATA[阿爾茨海默癥物理治療臨床研究進展]]> 2019-06-26 20:18:50.0 阿爾茨海默癥(Alzheimer's disease, AD),俗稱老年癡呆癥,是一種神經系統退行性疾病。

美國總統里根晚年的時候只認得他的妻子。「光纖之父」高錕在上諾貝爾領獎臺時,已經記不住領獎流程了。西德「轟炸機」蓋德穆勒在意大利走失。「鐵娘子」撒切爾夫人晚年拒絕讀報,因為她讀了后面就忘了前面。他們曾擁有絢爛的人生,晚年卻飽受阿爾茨海默癥的困擾。

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圖中左上(里根),右上(高錕),左下(穆勒),右下(撒切爾)


阿爾茨海默癥不僅僅是一種疾病更是一系列的社會問題

《忘不了餐廳》以關注社會認知功能障礙為突破口,剛開播就拿下了 9.3 的高分。黃渤攜手 5 位患有阿爾茨海默癥的店員,帶來「忘不了」的回憶。

胡公英,79 歲,退休老師,會四國語言,患阿爾茨海默癥十年。因為把 6 寫成了 9,所以給點了紅燒肉的客人上了一碗油潑面。盡管沒人責怪她,她還是不斷地愧疚自責。她退休前是個認真、嚴謹、負責的英語老師,不能接受自己怎么連一點小事都做不好,怎么就成了一個「沒用的人」。是呀,好好的一個人,怎么就沒用了呢?而「健忘」只是 AD 患者的「起點」。

2019 年 6 月 20 日,央視新聞報道:去年年初至今,甘肅徽縣 72 歲老人王玉明已貼了一萬多張尋人啟事,只為尋找患有阿爾茨海默癥而走失的老伴閻寶霞。18 個月,徒步數千公里,走壞 6 雙鞋,王玉明找遍了附近的鄉鎮和山溝……他說:「晚上我到外邊去睡,我還有被子,誰給她蓋被子?」每年因 AD 造成老人走失的案例不計其數,無數 AD 患者的家庭飽受折磨。

阿爾茨海默癥在臨床上主要分為以下三期:

一、早期癥狀(病期 1~3 年)

  • 記憶力衰退。

  • 思維能力下降,主要是近記憶障礙。

二、中期癥狀(病期 2~10 年)

  •  記憶力明顯下降,近期事遺忘尤為嚴重,同時也表現出遠事遺忘,精神混亂,感知困難,綜合能力下降。

  • 視空間技能損害表現為構圖差,空間定向障礙,語言障礙表現為流利型失語,計算力障礙表現為失算。運用能力障礙表現為意想運動性失用。人格障礙表現為漠不關心,淡漠。

  • EEG 表現為背景腦電圖為慢節律,CT 表現為正常或腦室擴大和腦溝變寬。

三、晚期癥狀(病期 8~12 年)

  • 病人明顯呆傻,行走明顯困難需要攙扶。

  • 運動功能障礙表現為四肢強直或屈曲姿勢。

  • 括約肌功能損害表現為尿、便失禁。

  • EEG 表現為彌散性慢波,CT 表現為腦室擴大和腦溝變寬。

阿爾茨海默癥的死亡率在所有人類疾病中排名第四,低于癌癥、中風、心腦血管疾病。但是每年照顧 AD 患者的費用比前三者總和還多。當年齡增大,患病率會急劇上升。

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圖片來源:New Alzheimer's Association Report Reveals Sharp Increases in Alzheimer's Prevalence, Deaths and Cost of Care

據 2018 年世界阿爾茨海默癥報告,全球已有大約 5000 萬人患癡呆癥癥(其中 AD 患者占所有類型癡呆的 50%-70%),相當于韓國總人口。預計 2050 年,全球患者將達到 1.52 億,相當于俄羅斯總人數。全球每 3 秒就有一例癡呆癥患者產生。

2018 年,全球用于癡呆癥患者治療的費用(包括非正式護理)達到 1 萬億美元,比中美貿易順差的 3 倍還多。全球每年護理 AD 患者時間高達 820 億小時。

中國的患者約有 1000 多萬,每年新發病例平均 30 萬,居世界之首。雖然患者不到我國人口的 1%,但是這些患者背后還有老伴、兒女、孫子孫女。一個人生病,全家人都要照顧,癡呆癥癥已成為社會問題。


AD 治療現狀

AD 目前在臨床上還沒有有效的治療方法。目前常見的藥物有兩類:一類稱為膽堿酯酶抑制劑,包括多奈哌齊、卡巴拉汀和加蘭他敏;另一類稱為 N-甲基-D-天冬氨酸(NMDA)受體拮抗劑,包括美金剛。在病情初期能改善病人的一些癥狀,但不能阻止病程進展,長期服用后有效時間縮短,且對部分病人有較大的副作用。

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全球有大量的科研機構投入到阿爾茨海默癥的藥物研發中,然而在過去 20 年里,AD 新藥研究幾乎全軍覆沒,禮來、阿斯利康、強生、輝瑞、羅氏、百健、衛材等制藥巨頭的多個單抗藥物均在 III 期臨床慘遭失敗,這為阿爾茨海默癥的新藥研發領域蒙上了厚厚的陰云。

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AD 患者的新希望

近年來,國內外開始利用物理方法來治療 AD,如經顱電治療、經顱磁刺激、近紅外光(NIR)治療等。經顱電治療和經顱磁刺激效果只能到達大腦皮層,難到達大腦深部區域,如前額葉內側、島葉、扣帶回等部位,重復使用經顱磁刺激也有引發癲癇的可能性,會對人體造成潛在的危害。近紅外光照射頭部能夠到達腦部的深度達 5 cm,某些波長的光甚至可到達更深的區域,且紅外線治療副作用小,因此近紅外光治療有可能成為一種安全而又有效的治療 AD 方法。

國際上有多個團隊利用近紅外光照射的方法研究治療 AD(細胞和動物模型),并取得了一定效果。

2016 年 12 月 Nature 刊登了 MIT 的 Li-Huei Tsai 教授團隊的研究論文。發現用特殊頻率的 LED 照射 AD 小鼠,可增強小鼠腦電波,減少 AD 模型小鼠大腦里的β-淀粉樣蛋白。將光學治療 AD 的方法進行了拓展,首次揭示了光照頻率的重要性,為近紅外(NIR)治療 AD 提供了新的思路。

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國際上對于光治療 AD 的研究大都處于動物研究階段,但也有少部分研究團隊已進入臨床驗證階段。2016 年國際 AD 研究學會的學術會議上,哈佛大學科研團隊發表了 NIR 治療 AD 的小規模臨床試驗結果,在部分亞組病人中取得了提高認知功能(MMSE 得分)的療效。 2017 年 Jason H Huang 等人發表了 NIR 治療 AD 的小規模臨床試驗結果具有臨床價值和指導意義,多項指標顯示患者的認知功能得到了提高。


國內 AD 光療法研究進展

NIR 治療 AD 是目前國際前沿的研究課題之一,但尚無商品化產品進入臨床應用。浙江萊恩海思醫療科技有限公司研發團隊是最早開發出商品化產品的團隊,并率先開展了臨床試驗,在 NIR 治療 AD 的研究方面處于國際領先水平。

萊恩海思研發團隊通過深入研究近紅外光(NIR)的物理性質及其對細胞的作用,在近紅外光譜研究的基礎上,又結合了最新的頻率光增強腦電波的治療 AD 的研發成果,從光譜和頻率兩方面創新性地提出了用特定的近紅外光譜以特定頻率照射人體頭部的方法,用以增加腦部線粒體的功能和 ATP 的水平,促進 AD 病人腦內的β-淀粉樣蛋白 (Aβ) 分解,減少 Aβ的沉積,從而降低對神經細胞的損傷,提高神經組織的修復和再生能力,最終達到延緩 AD 病人的發病進程,改善病人的認知功能的目的。

為了驗證這個假設,研發團隊與上海交通大學 Med-X 研究院魏勛斌教授團隊,從 2015 年起針對阿爾茨海默癥光治療儀開展了一系列的動物試驗研究,動物試驗結果顯示:1、阿爾茨海默癥光治療儀明顯減少了 AD 小鼠腦皮層的β-淀粉樣蛋白斑塊;2、通過水迷宮行為學實驗,驗證了經過治療后的阿爾茨海默癥小鼠認知功能得以改善。為產品的可行性提供了實驗支持。

基于前期的基礎研究,研發團隊設計開發了阿爾茨海默癥光治療儀產品。2017 年通過浙江省醫療器械檢驗院的注冊檢驗,并取得了產品性能檢驗報告。

目前阿爾茨海默癥光治療儀已在復旦大學附屬華山醫院開展小樣本可行性試驗,主要研究者為知名神經外科專家、復旦大學附屬華山醫院副院長毛穎教授,臨床研究合同研究組織 (CRO) 為泰格醫藥。其中期試驗數據結果已于 2019 年 6 月 19 日在長三角健康一體化暨腦科學前沿創新論壇上由毛穎教授進行了專題介紹。

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該臨床試驗為前瞻性、開放、隨機、平行對照臨床研究。符合試驗條件的受試者被隨機分為試驗組和對照組,試驗組在治療期間使用試驗器械并維持原有干預措施,對照組只維持原有干預措施。最終根據試驗組和對照組的比較結果,判斷阿爾茨海默癥光治療儀在臨床應用中的有效性和安全性。臨床試驗的主要評價指標:訪視 5(84 天 ± 3 天)阿爾茨海默癥評估量表認知分量表(ADAS-cog)總評分(總分 70,得分越高說明認知損壞越嚴重)。

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本研究共篩選受試者 9 例,其中試驗組 4 例、對照組 5 例。所有受試者過去兩周內均服用了鹽酸多奈哌齊標準化治療,且試驗時需要繼續保持鹽酸多奈哌齊治療。所有受試者均排除 AD 以外的既往疾病及伴隨疾病。

中期臨床試驗結果:試驗組基線 ADAS-cog 量表總評分均值為 20.3 分,第 84 天總評分均值為 13.8 分,平均較基線減小 6.5 分。對照組基線 ADAS-cog 量表總評分均值為 17.8 分第 84 天總評分均值為 16.4 分,平均較基線減小 1.4 分。試驗組較對照組第 84 比基線多減小 5.1 分。除訪視 6 外,其余各訪視 ADAS-cog 總評分較基線減小均有統計學意義,而對照組各訪視 ADAS-cog 評分較基線減小均無統計學意義。其中訪視 6 為治療結束一個月后的回訪,從結果上看 ADAS-cog 評分有一定反彈,即治療停止一個月后,AD 病情還是會惡化,但從另外一個層面上也說明了阿爾茨海默癥光治療儀具有治療 AD 的效果。

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除了阿爾茨海默癥評估量表認知分量表(ADAS-cog)評分外,該臨床試驗還對日常生活活動量表(ADL,總分 54,得分越高說明認知損壞越嚴重)總評分及簡易智能精神狀態檢查量表(MMSE,總分 30,得分越低說明認知損壞越嚴重)總評分進行了評估分析。ADL 評分:經過治療后實驗組 ADL 評分逐漸減小,84 天后減小了 5,而對照組反而增加了 2.8;MMSE 評分:經過治療后實驗組 MMSE 評分逐漸增加,84 天后增加了 3.5,對照組增加了 0.2,并無統計學意義。通過臨床評價指標我們可知:小規模臨床試驗初步證實,阿爾茨海默癥光治療儀有助于 AD 患者臨床癥狀的改善。

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本次臨床試驗主要用于評價阿爾茨海默癥光治療儀的有效性和安全性,小樣本臨床試驗完成后,將會進一步開展更大規模的臨床試驗。據在長三角健康一體化暨腦科學前沿創新論壇上毛穎教授介紹,下一步阿爾茨海默癥光治療儀將開啟全球首個光治療阿爾茨海默癥全球多中心臨床研究,同時也將會是首個由中國臨床研究機構、申辦方、CRO 共同合作開展的創新醫療器械全球多中心臨床研究。

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阿爾茨海默癥光治療儀作為一種物理治療方案,非侵入性,對人體無害,在臨床試驗中未發生與儀器相關的副作用,安全可靠。同時使用過程中無需耗材以及產生廢棄物,節能環保。另外作為一種物理治療方案,阿爾茨海默癥光治療儀可單獨作為一種治療方案,也可以與其他 AD 治療方案相結合起到更好的治療效果,為今后人們選擇 AD 治療方案時提供更多的選擇空間。

在阿爾茨海默癥治療方案匱乏,藥物研究進展緩慢的情況下,希望阿爾茨海默癥光治療儀能夠對 AD 有很好的治療效果,盡快上市,服務于患者,造福患者、患者家屬以及社會。

圖片來源:網絡、海萊新創

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<![CDATA[晚期 NSCLC 治療最新前沿資訊]]> 2019-06-26 20:17:52.0 大劑量維生素 C 與深部熱療 mEHT 聯合治療顯著提高晚期 NSCLC 患者的生活質量并顯著延長生存時間

6 月 21 日~23 日,國際癌癥支持治療協會 (MASCC) 和國際口腔腫瘤學協會 (ISOO) 聯合舉辦的 2019 年癌癥支持治療多國年會在美國舊金山召開。廣州中醫藥大學祈福醫院腫瘤中心區俊文博士團隊的研究「INTRAVENOUS VITAMIN C(IVC) SYNERGY WITH MEHT SIGNIFICANTLY IMPROVE QOL AND PROLONG OVERALL SURVIVAL TIME IN LATE STAGE NSCLC PATIENTS」(摘要號:MASCC9-0446)獲得大會壁報交流。主要研究者區俊文博士為我們對該研究進行了獨家解讀。

IVC 聯合 mEHT 顯著改善生命質量,延長生存期

2017 年,國際肺癌研究協會(IASLC)主辦的世界肺癌大會(WCLC)上,區俊文主任團隊關于維生素 C 聯合深部熱療治療肺癌晚期的 I 期研究結果就得到全世界專家學者的關注,刊發于《歐洲藥物科學雜志》(European Journal of Pharmaceutical Sciences,影響因子 IF:3.77)的研究論文指出,大劑量維生素 C 靜脈輸注(IVC)與深部熱療(mEHT)聯合治療,對晚期非小細胞肺癌患者是安全的 [1]。

在前期研究基礎下,區俊文博士團隊進行了 II 期隨機對照臨床試驗,納入 97 例 IIIB-IV 期 NSCLC 患者,試驗組患者接受每周 3 次,共 25 次 IVC 與 mEHT 聯合支持治療,對照組患者僅接受支持治療,對比兩組患者的腫瘤大小、生活質量、無進展生存期(PFS)和總生存期(OS)。

據 2019 年 5 月 1 日最新的截止數據分析顯示,中位隨訪 10 個月后,與對照組相比,IVC 聯合 mEHT 顯著改善生命質量,并提高 PFS 和 OS。治療組和對照組在試驗前生活質量評估量表的評分沒有顯著差異,治療組在接受治療 9 周后有顯著的身體功能和情緒的改善。隨著時間的推移,治療組患者疲勞、惡心嘔吐、疼痛、呼吸困難、食欲減退和便秘的情況明顯減少;而對照組上述癥狀加重。該研究結果顯示,試驗組 PFS 為 3.0 個月,長于對照組的 1.85 個月。試驗組的 OS 為 10 個月,顯著長于對照組的 7.5 個月,提示晚期 NSCLC 患者可以通過 IVC 聯合 mEHT 治療獲益,延長 PFS 與 OS。

結論:IVC 結合 mEHT 治療可顯著改善晚期 NSCLC 患者的 QoL,延長 PFS 和 OS,對晚期 NSCLC 患者來說是一種不錯的治療選擇。

IVC 與 mEHT 對晚期肺癌患者作用原理

區俊文博士解釋,藥理濃度的維 C 是一種促氧化劑,有多種抗癌機制,大劑量輸注 IVC,體內維 C 達到藥理濃度,與腫瘤組織內過量的鐵離子發生反應,產生過氧化氫與自由基,細胞外液的過氧化氫會選擇性破壞癌細胞的 DNA,導致其死亡 [2-4]。

由于腫瘤組織的血液循環較為特殊,它自生的毛細血管生長雜亂,舒縮功能低下,散熱能力差,利用這個原理,熱療時腫瘤組織區域形成一個溫度明顯高于周邊正常組織的「儲熱庫」,促使腫瘤組織和細胞死亡和凋亡,而正常組織細胞卻能存活。同時,高溫通過抑制腫瘤源性的血管內皮生長因子、基質蛋白酶的活性,來破壞腫瘤血管生成,從而抑制腫瘤細胞的浸潤和轉移 [5-8]。

研究顯示,當熱療與維 C 同時使用,可以提高體內維 C 的藥理濃度約 30% 左右,兩者結合,起到雙管齊下的作用,增強抗腫瘤的協同效應,達到 1+1 大于 2 的效果 [1]。

腫瘤支持治療令患者獲益,IVC 聯合 mEHT 可視為方法之一

MASCC 多次發布腫瘤治療不良反應處理指南,號召腫瘤學科工作者多關注腫瘤患者的身體感受,處理患者不適癥狀。

區俊文博士呼吁,在抗腫瘤的治療過程中,應更關注腫瘤患者的感受,幫助他們緩解或改善不適,并加強營養、運動、護理、心理等方面的干預。她說:IVC 聯合 mEHT 能顯著減輕患者疲勞感、增強食欲、減輕局部疼痛等不適,提高生活質量,延長壽命,她建議將之作為腫瘤支持治療的常規方法之一,甚至可以提前到癌癥早期和進展期,幫助預防繼發腫瘤、改善生活質量、延長生存期,讓患者獲得療效更好的抗腫瘤治療。

區俊文博士介紹

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區俊文教授  院長助理兼腫瘤科副主任、副主任醫師、醫學博士

美國臨床腫瘤學會(ASCO)會員

世界中醫藥聯合會自然療法專業委員會秘書長,

廣東省醫院協會醫院營養管理專業委員會副主任委員,

廣東省保健協會營養保健專業委員會副主任委員,

廣東省家庭醫生協會營養學分會副主任委員,

廣東省抗癌協會常務委員,

廣東省醫學會腸內腸外營養學分會常務委員。

曾在英國 Barnsly District General Hospital 老年病科工作。擅長腫瘤的輔助支持治療,如螯合療法、三氧療法、射頻深部熱療、小劑量胰島素聯合化療、營養支持治療等。

主持省、市級科研十余項,發表國內外論文十余篇,其中《大劑量維 C 聯合深部熱療治療肺癌的臨床研究》和《姜黃素聯合維 C 顯著延長乳腺癌患者生存期的研究》多次受邀參與國際會議交流,獲得國內外腫瘤臨床醫生和研究者的廣泛關注。

參考文獻

1. Ou JW, Zhu XY, Lu YM, Zhao CL, Zhang HY, Wang XP, Gui XS, Wang JH, Zhang XT, Zhang T, Pang CLK, The safety and pharmacokinetics of high dose intravenous ascorbic acid synergy with modulated electrohyperthermia in Chinese patients with stage III-IV non-small cell lung cancer, European Journal of Pharmaceutical Sciences, 2017, 109:412-418.

2. Carosio, R., Zuccari, G., Orienti, I., Mangraviti, S., Montaldo, P.G.. Sodium ascorbate induces apoptosis in neuroblastoma cell lines by interfering with iron uptake.Mol. Cancer, 2007,6:55.

3. Carr, A., Frei, B.. Does vitamin C act as a pro-oxidant under physiological conditions? FASEB J.,1999 13:1007–1024.

4. Chen, Q., Espey, M.G., Krishna, M.C., Mitchell, J.B., Corpe, C.P., Buettner, G.R., Shacter,E., Levine, M.. Pharmacologic ascorbic acid concentrations selectively kill cancer cells: action as a pro-drug to deliver hydrogen peroxide to tissues. Proc. Natl.Acad. Sci. U. S. A.,2005 102:13604–13609.

5. Andocs, G., Renner, H., Balogh, L., Fonyad, L., Jakab, C., Szasz, A.. Strong synergy of heat and modulated electromagnetic field in tumor cell killing. Strahlenther Onkol.Strahlenther. Onkol.,2009,185(2):120–126.

6. Andocs, G., Rehman, M.U., Zhao, Q.L., Papp, E., Kondo, T., Szasz, A.. Nanoheating without artificial nanoparticles part II. Experimental support of the nanoheating concept of the modulated ellectro-hyperthermia method, using U937 cell suspension model. Biol. Med.,2015,7:247.

7. Szasz, A.. Challenges and solutions in oncological hyperthermia. Therm. Med.,2012,29:1–23.

8. Szasz, A..Current status of oncothermia therapy for lung cancer. Korean J. Thorac.Cardiovasc. Surg.,2014,47:77–93.

本文圖片及文章均來自廣州中醫藥大學祈福醫院

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<![CDATA[獨居者或更易患精神疾病]]> 2019-06-26 20:17:10.0 在過去的幾十年中,人們對獨居和常見精神疾病(CMD)之間的聯系越來越關注,這是因為單獨居住的人口比例正在增加、人口老齡化、孕育比例降低、結婚率降低和離婚率升高。既往研究發現,獨居會增加 CMD 風險,但這些研究有一些局限性。首先,由于這些研究大多是在老年人中進行的,因此他們的結果不能推廣到年輕人;其次,分析通常只關注抑郁癥,并且不包括其他精神疾病,如焦慮或強迫癥等常見精神疾病;最后,只有少數研究量化了各種相關因素對 CMD 的影響程度。

為此,來自法國圣康丁昂伊夫利納-凡爾賽大學醫學部的 Louis Jacob 博士等通過英國 1993 年,2000 年和 2007 年的全國精神病發病率調查數據,探索獨居和 CMD 之間的關聯,并確定這種關聯的潛在介導因素。研究結果發表于 Plos One 期刊,以下是主要內容介紹。

CMD 使用臨床訪談時間表-修訂版(CIS-R)進行評估,該調查問卷重點關注過去一周的精神癥狀,CMD 被定義為 CIS-R 總分 12 或以上。在來自英格蘭 16-64 歲的 20503 人中,8903 人來自 1993 年的調查,6175 人來自 2000 年的調查,5425 人來自 2007 年的調查;獨居者分別為 8.8%,9.8% 和 10.7%;CMD 患病率分別為 14.1%,16.3% 和 16.4%。

多變量分析顯示在所有調查年份中獨居和 CMD 之間存在正相關(1993 年 OR = 1.69; 2000 年 OR = 1.63; 2007 年 OR = 1.88)。而性別、年齡、失業率和教育水平在獨居者和非獨居者中存在顯著差異。總體而言,孤獨解釋了獨居與 CMD84% 的相關性,而其他因素的影響均不超過 20%。

研究結果表明,無論年齡和性別如何,獨居可能是 CMD 的危險因素,孤獨是一個重要的介導因素。臨床醫生應該意識到那些獨居的人患 CMD 的比例較高,這可能主要是由于孤獨感所致。之前報道的降低孤獨感的干預措施包括社會促進干預、心理治療、健康和社會護理支持、養動物和業余技能發展等。鑒于該研究是橫斷面設計,未來需要縱向設計研究提供關于因果關系和時間關聯的更確切的證據。

未來的研究還應該尋找其他潛在的介導因素,如皮質醇失調或大腦結構的變化等。社會排斥和孤獨也與大腦的主要變化有關(例如,參與心理化的皮質區活動減少),而影像學研究報道了 CMD 的幾個大腦區域(如海馬,杏仁核)存在體積變化。最后,鑒于認知(特別是社會認知)經常在社交互動水平較低的人和精神障礙患者中受到損害,未來的研究應該評估其在獨居和 CMD 之間關系中的作用。

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<![CDATA[幼兒腸套疊在數字化動態 DR 平臺下整復治療]]> 2019-06-26 20:15:41.0 幼兒腸套疊在臨床一線比較常見,尤其是三歲以內的嬰幼兒,其中 3~9 個月幼兒發病率最高,若未能及時明確診斷并開展有效治療,容易發生腸道壞死、穿孔,甚至引發彌漫性腹膜炎、死亡等一系列嚴重后果。數字化動態 DR 可廣泛應用于社會不同層級醫療機構,在診療過程中能順利完成幼兒腸套疊的診治工作。

【設備與方法】

我院使用安健科技 DT570E 數字化動態 DR 及脈沖式空氣灌腸機在 2019 年 4 月 18 日~2019 年 6 月 18 日兩個月時間內開展幼兒腸套疊的診斷及治療共 16 例,在診療過程可以清晰顯示腸管結構、腸內物偽影、以及病變相關信息,同時數字化動態 DR 可以同時開展視頻透視、點片、錄播,極大方便臨床工作的需要。

【案例】

患兒,男,2 歲,因陣發性哭鬧、腹痛一天,果醬便 4 小時入院,超聲檢查提示右上腹同心圓樣腸管影,直徑約 4 cm,提示腸套疊,來我科診治。

NeoImage_副本.jpg

圖 A 可清晰顯示雙側腹脂線提示幼兒腸壁完整,腹腔未見明顯腹膜炎癥。右上腹部見類圓形軟組織密度影,提示套頭大小及位置。圖 B 套頭消失且清晰顯示結腸、小腸兩種不同腸管解剖結構,小腸充氣顯影,提示腸套疊整復成功。

【病因及臨床癥狀】

腸套疊按照疾病致病因素分為原發性及繼發性兩種,絕大多數為原發性病變,僅少部分病例為繼發性。目前原發性腸套疊具體發病原因仍不明確,可能因素為不適當飲食、回盲部系膜發育不良、腺病毒感染。繼發性腸套疊可見于腸道重復畸形、腸管多發息肉、腸炎、腹腔手術等。臨床癥狀典型:陣發性腹痛、果醬便、腹部腫塊等。發病早期以陣發性腹痛為主,可伴有面色蒼白、精神不振、食欲較差等,隨著疾病發展可導致幼兒休克、腸壁壞死、穿孔、繼發性腹膜炎甚至死亡。

【診治】

腸套疊患者在空氣灌腸過程中可清晰顯示馬鈴薯樣腸管及類圓形軟組織密度影,可明確診斷。經空氣灌腸機加壓灌注可使套頭不斷前行,最后于回盲部解開套頭,氣體順利通過回盲部,部分小腸充氣顯影。至回盲部如腸管壓力達到臨界值需手法復位,提高整復成功幾率。若患兒出現休克、脫水或病程超過 48 h,則應盡量避免空氣灌腸復位治療。

【動態 DR 優勢】

動態 DR 不僅圖像分辨率高,而且在透視過程中可以實時高清點片,并能實時保存透視視頻,并從中截取圖像。在消化道診療過程中可清晰顯示消化道腸管形態、其內容物影像、管壁解剖結構,以及消化道與毗鄰器官的相互關系。動態 DR 與傳統靜態 DR 檢查相比,可以觀察消化道整體蠕動、排空情況,達到圖像的實時顯像及實時采集并支持檢查過程的視頻回放,既降低患者 X 線照射量,又方便影像科醫師的診治工作。動態 DR 不僅僅使圖像質量得到大幅提升,它自帶的工作站所具備的強大后處理功能也不是靜態 DR 所能比擬的。

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<![CDATA[【用藥問答】普萘洛爾與硝酸酯類合用治療心絞痛的協同作用是?]]> 2019-06-26 16:51:18.0 【今日問答】

普萘洛爾與硝酸酯類合用治療心絞痛的協同作用是?

A. 減低心肌耗氧量

B. 保護缺血心肌細胞

C. 增加心室容積

D. 加強心肌收縮力

E. 松弛血管平滑肌

解析:普萘洛爾是β受體阻斷劑,通過拮抗β受體使心肌收縮力減弱、心肌纖維縮短速度減慢、心率減慢及血壓降低,因而可明顯減少心肌耗氧量,但它抑制心肌收縮力又可增加心室前負荷,同時因收縮力減弱,心室射血時間延長,導致心肌耗氧量增加,但最終效應仍是減少心肌耗氧量而緩解心絞痛。硝酸酯類使用劑量過大可使血壓過度下降,冠狀動脈灌注壓過低,并可反射性興奮交感神經、增加心率、加強心肌收縮性,使耗氧量增加而加重心絞痛發作。普萘洛爾與硝酸酯類合用能協同降低心肌耗氧量,同時還能抵消部分副作用,普萘洛爾能對抗硝酸酯類引起的反射性心率加快和心肌收縮力增強,硝酸酯類可縮小普萘洛爾所致的心室容積增大和心室射血時間延長。故選 A。

>> 上期問答:左心衰竭最早出現的癥狀是?

【延伸問題】

硝酸酯類藥物具有擴血管作用;也可以抑制血小板聚集和黏附,達到抗血栓形成的作用。

右室心梗可以使用硝酸酯類藥物嗎?

參考答案:右室心梗時,有效血容量不足,使用硝酸酯類藥物會擴張外周動靜脈,導致回心血量減少,使血壓進一步減少,甚至出現心源性休克。

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【用藥問答】欄目由簡答改為單選,答案當天公布。

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上期最佳評論:wohappyqiqi

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<![CDATA[出國訪學、海外移民不容易?]]> 2019-06-26 16:27:37.0 人才支撐發展」,對于任何一個行業,人才都是寶貴的,是推動發展進步的重要力量,醫療行業自然也不例外。黃一鳴博士指出,當前醫學發展的特點是國際化協作越來越頻繁、越來越重要,所以在當今社會,醫療領域內真正的高端人才應是擁有國際視野、具備國際交流背景和合作能力的醫生和醫院管理者。正因為如此,在國際化方面具有得天獨厚優勢的海歸人士往往更易成為各大醫院競相聘請的香餑餑。 

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<![CDATA[不以解決臨床問題為目標的科研都是在耍流氓]]> 2019-06-26 16:17:37.0 <![CDATA[圓生育之夢,讓生命更美]]> 2019-06-26 16:13:24.0 <![CDATA[這 8 種錯誤的洗臉方式,你中招了嗎?]]> 2019-06-26 15:13:43.0 洗臉,不僅關乎面子問題,也是護膚最基礎的一個步驟。

 

臉,每天都要洗,但很多人都洗錯了!還會因此帶來不少皮膚問題。


下面 8 個洗臉誤區,你可能就被坑過。



誤區一:不化妝也要天天卸妝



有這樣一種貌似有道理的說法:


經過一整天的灰塵、陽光、防曬霜等刺激,毛孔會堆積很多臟東西,無論化不化妝,都要卸妝才能徹底清潔。


快住手!


沒化妝就不用卸妝,普通的洗面奶就可以有效清潔這些臟東西。

 

很多卸妝產品都要配合著化妝棉使用,在卸妝過程中要反復摩擦皮膚,反而可能破壞角質層,損傷皮膚屏障。


你的臉不是糙木板,沒事不要「摩擦摩擦」

圖片來源:giphy.com



誤區二:冷熱水交替,能縮毛孔



還有這樣一種貌似有道理的說法:


熱水能擴張毛孔,冷水能收縮毛孔。用冷熱水交替洗臉,能洗的更干凈,并且縮小毛孔。


快住手!


冷熱水交替確實能讓皮膚暫時看起來更緊致,但受水溫影響更大的,是臉上的血管。

 

如果因為想要去污收毛孔,用過熱過冷的水洗臉,反而會過度刺激血管,對皮膚不利。

 

特別是對于敏感性皮膚的人,冷熱刺激很可能會加重皮膚的敏感。


圖片來源:123rf.com.cn 正版圖片庫



誤區三:洗臉水加醋能美白嫩膚



又有這樣一種貌似有道理的說法:


酸能促進皮膚細胞的新生,用加了醋的水洗臉,有美白、祛斑的效果。


快住手!


有些人用白醋洗臉后,確實感覺皮膚變白、變光滑了,這是因為醋酸有軟化、去除部分角質的效果。

 

但是!長期用加了醋的水洗臉,很可能會破壞皮膚屏障功能,皮膚越來越敏感,出現瘙癢、刺痛、紅血絲、掉皮……

 

除了醋之外,牛奶、淘米水、檸檬汁……任何食物都不要往臉上抹。



誤區四:洗面奶泡沫越多越好



不知道什么時候開始,有這樣一種說法:


洗面奶的泡沫越多,清潔能力越強,買洗面奶要買泡沫豐富的。


別亂買!


用什么洗面奶好,不能只看清潔力,最關鍵的要看膚質。

 

油性皮膚的人,比較適合用泡沫多的洗面奶,洗得干凈還舒服。


但干性皮膚或敏感性皮膚的人,本來就沒有多少油脂要洗,用泡沫多的洗面奶反而會造成過度清潔,使皮膚緊繃、不適。


圖片來源:123rf.com.cn 正版圖片庫



誤區五:用鹽或白糖搓能去黑頭



竟然還有這樣一種貌似有道理的說法:


用鹽或白糖,在鼻子上揉搓按摩,能把黑頭搓出來。


快住手!


鹽和白糖,顆粒大小不均勻,在摩擦皮膚的過程中,很容易劃出一些微小的傷口,經常使用會破壞皮膚屏障,讓皮膚變薄變敏感。

 

摩擦一時爽,皮膚受損就真的很痛了。



誤區六:用毛巾搓洗效果好



不知道從哪里又冒出這樣一種說法:


用手洗臉太溫柔,臟東西搓不下來,用毛巾搓一搓洗得更干凈。


快住手!


臉可不是胳膊肘,受不了大力氣的拉扯揉搓。

 

總是用毛巾搓臉,時間長了皮膚會越來越薄,越來越敏感。特別是顴骨這種比較突出的部位,很可能會出現刺痛,甚至長色斑。

 

同樣的,各種洗臉海綿、洗臉刷等通過摩擦的方式來清潔的潔面工具,也不要經常用。


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誤區七:洗完臉自然風干更保濕



又?有這樣一種貌似有道理的說法:


自然風干能讓水分在臉上呆的時間更長一些,更加補水保濕。


快去擦臉!


水分緩慢蒸發,會讓臉變得更干燥。

 

風干時,水分蒸發會帶走熱量,降低溫度,刺激皮膚血管收縮,使血液流動減慢,皮膚得到的供養減少,會越來越干燥。



誤區八:頻繁進行「深層清潔」



又?叒有這樣一種貌似有道理的說法:


洗面奶和水只能清洗表面,只有深層清潔,才能真正把毛孔深處洗干凈。


快住手!


我們的皮膚有生長、衰老的周期,老化的角質層會自然脫落。大多數人的皮膚都挺健康的,并不需要所謂的「深層清潔」。

 

如果皮膚粗糙,一周做一次祛角質就可以了。

 

如果過于頻繁地使用磨砂膏、撕拉面膜等深度清潔產品,反而會破壞正常的角質層,損傷皮膚。

 

特別是干性皮膚和敏感性皮膚的人,深層清潔產品用不好,很可能就是毀臉了。


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以上這 8 個誤區,你是不是也被坑過?


很多人在這些誤區的指導下,把臉洗了一遍又一遍,清潔產品、清潔工具買了一個又一個,但皮膚卻越洗越薄,越洗越痛……


放過你的臉吧!


洗臉確實有講究,但真的沒這么復雜,你應該這樣做:

圖片來源:丁香醫生設計團隊


愛美之心人人有,但如果聽信了不靠譜的說法,過度追求「洗干凈」導致皮膚受損,刺痛、起皮、紅血絲都是輕的。


萬一「摩擦摩擦」變成了敏感性皮膚,那真的是哭都來不及。


想擁有健康的皮膚,從正確洗臉做起吧。


本文經由 上海市皮膚病醫院副主任醫師 副教授 袁超  審核

責編:Ant

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<![CDATA[又香又美味的豬油,怎么吃最健康?]]> 2019-06-26 15:13:00.0 一碗簡單的豬油拌飯,常常能使挑剔的美食家也潸然淚下。


對于中國人來說,兒時冰箱里的那一罐白花花的豬油,可能是必不可少的家庭美味。無論是米飯、面條、餛飩、青菜……只要加一勺豬油,就能產生神奇的魔法。


豬油啊,你為什么這么香?


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豬油有兩大特點,一個是優點,一個是缺點。


優點就是,特!別!香!


在物質匱乏的年代,很多飯菜都會加點兒豬油提香。那滿滿的豬肉香,主要來源于一些微量的特殊蛋白質和甘油酯的分解產物。


即便是最普通的青菜,也能在豬油的陪伴下變得誘人起來,比如油渣小白菜,是真的很好吃啊!


聞著香,吃著更香,大概是豬油最(唯)大(一)的優點。


至于缺點嘛,就是飽和脂肪含量太高。


豬油含有高達 40% 的飽和脂肪,看起來就像膏狀那樣滑潤。飽和脂肪足夠多,才能把油和淀粉、纖維素等很好地融合到一起,口感也會更加酥脆潤滑。


知道千層酥是怎么做的嗎?一層酥皮一層油哦。


豬油,真的不能多吃!


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這些年,網絡上流傳著很多關于「吃豬油更健康」的說法:



實驗證明,植物油在高溫下更容易產生致癌物,豬油、椰子油則好很多。


以前人們吃豬油,心臟病少,現在大家都改吃植物油,心臟病反而多了,所以豬油比植物油好。


千萬別信!豬油真的沒那么神奇:


1. 烹調溫度合理,用植物油就行啦


高溫下,大多數植物油確實會產生不少有害物。但只要選擇合適的植物油,例如橄欖油,并控制好烹調溫度(少煎炸,多燉煮),就能夠有效減少有害物。


如果偶爾需要煎炸,可以選擇比較耐高溫的豬油或椰子油。


但……煎炸食物還是要少吃呀。


2. 真想預防心臟病,少吃點豬油吧


現在人們吃得更豐富了,無肉不歡心寬體胖的人也多了。


雖然生活條件變好了、壽命延長了,但近些年的心血管疾病卻越來越高發。這種結果和各種不健康的生活方式有關,但肯定不是因為改吃了植物油。


各國的膳食指南都建議要減少攝入飽和脂肪。



真想預防心臟病,還是別用豬油做飯了,會吃下去很多飽和脂肪酸及膽固醇。


如果血脂本身就異常,就更要管住嘴,限制飽和脂肪。


如果拿豬油和多數普通植物油比一比,比如橄欖油飽和脂肪含量是 14%,而豬油是 40%……接近 3 倍了呢!


考慮到健康,豬油能少吃就少吃,非要吃的話……


最多能吃多少豬油呢?


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《中國居民膳食指南》中建議,飽和脂肪攝入量不超過每日總熱量的 10%。


幫大家算一下:普通成年女性每天大約需要 1800 千卡的熱量,那么飽和脂肪就應當控制在 20 克以內;如果全部轉換成豬油,那就是 50 克。


看起來配額還挺充裕的?


但是有飽和脂肪的,可不止豬油啊!很容易就超標了。


每天吃的肉、蛋、奶、堅果、餅干、糕點,還有食用油等,都含有飽和脂肪。很可能還輪不到豬油上場,就遠遠超標了。


豬油拌飯、蔥油餅、咸肉菜飯、八寶飯、豬油 / 油渣炒 XXX……不論甜點、咸的、葷的、素的,全都可以有豬油。


很多傳統中式點心里,也是少不了豬油的,無論是層層酥脆的餅皮,還是細膩潤滑的餡心:


咸鮮可口的蛋黃酥、花香濃郁的玫瑰餅、各式各樣的月餅(云腿月餅在向我召喚!),萌萌噠湯圓……


總之,雖然豬油很香,但還是要告訴大家三個真誠的建議:


盡量不要吃豬油;

如果非要吃,反正不能多吃;

   算了,你們開心就好!



本文經由 首批中國注冊營養師 李靚莉 審核

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責編:羅布君

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<![CDATA[比熬夜更傷肝的 3 件事,很多人每天都在做]]> 2019-06-26 15:11:48.0 肝臟是個解毒能手、安全衛士,但并不意味著它刀槍不入、百毒不侵。

 

事實上,肝臟,是個容易受傷的戰士!

哪些事最傷肝?今天請肝膽外科的王小滿醫生來說說。

 


大口喝酒,傷肝


 

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俗話說,病從口入,日常生活中「傷肝」的事大多也跟吃有關。

 

酒,就是傷肝的一把好手。


酒精(乙醇)在肝臟首先代謝為乙醛,然后再代謝為乙酸,乙酸最后代謝為水和二氧化碳。此外,還存在著乙醇胃內代謝路線。

在多重的代謝鏈條中,多種代謝產物均會產生毒性反應影響肝臟。這種毒性反應可能在某些人身上表現得更為嚴重:


  • 輕的話,損傷肝細胞使肝酶(如大家常說的轉氨酶)從細胞內跑到血液里,所以很多人酒后查血會發現肝酶(轉氨酶)升高。


  • 重的話,肝細胞發生不可逆的損傷,經過一系列演變成為「肝硬化」,醫學上叫做「酒精性肝硬化」,可能發展成肝癌。


 

肉吃太多,傷肝


 

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吃得太好,脂肪過多,同樣會傷肝。


肝臟是人體糖、蛋白、脂肪這三大營養物質的代謝中心。吃進肚子里的食物被胃腸道消化后,會在肝臟進行處理,轉變成人體能利用的營養素。

 

肝臟不是鐵打的,它也會「累」。


如果你餐餐大魚大肉,頓頓重油飲食,肝臟處理不過來,脂肪就不能被及時代謝為糖,而是作為庫存,積壓在肝細胞內造成肝脂肪過度蓄積,也就是平日里常說起的「脂肪肝」。


再加上胰島素抵抗等因素的參與,脂肪肝繼續進展成「非酒精性脂肪性肝炎」,就開始對肝臟產生損害了。

 

脂肪肝在一定程度上可以治療并逆轉,但如果長期不注意,會引起脂肪性肝硬化,甚至肝癌。


 

亂吃藥,傷肝



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肝臟是有名的「解毒器官」,它參與了藥物代謝,能分解有毒物質。


如果你留意過藥物說明書中「不良反應」一欄,就會發現相當多的藥物寫了一句話:長期服用可能引起肝酶升高,請在醫生指導下用藥。


所以,任何藥物,都不要亂吃,一定要在醫生指導下吃,按照說明書介紹的方法來吃。


至于那些寫著「不良反應尚未明確」的藥物,也請敬而遠之,以減少不期而至的肝損傷。



想「護肝」

只需 4 個「一點」


 

那么,想要保護肝臟,到底該怎么做?


很簡單,和前面所說的反著做就對了:


  • 少喝一點:少喝酒對肝有好處,地球人應該都知道,能不喝酒就不要喝了;

  • 均衡一點:規律作息,睡眠充足,均衡膳食,營養足夠但不過量,堅持鍛煉控制好體重;

  • 簡單一點:放棄那些「吃點什么養養肝」的念頭,不給肝臟增加額外的負擔;

  • 用藥小心一點:不隨便吃藥,在醫生指導下吃藥。

 

再補充說說「熬夜傷肝」的問題。

雖然還沒有確切證據說明熬夜會直接傷害肝臟,但確實有研究指出睡眠不足會對肝臟的轉氨酶數值有些影響,尤其是存在慢性基礎肝病時。

所以,大家想通過不熬夜、好好睡覺來「護肝」,也是沒錯的。


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最后要提醒大家,別忘了給寶寶接種乙肝疫苗,乙肝高危成年人也要遵醫囑接種或者補種乙肝疫苗,做好定期體檢。

 

做好預防、不給肝臟添麻煩,這才是最省錢、最有效的「護肝」!




本文經丁香診所主診醫師 魏瑋 審核



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責編:宅宅


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<![CDATA[精彩看點 |王朝霞教授:線粒體病的診治進展]]> 2019-06-26 15:09:52.0 神經肌病學院-高清02.jpg

神經肌肉病是累及周圍神經、神經-肌肉接頭和骨骼肌的一組疾病的統稱,主要表現為肌收縮力減退或消失以及肌肉萎縮。它主要包括:周圍神經病、重癥肌無力、肌營養不良癥、多發性肌炎、代謝性肌病、周期性癱瘓以及各種藥物、中毒、感染、內分泌性障礙引起的神經肌肉損害等。

線粒體是普遍存在于生物體細胞內提供能量的細胞器。線粒體病是因遺傳缺陷引起線粒體功能障礙,導致 ATP 合成下降、能量產生不足,可導致臨床多系統受累的一組疾病。線粒體病的常見癥狀有:共濟失調、癲癇發作、中風樣發作、精神運動倒退等,眼外肌癱瘓和上瞼下垂,肝功能衰竭,假性腸梗阻,聽力下降,傳導阻滯、心臟病,糖尿病,肌無力、易疲勞等。

「一個城市,一個大夫」神經肌病學院系列課程

由中國研究型醫院學會神經科學專業委員會、中國人民解放軍總醫院第三醫學中心、丁香園聯合推出的「一個城市 一個大夫」中國罕見病培訓項目——神經肌病學院培訓班邀請國內外神經內科專家,探討神經肌肉病醫學研究最新進展、疾病診療、藥物研發、患者護理等問題。本期課程,北京大學第一醫院神經內科王朝霞教授將為您講述《線粒體病的診治進展》。

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本期精彩看點

亮點一:線粒體病的研究歷程及發病率分析

核基因-線粒體基因共同調控線粒體功能,線粒體基因突變與核基因突變均可能導致線粒體病的發生。線粒體病的發病率如何?在線粒體病中由于線粒體基因突變與核基因突變導致的病例各占多少比例?線粒體病的線粒體基因突變率與核基因突變率是多少?本課程將逐一您揭曉。

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亮點二:線粒體病的多種亞型及其臨床表現

線粒體病有多種亞型,如 CPEO, KSS, MELAS, MERRF, Leigh 病等,不同亞型的臨床表現各有不同。本課程將逐一為您介紹不同亞型線粒體病的主要發病群體,以及臨床具體表現、突變致病基因及來源(核基因突變或線粒體基因突變)。

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亮點三: 線粒體病的臨床診斷方法與展望

當患者出現典型的線粒體病臨床表現時易獲得診斷,而臨床表征不典型或處于疾病發展中的某一階段、只表現綜合征中的部分癥狀時易導致誤診或診斷延誤。當患者疑診為線粒體病時,該如何進一步確診?基因突變是重要的線粒體病致病因素,目前線粒體病的基因檢測方法和檢測流程有哪些?隨著基因測序技術的發展,越來越多的線粒體相關核基因被發現。對于新發現的基因突變,如何判斷其致病性?對于這些問題,本期課程將詳細為您闡述。

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亮點四:線粒體病的臨床治療與展望

線粒體病以藥物治療為主,在其臨床治療過程中需進行全程綜合管理。本課程將為您介紹藥物治療的原理及線粒體病的具體綜合管理方法。已有線粒體病適應癥的在研新藥進入臨床試驗中,基因編輯技術的發展也為線粒體基因治療帶來了曙光。期待未來新藥研發與基因治療引領線粒體病的臨床治療進入全新的時代。

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封面圖來源/現場拍攝
文中課件由講者提供

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<![CDATA[精神分裂癥患者的同胞亦需警惕代謝紊亂的發生]]> 2019-06-26 15:09:39.0 越來越多的研究表明,精神分裂癥患者發生代謝紊亂的風險較正常人增高,其中包括 2 型糖尿病、高血壓、血脂異常、肥胖等,這些代謝紊亂進而會增加心腦血管疾病的發病風險,從而導致精神分裂癥患者的預期壽命縮短。

值得注意的是,代謝紊亂與精神分裂癥均存在一定的家族聚集性,特別是 2 型糖尿病的家族聚集性明顯,但精神分裂癥患者的同胞中代謝紊亂及相關心腦血管疾病的發病率是否較普通人群高,目前缺少大樣本的研究數據。因此來自臺灣的 Mao-Hsuan Huang 教授及其團隊以臺灣全國健康保險研究數據庫為依托,進行了一項大型的隊列研究。

研究從數據庫中篩選了 3135 名 1990 年前出生的精神分裂癥患者的未罹患精神分裂癥的同胞作為研究組(簡稱同胞組),同時按照年齡及性別進行匹配,共納入 12.540 名無精神分裂癥家族史的健康對照者作為對照組。

研究共歷時 15 年,隨訪至 2011 年底結束。對兩組代謝紊亂及心腦血管疾病的患病率進行比較,后按照性別及有無代謝紊亂家族史進行分層再進一步分析。最后采用 F 檢驗及 Logistic 回歸進行統計學分析。

研究結果

同胞組 2 型糖尿病發病率為 3.4%,對照組為 2.6%,兩組有顯著差異(p = 0.010)。對人口數據(年齡、性別、城鎮化水平、收入等)調整后進行 Logistic 回歸分析發現,同胞組隨著年齡的增長,比對照組更容易罹患 2 型糖尿病,OR 值為 1.39。

同胞組較對照組有更高的高血壓患病率,兩組差異有統計學意義。但在肥胖、血脂異常、中風及缺血性心臟病患病率方面,同胞組及對照組未見明顯差異。

按性別進行分層后分析,同胞組中女性罹患 2 型糖尿病的風險較對照組更高,OR 值為 1.52。而同胞組中的女性罹患高血壓的風險亦明顯高于對照組,OR 值為 1.47。

按有無代謝紊亂家族史進行分層后分析,與對照組相比,隨著年齡增長,同胞組中有代謝紊亂家族史者更易罹患肥胖、2 型糖尿病、血脂異常、缺血性心臟病、中風及高血壓,OR 值分別為 2.22、1.77、1.50、1.49、1.46、1.45,其中肥胖差異最明顯,無代謝紊亂家族史者 OR 值僅為 0.73。

小結

該研究結果顯示,精神分裂癥和代謝紊亂之間存在明確的家族性關聯,精神分裂癥患者未罹患精神分裂癥的同胞更易患 2 型糖尿病及高血壓,且女性同胞更明顯。

精神分裂癥患者的同胞更應重視代謝紊亂及其相關疾病的預防和治療,特別是同胞中有代謝紊亂家族史者,后期出現代謝紊亂及其相關疾病的風險會明顯升高。

但至今我們并不清楚精神分裂癥和代謝紊亂共同的病理生理學,因此闡明其共同的發病機制也是我們今后努力的方向。

參考文獻

1.Perry BI, McIntosh G, Weich S, Singh S, Rees K. The association between first-episode psychosis and abnormal glycaemic control: systematicreview andmeta-analysis.LancetPsychiatry.2016;3(11): 1049–1058.

2.Lizano PL, Keshavan MS, Tandon N, et al. Angiogenic and immune signatures in plasma of young relatives at familial high-risk for psychosis and first-episode patients: a preliminary study. Schizophr Res. 2016; 170(1): 115–122.

3.Foley DL, Mackinnon A, Morgan VA, et al. Common familial risk factors for schizophrenia and diabetes mellitus. Aust N Z J Psychiatry. 2016; 50(5): 488–494.

4.Chen MH, Hsu JW, Huang KL, et al. Sexually transmitted infection among adolescents and young adults with attention-deficit/hyperactivity disorder: a nationwide longitudinal study. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2018; 57(1): 48–53.

5.Cheng CM, Chang WH, Chen MH, et al. Co-aggregation of major psychiatric disorders in individuals with first-degree relatives with schizophrenia: a nationwide population-based study. Mol Psychiatry. 2018; 23(8): 1756–1763.

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<![CDATA[外資醫療如何更好落地中國?這家機構給出了深謀遠慮的回答—醫養結合]]> 2019-06-26 15:09:26.0 中國最早的有關醫療行業市場準入的法律文件出現在 1989 年,規定了外籍醫師可以來華行醫,并且外商在華試辦外資醫療機構也得到了初步允許。自此,從波瀾不驚到風起云涌,外資醫療機構在政策、市場和需求的引導下,逐步成長為中國醫療服務體系中不可忽視的一支力量。

Columbia China(哥倫比亞中國)是由美國哥倫比亞太平洋管理公司與新加坡 Sheares 醫療投資公司共同建立的合資企業,總部設立在上海。為滿足國內市場對國際標準醫療服務日益增長的需求,哥倫比亞中國設立了多家綜合醫院、診所及康復養老機構。在其業務布局中,醫養結合是非常具有特色的模式。為了解其中詳情,不久前,丁香園記者與哥倫比亞中國 CEO 陳美蘭女士進行了交流與探討。

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深耕中國醫療,挖掘市場機會

到香港打疫苗、去日本體檢、飛美國治重癥,近年來,隨著國人生活水平的提高以及對優質醫療服務需求的增加,使得跨境醫療成為一大熱門行業。也正是在這種背景下,許多國外知名醫療機構意識到,中國內地的醫療市場存在巨大的潛力。

不過,在許多外資機構看來,中國的醫療市場更像是一個多面的棱鏡。從一面看來,這個市場擁有逾 14 億人口,老齡化趨勢日漸明顯,對醫療、養老服務的需求一日勝過一日;但在另一個面看來,政策面的一些限制以及強大的公立醫療系統,無疑是開拓市場需要面臨的挑戰。

過去 30 年間,中國市場逐步向外放開,政策環境也在持續改善。外資醫療從最初的探索到發展遇阻,再到突破發展直至在改革中逐步完善,開放程度正不斷提高。在與丁香園的交流中,陳美蘭介紹說,廣闊的市場和未來美好的發展前景是吸引公司深耕中國醫療的重要因素。不過她也指出,目前外資在中國建立醫院,股份占比不能超過 7 成。因此如何找到一位可協同發展的的靠譜合作伙伴,需要加以慎重考量。

其次,由于中國公立醫院具有強大的實力,醫生的臨床能力毋庸置疑,就其服務的龐大患者人群而言,效率也值得點贊。陳美蘭認為,在這樣的競爭環境下,做好區位選擇和自我定位,便成了事關未來發展的關鍵。

她介紹說,哥倫比亞集團攻占市場的利器是有品質的醫療服務,它背后的支撐是與國際接軌的硬件設備、就診環境、服務標準、運營管理和支付系統,旗下業務主要包括診所、醫院和養老等三大板塊,始終以患者為中心,致力于為中國不斷擴大的中等收入人群提供高性價比且的醫療保健與養老服務。

考慮到長三角是中國經濟最為發達地區之一,居民消費能力強,相應對醫療服務有著更加多樣化和更高的需求,哥倫比亞中國將這里作為落地的首選,目前正在上海,無錫,嘉興、寧波和蘇州等城市創建及管理多家醫療保健和養老康復機構。

潛心人才培養,靜待市場轉機

陳美蘭表示,對外資醫療機構而言,人才挑戰也是一個需要加以重視的議題。盡管外資醫院可以提供比較好的薪酬以及工作環境,并用與國際接軌的職業培訓和再發展來吸引人才,但公立醫院提供的編制、平臺、名譽和品牌優勢對醫護人員依然有著莫大的吸引力。

她坦陳,在中國,絕大多數醫療人才在公立醫院是事實,但也有不少公立醫院醫生對工作繁忙,無法花更多時間在病人身上頗有煩言。如何令這些人才能夠接受外資醫院的服務理念是一個長期的過程,需要耐心和恒心,也需要久久為功。不過,外資醫療機構在中國的市場份額的增長是可以預見的,新加坡一度全部是公立醫院的天下,臺灣公立和私立醫院的比例也經歷了大反轉,只要時機到了,相信中國大陸也會發生改變。

鎖定長珠三角,發力醫養結合

據有關機構統計,2050 年我國 60 歲以上老年人將占總人口的 31%,會進入到深度老齡化階段,而且老年人口一向是醫療服務需求的主要人群,這意味著面對我國新的人口與家庭結構變化,如何滿足老年群體愈加多樣化的養老醫療服務需求,成為日益嚴重且亟需解決的問題。

挑戰中蘊含著機遇,哥倫比亞中國發力醫養結合,不僅是前瞻性思考的結果,實際上也是投資傳統所致。

陳美蘭告訴丁香園,在集團切入養老醫療領域時,不少人曾勸說,中國人有非常強的家庭觀念和孝順長輩的傳統,將老人送至養老機構是一件容易遭人物議的事情。其實,隨著社會經濟的變遷,人的思維觀念也在發生變化。在現今夫妻雙方都要工作的條件下,將有贍養需求的長輩送至合適的養老機構,其實是更加負責任的做法。

另外,哥倫比亞中國在美國的母公司哥倫比亞太平洋管理集團在養老及醫療行業有著超過 40 年的投資經驗,在全球擁有逾越千家醫院及診所,共含 11.5 萬張床位。公開資料顯示,哥倫比亞中國是我國政策開放后引入的第一批醫養結合的外資企業,旗下的醫療和養老業務對外分別以「凱宜醫療」和「凱健養老」的品牌進行運營。

陳美蘭表示,為滿足國內對高水準醫養服務不斷增長的需求,集團將依托旗下多家醫療機構,包括綜合醫院、專科醫院及高端診所,結合成熟的醫養結合服務體系,為健康活力、護理康復、失智失能的老人們打造一個讓家人放心、讓長者舒心的環境,幫助老人享受多姿多彩的晚年生活。

值得關注的是,「凱健養老」始終堅持「離家不離城」,亦即通過人性化、高品質的服務,讓各位長輩生活在熟悉的社區環境中,充分尊重長輩們親近原有生活社區的訴求,感受「一切以住戶為中心,提供家人般照護」的服務,讓長輩們愛有所依,護有所托。

談及哥倫比亞中國未來的布局,陳美蘭透露,在長三角市場,集中著中國 2.5 億的人口。目前集團的主要重點是將這一市場做深做細,在贏得廣大患者及老人的充分認可后,在未來 5~10 年內,有計劃切入到珠三角,從而為中國更廣闊患者提供優質服務。基于中國龐大的市場以及哥倫比亞中國的良好發展勢頭,集團在未來還將得到總部的更多重視和支持。

在「健康中國 2030」規劃綱要中,健康產業被寄予了國民經濟支柱的期待。在這其中,醫療養老勢必將扮演不可或缺的角色。陳美蘭強調,哥倫比亞中國有幸身處這一機遇期,愿意竭盡所能,打造醫養結合的大平臺,與中國醫療健康事業共同成長。

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<![CDATA[劍指未來,抱負不凡,無錫凱宜志在扛起外資辦醫的中國標桿]]> 2019-06-26 15:09:10.0 從 2015 年到 2020 年,從 89 億到 581 億。這些年份和數字的變化反映的是中國跨境醫療市場規模的變化。高達 50% 的增長速度體現出部分患者的剛需和痛點遠遠未能得到滿足。國內醫療市場的這一空白迅速成為具有先天優勢的外資醫療機構的聚焦之所在。加之《「健康中國 2030」規劃綱要》明確指出要「破除社會力量進入醫療領域的不合理限制和隱性壁壘,逐步擴大外資興辦醫療機構的范圍」。這為外資醫療進入中國帶來了穩定的預期和繁榮發展的機遇。

在進入中國的諸多外資醫療機構中,哥倫比亞中國的表現頗為亮眼。該集團以長三角為依托,設立了多家綜合醫院、診所及康復養老機構  醫養結合的布局已隱然形成局面。這其中,無錫凱宜醫院作為哥倫比亞中國弈出的重要一子,將于 2019 年下半年正式開業,為此丁香園記者特地趕赴集團上海總部,與醫院 CEO 甘寧就醫院當前發展與未來規劃等話題進行了探討與交流。

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著眼長遠,瞄準中國患者的剛需與痛點

近年來,全球知名醫療機構出現了越來越多的中國面孔。去美國接受腫瘤治療、到日本做癌癥早期篩查、到美國、日本、新加坡乃至印度做心臟手術等,已經成了不少中國人就醫的新選擇。

甘寧告訴丁香園,目前中國人的海外就醫需求主要分為醫療和保健兩大分支,前者集中于重癥求醫和醫美整容,后者則聚焦于體檢和養生服務。這些醫療服務耗資不菲,但求醫者依然趨之若鶩。他認為,這反映出中國不斷擴大的中等收入人群健康意識在日益提高,同時他們的醫療剛需和痛點在很大程度上仍未得到滿足。而這一市場空白正是凱宜希望能夠加以填補的。

近 30 年來,有很多外資醫療機構進入到中國,瞄準多個方向進行了嘗試,并逐步發展壯大,成為中國醫療生態系統中不可或缺的一員。哥倫比亞中國醫療集團于 2013 年正式進入中國,該集團是由美國哥倫比亞太平洋管理公司與新加坡 Sheares 醫療投資公司共同建立的合資企業,目前已在中國長三角地區的上海、無錫、嘉興、寧波和蘇州等城市管理和設立了多家綜合、專科醫院及診所、康復養老機構。

外資醫療機構目前的運營模式存在多種形式,如國外或境外運營模式、公立醫院托管模式、投資方連鎖經營服務模式、參照公立醫院運營模式、會員模式等。與其他外資辦醫機構區別明顯的是,哥倫比亞中國完全通過自建運營團隊進行投后管理。

之所以采用這一經營模式,甘寧表示,這主要是基于哥倫比亞中國對醫療本質及中國醫療市場的深刻理解。醫療行業無疑具有巨大的市場空間,給予資本的投資機會也很大,但不同于其他行業,醫療行業投資具有一定的門檻,需要投資人對商業模式或者市場有充分理解,并能夠制定合理的估值,投資業績才能真正經受時間和周期的考驗。而且這一行業沒有暴利,只適合長線投資。

哥倫比亞中國在美國的母公司哥倫比亞太平洋管理集團在養老及醫療行業有著超過 40 年的投資經驗,對業務發展更有耐心,這會幫助醫院管理團隊可以有充分的空間去思考利于長遠發展的頂層設計,避免短期行為。

無錫凱宜醫院是母公司在亞洲投資的第 31 家醫院,也是在中國大陸地區的第一家旗艦醫院。相較其他外資醫院經營范圍多限于婦產、兒科等專科,無錫凱宜是一家涵蓋數十個科室的綜合性醫院。甘寧表示,這既可以與公司的養老等業務發揮協同作用,具有更強的抗風險能力,同時也是著眼長遠,深耕中國醫療市場的重要表現。

另外,他還補充道,和其他產業資本相比,哥倫比亞中國投資的醫療機構更加注重國際化和專業化,管理運營團隊來自中國、美國、新加坡、澳大利亞、馬來西亞等多個國家。在中西結合的同時,力求實現技術、服務、產品、效率、成本及人文等要素的平衡。

砥礪前行,擁抱外資辦醫的挑戰與機遇

截止 2018 年末,全國醫療衛生機構總數 997434 間,醫院 33009 間,公立醫院 12032 間,民營醫院 20997 間。甘寧介紹說,單就數量而言,非公醫療已占據半壁江山,但非公醫療數量的增長與業務量增長十分不匹配。以診療人次為例,2018 年,公立醫院提供 30.5 億人次診療服務(占總數的 85.2%),非公醫療提供 5.3 億人次(占總數的 14.8%),入院人數這一指標也表現出類似的趨勢。

他認為,這一鮮明對比背后的原因是醫生對社會辦醫投資主體長期打算信心不足,對醫院成長性信心不足,對患者是否認可信心不足。與此同時,患者對社會辦醫技術信心不足,對價格是否公允信心不足,對經營誠信信心不足,兩者循環往復,導致了目前的狀況。

這些挑戰無錫凱宜同樣需要面對,甘寧告訴丁香園,醫院擬從患者和醫生兩個方向采取有針對性的措施以打消其顧慮。

面對患者,需要抓住其痛點與剛需,運用信息化手段,盡可能提供較長的產品線,做好院前、院中、院后,線上、線下全方位的服務,串聯起診斷、治療、護理、隨訪,可穿戴設備,評估、遠程問診、延件護理、綠色通道等環節。以患者為中心,提供相對于公立醫院差異化的醫療服務,覆蓋慢病管理、腫瘤診療等政府關心和患者亟需的領域。

面對醫生,視每一名醫護人員為合作者,而非雇傭關系。用完善的頂層設計去詮釋醫院美好愿景,讓醫護人員看的見(醫院充滿設計感外觀,良好的硬件設施),聽得到(各種不同語言、不同意見的頭腦風暴,員工意見被接納),拿得著(明晰的薪酬與績效考核)。同時潛心打造 HIS 等信息系統為醫生臨床工作提供有力支持。

甘寧坦陳,一段時間以來,外資辦醫在中國的發展并不順利,醫生人事關系的編制管理造成的人才招募難是重要發展障礙之一。所幸的是,這一障礙近期有了緩解乃至破除的跡象。他介紹說,人社部已多次提出公立醫院將不再納入編制管理,醫師多點執業正在逐步落實。另外,業界呼吁鼓勵外資辦醫,構建多元化醫療市場的聲音日漸響亮,這無疑將為外資醫療機構的發展帶來新機遇。

積跬步以至千里,積小流以成江海,辦醫同樣需要如此。甘寧表示,無錫凱宜雖然是一家新醫院,但卻有成為外資辦醫的中國標桿,成為一家百年老店的志向。如今,堅實的第一步已然邁出,而未來更加值得期待。


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<![CDATA[有 SLE 家族史卻無任何癥狀,需要做個檢查嗎?]]> 2019-06-26 15:08:56.0 作為風濕科醫生,想必諸位經常遇到他人咨詢:「我家里有人患有系統性紅斑狼瘡,聽說這個病是會遺傳的,那么我是不是也要做個檢查呢?」

要回答這個問題,我們首先要弄明白:系統性紅斑狼瘡的遺傳風險到底有多大?無癥狀的患者親屬做檢查(如抗核抗體檢驗)又能有多少收益?

一、流行病學證實:家族史提示狼瘡風險增加

系統性紅斑狼瘡(Systemic lupus erythematosus,SLE)具有一定遺傳傾向。如家人罹患 SLE,那么其他人得 SLE 的風險也會增加。

目前為止,還沒有足夠可信的全中國范圍內的 SLE 發病率、患病率統計數據。今天我們仍在沿用上海仁濟醫院 1985 年針對紡織工人的調查數據:總體狼瘡患病率約為 10 萬之 70.41、女性為 113.33。另外該調研對象里有較多的年輕女性,因此未必適合普遍人群,而且「年發病率」的數據也是沒有的。

那么,有 SLE 家族史的患病率數據呢?

中國系統性紅斑狼瘡研究協作組在 2012 年發表的風濕病家族情況調查研究顯示:2002 例病患里,家族里有狼瘡的有 34 例,占比 1.7%。不過這項調查研究的其實是狼瘡病人里有多少人存在狼瘡家族史,而不是真正的「當有狼瘡家人時自身的狼瘡患病率」!

為方便計算,根據上述信息,我們初步推定:中國普遍人群的患病率約為 0.07%,女性為 0.113%。而家族里有狼瘡時,患病率為 1.7%。可以認定,家族里有狼瘡時,患病風險顯著增加。

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(狼瘡有一定遺傳傾向)

二、抗核抗體(ANA)檢驗的可靠性如何?

診斷 SLE,抗核抗體(ANA)是非常重要的一項檢查。

1. 診斷 SLE 時,抗核抗體(ANA)檢測會漏診病人嗎?

20 世紀 70 年代,約 5% 的 SLE 患者采用間接免疫熒光法檢查時顯示抗核抗體 (antinuclear antibodies, ANA) 陰性。后來研究發現,這些 ANA 陰性的原因是采用嚙齒類動物 (非人類) 的組織作為底物。如采用人喉表皮樣癌細胞系 (human epidermoid carcinoma cell line, HEp-2) 細胞作為底物,這類病人大多不再是 ANA 陰性。

但是,一些自身抗原在 HEp-2 細胞底物中可能不存在。

例如,診斷 SLE 和干燥綜合征的 Ro/SSA 抗原。已知 Ro/SSA 抗原分為兩個部分,分別是位于細胞核和核仁的分子量為 60kD 的 Ro60 抗原(蛋白),以及位于細胞質內的分子量為 52kD 的 Ro52 抗原(蛋白)。

但是,Ro60 在細胞準備階段可能失去免疫活性,而 Ro52 是細胞質內而非細胞核內的自身抗原。因此,如果病人血清里只有抗 Ro60 抗體就容易出現 ANA 陰性---采用 HEp-2 細胞做底物的間接免疫熒光法測試時。

類似的是:使用 HEp-2 細胞作底物可能難以檢測到抗核糖體 P 抗原抗體。

為了避免這樣的差錯,采用編碼 Ro-60 的 cDNA 轉染,從而讓人類喉表皮樣癌細胞系更多表達 Ro60 抗原(蛋白)。這就是目前更普遍使用的「HEp-2000」底物。采用 HEp-2000 做底物,間接免疫熒光檢測就不易漏診 Ro60 抗體。

在今天,幾乎不存在 ANA 陰性的 SLE 病人!在診斷 SLE 時,理論上 ANA 的敏感性幾乎是 100%,也就是 ANA 檢測幾乎不會漏診 SLE 病人。

2. 診斷 SLE 時,抗核抗體(ANA)檢測會誤診病人嗎?

我們要盡量避免把沒有病的人診斷為 SLE 或者其他免疫性風濕病!

那么間接免疫熒光法測 ANA 會把沒有病的人檢測為陽性嗎?

一項針對 20-60 歲無癥狀無體征的健康志愿者的多中心研究顯示:以 1:40 的稀釋度檢測有 31.7% 的血清為陽性,1:80 的稀釋度檢測則有 13.3% 的血清為陽性,1:160 的稀釋度則有 5% 的血清為陽性,1:320 的稀釋度則有 3.3% 的血清為陽性。

也就是說,ANA 測試是有可能把沒有病的人診斷為有 SLE 的。

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(間接免疫熒光法測抗核抗體,來自參考 6)

三、家里人有病但沒有癥狀時,抗核抗體檢驗能否幫助我們診斷?

現在,我們很清楚兩個事實:

·  有狼瘡的病人家屬患病率為 1.7%;

·  如有 100 個狼瘡病人來檢測 ANA,則幾乎是 100% 為陽性。考慮到實際操作誤差等,我們假定為 99.9%;100 個健康者來檢測,如把稀釋度定為 1:160,則有 5 個人為陽性---誤診 5%。

即 ANA 的敏感性 99.9%,特異性 95%。

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(理性計算讓我們判斷準確)

1. 如果是 ANA 陽性,它的預測效果如何?

100 萬個有狼瘡家族史的人來找我們看病。其中,1000000×1.7%= 17000 人有狼瘡。

有狼瘡的 17000×99.9%= 16983 人(測試陽性)。

沒有狼瘡的人數是:100 萬人-17000 = 983000 人。983000×5%= 49150 人(測試陽性)。

真正有狼瘡的人里有 16983 陽性(測 ANA),沒有狼瘡里有 49150 人陽性(測 ANA)。那么 ANA 陽性里有多少比率是有狼瘡的呢?

16983/(16983+49150)= 25.68%.

也就是說一個患者哪怕家人有狼瘡且 ANA 陽性,也只有 25.68% 概率為 SLE。

2,如果 ANA 陰性,它的預測效果如何?

100 萬個有狼瘡家族史的人來找我們看病。其中,1000000×1.7%= 17000 人有狼瘡。

有狼瘡的 17000×0.1%= 170 人(測試陰性)。

沒有狼瘡的人數是:100 萬人-17000 = 983000 人。983000×95%= 933850 人(測試陰性性)。

那么 ANA 陰性里 170 人有狼瘡,沒有狼瘡的為 933850,那么有多大比率是沒有病的?

933850/(933850+170)= 99.98%

也就是說,如果家人有狼瘡,你測 ANA 陰性,你有 99.98% 概率沒有病。

總結來看,ANA 陽性不能幫助我們肯定診斷,但 ANA 陰性可以排除診斷。

綜上,哪怕患者有狼瘡家族史,診斷還是要依靠癥狀、體征,而不是僅憑化驗結果。

參考資料:

1,上海市免疫研究所,《系統性紅斑狼瘡流行病學調查——上海市紡織系統職工患病率初探》,醫學研究雜志 , 1985(8)

2,冷曉梅 ,《風濕病家族史對中國系統性紅斑狼瘡患者臨床表型的影響: 來自中國系統性紅斑狼瘡研究協作組的數據分析》,全國風濕病學學術會議 , 2012

3,Pollock W, Toh BH,《Routine immunofluorescence detection of Ro/SS-A autoantibody using HEp-2 cells transfected with human 60 kDa Ro/SS-A》,J Clin Pathol. 1999 Sep;52(9):684-7.

4,Fritzler MJ, Hanson C,《Specificity of autoantibodies to SS-A/Ro on a transfected and overexpressed human 60 kDa Ro autoantigen substrate》,J Clin Lab Anal. 2002;16(2):103-8.

5,Tan EM,《Range of antinuclear antibodies in "healthy" individuals》,ArthritisRheum. 1997 Sep;40(9):1601-11.

6,《Autoantibodies》(第 3 版),Yehuda Shoenfeld

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<![CDATA[獨中兩元!依圖醫療2項AI應用案例入選國家衛健委最佳]]> 2019-06-26 14:05:01.0 2019 年 6 月 19 ~ 21 日,2019 (14th) 中國衛生信息技術/健康醫療大數據應用交流大會在西安隆重召開,全國醫療行業 1 萬余名代表參加此次盛會。大會上,由國家衛健委統計信息中心組織的人工智能應用落地優秀案例征集結果正式出爐,依圖醫療以其領先的醫療 AI 理念及技術水平、全面、豐富、翔實的落地案例受到國家衛健委高度關注,在 「2019 年度醫療健康人工智能應用落地 30 項最佳案例名單」上獨中兩項案例,成為唯一一家同時有 2 項案例入選的醫療人工智能企業。

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「2019 年度醫療健康人工智能應用落地 30 最佳案例名單」頒獎現場

此次醫療人工智能應用落地優秀案例征集旨在深入貫徹落實國務院相關文件的相關要求,遴選全國范圍內醫療 AI 的典型應用案例,發揮引領示范作用,推動新一代人工智能的應用落地。征集全程歷時半年之久,共有 130 余家單位及 80 余家實施廠家報送參選材料,申報案例總數達到 190 余個,經過初篩、線上投票及多輪專家評審得出最終獲獎名單,入選的 30 個最佳案例代表著相關領域的國內領先水平。

縱觀依圖醫療此次入選的 2 個醫療 AI 應用案例,既有臨床智能決策產品的經典應用場景——華中科技大學附屬協和醫院的「《care.ai 肺癌影像智能診斷》臨床應用的價值探索」,又有代表著同類研究國際頂尖水準、曾登上國際頂級期刊《Nature Medicine》的兒科智能輔助診斷系統在臨床的實際落地——廣州市婦女兒童醫療中心的「輔助診斷產品在兒童醫院門急診臨床場景的應用」,彰顯出依圖醫療全面、雄厚的技術實力,廣泛、深入的產品布局,以及務實、深耕的落地應用能力。

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華中科技大學附屬協和醫院「《care.ai 肺癌影像智能診斷》臨床應用的價值探索」最佳案例證書

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廣州市婦女兒童醫療中心「輔助診斷產品在兒童醫院門急診臨床場景的應用」最佳案例證書

「以先進 AI 技術賦能中國醫療行業,建設更加精準、高效、可及的醫療衛生體系是依圖醫療的美好愿景,」依圖醫療副總裁方驄博士表示,「依圖醫療將繼續與合作醫院保持密切協作,攜手進步,共同推動醫療 AI 在臨床上的落地,賦能中國醫療衛生事業。」

最佳案例之一:賦能放射領域 「AI+醫生」讓閱片更高效

此次案例征集中,由華中科技大學附屬協和醫院放射科報送的「《care.ai 肺癌影像智能診斷》臨床應用的價值探索」其案例典型、產品先進、數據翔實,一舉超越眾多其他醫療機構「肺結節檢測 AI」,獲得了評審專家們的高度認可。

長期以來,眾多胸部 CT 影像 AI 病灶檢出能力局限于結節方面,依圖醫療于 2018 年 RSNA 上率先推出全球首個全部位 AI——care.ai胸部 CT 智能 4D 影像系統,病灶檢出能力涵蓋肺部結節、斑片、條索、囊狀影、胸腔積液、骨折等絕大部分胸部 CT 影像所見,并初步具備良惡性診斷、智能 4D 影像隨訪前后對比、結構化報告撰寫等功能,受到臨床醫師高度認可。

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協和醫院放射科醫師向采訪記者實時演示「AI+醫生」的閱片模式

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2019 年 4 月 8 日,武漢《世界大健康博覽會》上協和醫院放射科 AI 展臺
圖示協和醫院院長胡豫教授和在場聽眾仔細了解「AI 輔助診斷」成果

截至 2018 年底,在華中科技大學附屬協和醫院放射科本部、腫瘤中心和西院放射科已累計安裝 care.ai?胸部 CT 智能 4D 影像系統客戶端 100 余個,參與輔助診斷已達 15 萬人次,所有胸部 CT 影像已基本實現「AI+醫生」的閱片模式,醫療 AI 已經真正走進臨床。

華中科技大學附屬協和醫院放射科前任主任韓萍教授對該系統表示了高度贊揚,她說:能夠深入理解臨床痛點,減輕臨床醫師壓力,質量穩定可靠是 AI 系統廣泛落地的基礎。而隨著 AI 技術的進步,臨床醫生對于 AI 的信任度越來越高,每月參與輔助診斷近萬例,從「嘗試 AI」到「離不開 AI」,AI 已經真正成為臨床醫生的好幫手。

最佳案例之二:模擬人類思維 「AI 醫生」在兒科大顯神威

另一獲獎案例來自于智能輔助診斷領域。

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廣州市婦女兒童醫療中心副院長李慶豐闡述 AI 輔診理念

2019 年 2 月 12 日,國際知名醫學科研期刊《自然醫學》(Nature Medicine)在線刊登了廣婦兒與依圖醫療合作完成的《使用人工智能評估和準確診斷兒科疾病》(Evaluation and accurate diagnosis of pediatric diseases using artificial intelligence),這是全球首次在頂級醫學雜志發表有關自然語言處理(NLP)技術基于中文文本型電子病歷(EMR)做臨床智能診斷的研究成果,也是同類文章的最高分!

目前,基于該項成果的兒科智能輔助診斷系統已在廣州市婦女兒童醫學中心得到廣泛應用, 2019 年 1 月份僅用 20 天時間實際調用次數就已超過 3 萬次,相當于一位兒科副主任醫師一年的門診工作量。

廣州市婦女兒童醫療中心副院長李慶豐對 AI 輔診未來寄予厚望,他表示:「基于信息化產生的優質醫療大數據落地 AI 技術和平臺,既能在一定程度上解決醫療服務能力不足的問題,又能提高健康服務的公平性和可及性。智能輔診 AI 將幫助邊遠、基層、年輕的醫生,為基層兒科醫生和年輕兒科醫生提供輔助診療服務,為患兒家長提供智能自診服務和權威的第二診療意見,避免誤診、漏診造成的醫療風險。」

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<![CDATA[美國 Genexa 攜手好醫友,為兒童健康「有機」護航]]> 2019-06-26 12:02:38.0 近日,漢鼎好醫友與美國綠色醫藥企業 Genexa 宣布達成合作協議。根據協議,Genexa 進入中國市場之后,好醫友負責其全系列產品的在華總代理及市場推廣權。

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(由左至右依次是:好醫友創始人黃亨利(Henry Huang)、Genexa 總裁 Max Spielberg、漢鼎宇佑創始人王麒誠、Genexa CEO David Johnson)

據悉,此前雙方已在上海自貿區成立合資企業,新公司將負責 Genexa 在藥物產品的進口、申報、審批等事宜,未來還將針對市場開發新產品。此次,Genexa 兩位創始人麥克斯·斯皮爾伯格 (Max Spielberg) 和大衛·約翰遜 (David Johnson) 來到中國,為挑選國內合作渠道進行調研。

Genexa 品牌故事:找不到更「干凈」的兒童藥品,兩個爸爸決定自己做

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對于中國市場來說,Genexa 品牌或許有些許陌生。但其產品上市不到 3 年,就已遍布北美(美國、加拿大)50000 多家線下藥房和連鎖超市,包括 CVS、Walgreen、Whole Foods、Amazon 等。這個年輕品牌為何會發展如此迅速呢?

麥克斯表示,口服固體藥物絕大部分都是非有效成分(各種輔料),其中存在一些可能對人體有害的化學物質和過敏原,其潛在危害長期被忽視。Genex 創業伊始,就是為了想給自己家人以及更多家庭提供更健康的「綠色天然」的有機藥品,使消費者免于這些物質造成的身體干擾,滿足更高標準的健康需求。

孩子的健康是家長最擔心的問題,對于 Genexa 的兩位創始人,麥克斯·斯皮爾伯格(Max Spielberg)和大衛·約翰遜(David Johnson)來說也是如此。麥克斯童年生病吃非處方藥時,經常會出現過敏等藥物反應,飽受二次傷害之苦。在成為兩個孩子的父親后,他迫切希望孩子不要重蹈覆轍。而大衛出生在一個醫學家庭,從小父母就從不允許他喝含糖飲料或吃加工零食,他希望自己孩子們能像他一樣在「綠色健康」的環境中成長。

然而,兩個爸爸面臨著相同的困境:他們想給孩子吃「健康、無毒、安全」的藥品,可市場上卻找不到一款綠色有機、非轉基因的兒童感冒藥!既然市面上沒有,何不干脆自己做?兩位父親一拍即合。

2015 年,他們在洛杉磯比弗利山莊創建了 Genexa,組建一支由藥劑師、配方師、醫生和有機化學工程師組成的專業研發團隊,從采購原料到研究完全遵守 FDA(美國食品藥品監督管理局)監管要求,致力于清除非處方藥中常見的不健康合成物質,開發更「干凈」的兒童藥品和保健品。他們已率先開發出目前唯一經過認證的有機和非轉基因藥品。

麥克斯認為,「綠色、有機、非轉基因是未來兒童用藥發展的趨勢。」隨著人們生活水平的提高,對于藥物的質量要求也會提高,越來越多的家長們會愈發重視給孩子的用藥。

傳統藥企存在的問題恰好是 Genexa 要解決的問題,也是 Genexa 得以發展起來的原因。Genexa 的產品從原料成分、設計研發、材料包裝等嚴格遵守 FDA(美國食品藥品監督管理局)的監管要求,其產品已取得國農業部的有機認證和非轉基因認證、B-Corp(共益企業)認證、可再生包裝認證、可持續采購認證、綠色美國商業認證等多重權威認證。

目前,Genexa 已有 20 種產品上市,另有數十種正在研發中,分為嬰兒類、兒童類和成人類,涵蓋感冒、過敏、鎮痛、消化、睡眠、減壓等產品線。他們擁有 4 項關于有機防腐劑系統的專利,可用于液體藥品和片劑。值得一提的是,顧客每次購買產品,Genexa 都會將部分利潤捐贈給慈善組織,用來幫助那些需要基本醫療保健服務和清潔水源的兒童。

瞄準市場藍海,好醫友加快兒童用藥布局

事實上,兒童對乳糖和化學染料等藥物輔料產生過敏反應是十分普遍的現象,不健康的藥品可能會對孩子造成不可彌補的傷害。此外,兒童藥市場在中國缺口大,潛力也同樣大。數據顯示,目前我國兒童用藥市場規模僅占醫藥行業的 5%,而兒童占全國人數約 16.6%,市場容量遠未飽和。兒童新藥的研發難度大、費用高,同時兒童藥物輔料的安全性要求更高,在國內尚未有藥企形成壟斷,尤其是有機藥物。「這恰是我們的突破口。」好醫友創始人黃亨利表示。

為破解兒童藥短缺難題,近年來國家連續出臺多項利好政策。國家醫保局日前發布的《2019 年國家醫保藥品目錄調整工作方案(征求意見稿)》顯示,今年 6 月份將印發新版藥品目錄,兒童用藥被點名為優先考慮調入藥品。

面對政策加持和市場藍海,雙方的合作一拍即合。對于與好醫友的合作,麥克斯認為,依靠好醫友的渠道能力和中美資源鏈接能力,Genexa 能快速進入中國市場,能將更多有機藥物帶給中國家庭,將更多安全藥物帶給中國兒童。

好醫友創始人黃亨利表示,未來 Genexa 產品的推廣及營銷模式將采用線上線下結合。此前,相關產品已在天貓國際、IHerb 海淘、蘇寧等平臺銷售,未來好醫友將拓寬銷售渠道,入駐更多銷售平臺并下沉到藥房藥店。

據了解,好醫友成立于 2012 年,旗下跨境醫療平臺「漢鼎好醫友」專注于中美遠程會診多年,已成為國內領先的中美遠程醫療平臺;依托美國優勢資源,其與中國 306 家大型醫療機構合作,為患者提供線上遠程會診、線下治療與隨訪的服務閉環。

除主營業務外,好醫友業務涵蓋了醫療服務、醫療保險、醫療科技、健康管理、生物醫藥等多個領域。2018 年 6 月,好醫友入股腫瘤新藥研發公司徐諾藥業(已登陸納斯達克);同年 12 月,與腫瘤精準醫療公司 Cellwork 合作,獲得 Cellworks 腫瘤個性化精準用藥產品在華總代理及市場推廣權。醫藥領域也是好醫友重點發展的方向之一。此次與 Genexa 的合作,是好醫友在醫藥領域的全新布局,而兒童用藥,恰好是其開拓醫藥領域的重要抓手。

本文圖片來自 Genexa

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<![CDATA[劉潔教授:踏歌米蘭 與世界共舞]]> 2019-06-26 11:28:01.0 初夏的米蘭溫潤素樸,地中海的微風輕撫過米蘭街頭古典精致的建筑,一場全球皮膚病學術盛宴在這里邂逅國際時尚之都。6 月 10 日,第 24 屆世界皮膚科大會(WCD)在意大利米蘭拉開帷幕,作為全球規模最大的國際皮膚病學會議,本次會議邀請到來自 140 多個國家的 14000 余名專家學者圍繞 43 個主題共同分享臨床經驗和技術創新,來自北京協和醫院的劉潔教授團隊受邀參加本次會議。

中國學者與創新同步

作為第 24 屆世界皮膚科大會的重要主題,6 月 11 日,會議舉辦了皮膚淋巴瘤專場。來自加拿大、美國、意大利、英國等世界各國的杰出專家學者分別匯報了皮膚淋巴瘤的最新研究成果。

劉潔教授在專場上做了題為《Tox 及 Tox 調節基因在蕈樣肉芽腫中作用機制》的報告。作為與美國 UC Davis 的 Sam Hwang 教授合作開展的國際科研項目,劉潔教授帶領課題組利用 Myla 細胞對 TOX 基因進行敲減和過表達,對其相關基因進行篩選,發現 PRKAR2B 等基因可以影響細胞增殖,組織免疫熒光及免疫組織化學染色結果進一步驗證上述因子在疾病不同時期的表達情況。這項研究建立在中國國家罕見病隊列研究平臺的原發性皮膚淋巴瘤數據庫基礎上,同時實現了原發性皮膚淋巴瘤的多學科合作。

報告結束后,大會主持 Pietro Quaglino 教授和 Maria Teresa Fierro 教授對劉潔教授的研究成果表現出了極大興趣,并向劉潔教授發出誠摯邀請,希望北京協和醫院劉潔教授團隊能夠加入到全球淋巴瘤研究項目中來。

此外,本次會議上劉潔教授團隊共入選 5 篇會議電子壁報展示,團隊的最新研究成果在會議上得以廣泛傳播。

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圖1 劉潔教授在會場壁報前

搭建中國與世界的共通橋梁                      

皮膚鏡技術是當前全球皮膚病學領域的熱點技術,第 24 屆世界皮膚科大會組織了多場與皮膚鏡和皮膚影像相關的學術活動,包括皮膚鏡技術課程、皮膚影像專題研討和自由投稿發言專場報告等。這些學術活動內容豐富、形式新穎,吸引了世界各國學者的廣泛關注,活動現場氣氛熱烈、座無虛席。

皮膚鏡技術作為近年來皮膚病學領域的新生技術,能在短時間內俘獲世界各國學者的「芳心」,這與國際皮膚鏡協會(IDS)在全球范圍內對皮膚鏡技術的大力研究推廣密切相關。作為國際皮膚鏡協會的執委和理事,劉潔教授及國內這一領域專家為推動我國皮膚鏡技術的推廣以及國際交流做出了不懈努力。此次會議上,國際皮膚鏡協會召開了協會執委會及理事會,對協會未來發展進行規劃。會上,劉潔教授就協會的教育、科研、基金、國際和區域合作提出了諸多建設性意見。

國際皮膚鏡協會主席 Iris Zalaudek 教授和秘書長 Aimilios Lallas 教授在與劉潔教授的交流中代表國際皮膚鏡協會對華夏皮膚影像人工智能協作組及國內影像團體在國際皮膚影像及人工智能中國區調研中的努力表示感謝。

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圖2 劉潔教授與國際皮膚鏡協會主席 Iris Zalaudek 教授(圖左)、秘書長 Aimilios Lallas 教授(圖右)合影

再登世界獎臺

今年世界皮膚科大會的一大熱點就是由意大利皮膚無創診斷協會(AIDNID)組織舉辦了皮膚鏡奧林匹克競賽。皮膚鏡技術實踐性強,技術迭代更新迅速,舉辦皮膚鏡奧林匹克競賽旨在推動各國學者對皮膚鏡技術的實踐應用。

此次競賽采用答題器搶答方式進行,競賽首先給出皮膚鏡圖片,隨后給出 4 個備選答案,由選手根據圖片選擇選項,并在現場公布正確答案。競賽現場強者如云、氣氛緊張,各國參賽選手實力強勁、比分膠著。

來自北京協和醫院的劉潔教授,朱晨雨、舒暢、向以魁醫師報名參賽,競賽中他們沉穩冷靜,憑借其過硬的理論功底和豐富的實踐經驗最終從 100 余名參賽選手中脫穎而出,斬獲競賽第五名、第六名的好成績。賽后,主辦方意大利皮膚無創診斷協會主席與劉潔教授團隊合影留念以示祝賀。這是劉潔教授團隊最近一次在 2018 年第 5 屆世界皮膚鏡大會上獲得「皮膚鏡世界杯」八強成績后,又一次站在了國際皮膚鏡賽事的獎臺上。

科學無國界,在發展合作共贏的時代主題下,走出去,引進來,中國學者與世界學術潮流的碰撞已成為必然趨勢。在國內皮膚病學科迅猛發展的今天,中國學者有責任向世界介紹和解讀中國醫學技術的變革,也為世界醫學技術革新進步作出自己應有的貢獻。

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圖3 中國專家與國際皮膚鏡協會秘書長 Aimilios Lallas 教授合影

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<![CDATA[方法精講:脊柱內鏡前后路治療頸椎病]]> 2019-06-26 10:16:32.0 <![CDATA[高齡女性不孕癥的診治策略(上)]]> 2019-06-26 10:10:44.0 <![CDATA[MD安德森癌癥中心乳腺癌的臨床試驗和最新研究]]> 2019-06-26 10:10:38.0 <![CDATA[如何正確使用和選擇退熱藥?兒童退熱藥使用 3 問]]> 2019-06-25 21:00:01.0 發熱是一種癥狀,是潛在疾病的臨床癥狀。發熱程度并不與疾病的嚴重程度有關。對于無基礎性疾病的兒童,保證孩子適當喝水和多休息,如果明確發熱病因且無液體電解質紊亂,大多數發熱是良性的、自限性的。那么,如何正確使用和選擇退熱藥?

退熱藥的使用時機

對于精神狀況差或者持續高熱的兒童,一旦明確了發熱原因,為了減少兒童不適,可服用退燒藥。

2011 年版美國兒科學會《兒童發熱及退熱藥物使用》指出:體溫高于 38.3℃ 以及為提高發熱兒童整體舒適度可服用退燒藥。

2016 年版《中國 0 至 5 歲兒童病因不明急性發熱診斷和處理若干問題循證指南》:肛溫 ≥ 39.0℃(口溫 38.5℃,腋溫 38.2℃),或因發熱出現不適合情緒低落的患兒,推薦服用退燒藥。

兒童常用的退燒藥是對乙酰氨基酚和布洛芬。退燒藥通過抑制前列腺素合成,促使體溫調定點恢復正常。盡管退燒藥的解熱、鎮痛作用可以改善孩童不適感和減少脫水風險,但是并不清楚溫度正常化是否會改善舒適度,更何況退燒藥也只能使發熱兒童體溫降低 1-2℃。因此,退燒藥的治療目標是為了提高兒童的舒適度,而不是讓體溫「正常」。

為什么建議首選對乙酰氨基酚,而不是布洛芬?

對于無基礎疾病的健康兒童,需要退熱治療時,建議優先選用對乙酰氨基酚。若除退熱外還需抗炎時,可用布洛芬替代對乙酰氨基酚。從藥理數據來看,兩者沒有孰優孰劣之別,只是布洛芬作用時間較長一些 (布洛芬 6-8 小時,而對乙酰氨基酚 4-6 小時)(見表 1)。

為什么建議首選對乙酰氨基酚,而不是布洛芬?由于在治療劑量下,兩者的安全性大致相當,但布洛芬容易引起胃腸道反應。不過,在給藥劑量適當并與食物同時服用的情況下,布洛芬通常是安全的。再者,布洛芬通過抑制前列腺素的合成發揮作用,而前列腺素對維持腎血流量非常重要。布洛芬有潛在腎毒性,如對腎功能不全、脫水或同時服用腎毒性藥物的兒童。6 個月以下的嬰兒腎功能相對有限,腎毒性風險可能會增加。

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表 1 對乙酰氨基酚和布洛芬的比較

那么,作為首選藥——對乙酰氨基酚安全了嗎?事實恐怕很殘酷。2013 年 8 月,美國 FDA 發布了一則對乙酰氨基酚相關嚴重及潛在致死性 Stevens-Johnson 綜合征等皮膚反應的安全通報。因此,使用對乙酰氨基酚時發生皮膚病變的兒童應停藥,需立即就醫。

退熱藥劑量應取決于體重,而不是年齡大小。長期過量服用對乙酰氨基酚是一種危險行徑,由于過量可導致肝腎功能損傷,是致命的。對乙酰氨基酚是一種兒童藥物過量的常見藥物。非處方感冒藥不適于兒童,這不僅是因為擬交感神經藥物的副作用,還因為其成份含有退燒藥 (通常是對乙酰氨基酚)。因此,不建議正在服用退燒藥的兒童再用感冒復方制劑。

退熱藥是否可以聯合或者交替使用?

一種經常用于控制發熱的做法是交替或聯合使用對乙酰氨基酚和布洛芬。盡管有一些臨床證據表明,聯合或交替使用可能比單用一種對退熱更有效,但尚不明確這種控制發熱是否具有臨床意義,以及其安全性和改善不適的有效性仍有爭議。畢竟退燒藥的治療目標是為了提高舒適度,而不是讓體溫「正常化」。

在一項對 256 名家長進行抽樣調查報告中,67% 的人交替使用對乙酰氨基酚和布洛芬來控制發燒。雖然 4 小時是最常見的用藥間隔,但有些父母可能會每隔 1、2 或 3 小時進行交替治療,這表明在劑量說明上沒有達成共識。另外,父母可能不服從或不理解醫囑劑量,或服用含有退燒藥的其他感冒制劑,從而導致給藥混亂、毒性增加以及加劇發熱恐懼癥。

美國兒科學會《臨床報告——兒童發熱和退熱劑使用》指出:對乙酰氨基酚和布洛芬聯合治療可能會增加給藥不準確的可能性,并且可能會促發「發熱恐懼癥」。意大利兒科學會關于兒童發熱的處理指南:不推薦采用對乙酰氨基酚和布洛芬聯合治療。NICE 勸誡不要同時使用對乙酰氨基酚和布洛芬,并且建議,只有當下一次給藥時發熱持續存在或再次發生不適,才可考慮交替使用。因此,不建議聯合或交替使用對乙酰氨基酚與布洛芬。

另外,沒有證據表明退熱治療能降低發熱疾病的發病率和死亡率,也不能預防或是減少熱性驚厥發作。在護理發熱兒童時,父母不應該一味地關注體溫的高低以及退燒藥的效果,而要監測孩子的精神狀態、是否脫水或出現嚴重疾病的跡象,并適當飲水以維持水合作用。

綜上,筆者總結如下要點:

?  發熱不是一種疾病,而是一系列生理反應。

?  如果發熱病因明確且體液丟失已補充,大多數發熱是良性的、自限性的。

?  肛溫 ≥ 39.0℃(口溫 38.5℃,腋溫 38.2℃),或因發熱出現不適和精神狀態差的,可服用退燒藥。

?  退熱藥劑量應取決于體重,而不是年齡大小。

?  不建議正在服用退燒藥的兒童再用感冒復方制劑。

?  不建議聯合或交替使用對乙酰氨基酚與布洛芬。

?  沒有證據表明退熱治療能降低發熱疾病的發病率和死亡率,也不能預防或減少熱性驚厥發作。

?  家長要監測孩子的精神狀態以及是否脫水,觀察嚴重疾病的跡象,并適當飲水和多休息。

參考文獻:

1. 雙紅; 舒敏; 溫楊等. 中國 0 至 5 歲兒童病因不明急性發熱診斷和處理若干問題循證指南 (標準版). 中國循證兒科雜志, 2016, 11(02), 81-96

2. Clericetti, C.M., et al., Systematic review finds that fever phobia is a worldwide issue among caregivers and healthcare providers. Acta Paediatr, 2019.

3. Dong, L., et al., Fever phobia: a comparison survey between caregivers in the inpatient ward and caregivers at the outpatient department in a children's hospital in China. BMC Pediatr, 2015. 15: p. 163.

4. 萬學紅, 盧雪峰主編. 診斷學, 第八版. 北京:人民衛生出版社,2013

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<![CDATA[最新:藥理學和藥學相關140種雜志名單及影響因子]]> 2019-06-25 18:47:46.0 最新藥理學和藥學相關140種雜志名單及影響因子速覽

雜志名

影響因子

Impact Factor

1.

Pharmacological Reviews

18.393

2.

Annual Review Of Pharmacology And Toxicology

14.769

3.

Trends In Pharmacological Sciences

11.840

4.

Pharmacology & Therapeutics

11.000

5.

Clinical Pharmacology & Therapeutics

7.268

6.

Neuropsychopharmacology

6.399

7.

Alimentary Pharmacology & Therapeutics

6.320

8.

Reviews Of Physiology Biochemistry And Pharmacology

5.333

9.

British Journal Of Pharmacology

5.259

10.

Biochemical Pharmacology

5.091

11.

Neuropharmacology

4.936

12.

Clinical Pharmacokinetics

4.829

13.

Pharmacological Research

4.816

14.

Current Opinion In Pharmacology

4.769

15.

Frontiers In Pharmacology

4.418

16.

European Neuropsychopharmacology

4.409

17.

Progress In Neuro-Psychopharmacology & Biological Psychiatry

4.361

18.

Molecular Pharmaceutics

4.342

19.

International Journal Of Neuropsychopharmacology

4.333

20.

International Journal Of Pharmaceutics

3.994

21.

European Journal Of Pharmaceutics And Biopharmaceutics

3.975

22.

Molecular Pharmacology

3.931

23.

Journal Of Neuroimmune Pharmacology

3.896

24.

Toxicology And Applied Pharmacology

3.847

25.

British Journal Of Clinical Pharmacology

3.830

26.

Pharmacogenomics Journal

3.784

27.

European Journal Of Pharmaceutical Sciences

3.773

28.

Journal Of Pharmacology And Experimental Therapeutics

3.760

29.

Current Neuropharmacology

3.753

30.

Journal Of Psychopharmacology

3.637

31.

Expert Opinion On Pharmacotherapy

3.543

32.

Psychopharmacology

3.540

33.

Pharmaceutical Research

3.260

34.

Journal Of Pharmaceutical And Biomedical Analysis

3.169

35.

Acta Pharmacologica Sinica

3.166

36.

Basic & Clinical Pharmacology & Toxicology

3.097

37.

Journal Of Ethnopharmacology

3.055

38.

Current Pharmaceutical Design

3.052

39.

Journal Of Clinical Psychopharmacology

3.000

40.

Pulmonary Pharmacology & Therapeutics

2.930

41.

Pharmacoepidemiology And Drug Safety

2.908

42.

Pharmacogenetics And Genomics

2.857

43.

Cancer Chemotherapy And Pharmacology

2.824

44.

Journal Of Physiology And Pharmacology

2.804

45.

European Journal Of Pharmacology

2.730

46.

European Journal Of Clinical Pharmacology

2.710

47.

Pharmacogenomics

2.710

48.

Journal Of Pharmaceutical Sciences

2.641

49.

Pharmacotherapy

2.592

50.

Pharmacoeconomics

2.566

51.

Pharmacoeconomics

2.566

52.

Journal Of Clinical Pharmacology

2.555

53.

International Immunopharmacology

2.551

54.

Comparative Biochemistry And Physiology C-Toxicology & Pharmacology

2.546

55.

Journal Of Cardiovascular Pharmacology And Therapeutics

2.538

56.

Pharmacology Biochemistry And Behavior

2.537

57.

Vascular Pharmacology

2.500

58.

Archives Of Pharmacal Research

2.490

59.

Expert Review Of Clinical Pharmacology

2.488

60.

Skin Pharmacology And Physiology

2.488

61.

Journal Of Cardiovascular Pharmacology

2.462

62.

Biopharmaceutics & Drug Disposition

2.457

63.

American Journal Of Health-System Pharmacy

2.451

64.

Human Psychopharmacology-Clinical And Experimental

2.440

65.

Drug Development And Industrial Pharmacy

2.429

66.

International Clinical Psychopharmacology

2.415

67.

Naunyn-Schmiedebergs Archives Of Pharmacology

2.376

68.

Current Vascular Pharmacology

2.374

69.

Journal Of Pharmacy And Pharmacology

2.363

70.

Journal Of Pharmacy And Pharmaceutical Sciences

2.330

71.

Biomedicine & Pharmacotherapy

2.326

72.

Inflammopharmacology

2.304

73.

Pharmacological Reports

2.251

74.

Saudi Pharmaceutical Journal

2.233

75.

Regulatory Toxicology And Pharmacology

2.227

76.

Environmental Toxicology And Pharmacology

2.187

77.

Journal Of Managed Care Pharmacy

2.171

78.

Fundamental & Clinical Pharmacology

2.156

79.

Journal Of Child And Adolescent Psychopharmacology

2.149

80.

Journal Of Pharmacological And Toxicological Methods

2.147

81.

Experimental And Clinical Psychopharmacology

2.139

82.

Experimental And Clinical Psychopharmacology

2.139

83.

Annals Of Pharmacotherapy

2.119

84.

Journal Of Pharmacological Sciences

2.106


雜志名

影響因子

Impact Factor

85.

Archiv Der Pharmazie

2.043

86.

Bmc Pharmacology & Toxicology

2.030

87.

Clinical And Experimental Pharmacology And Physiology

2.004

88.

Behavioural Pharmacology

2.000

89.

Aaps Pharmscitech

1.954

90.

Research In Social & Administrative Pharmacy

1.936

91.

Journal Of Clinical Pharmacy And Therapeutics

1.833

92.

Journal Of Pharmacokinetics And Pharmacodynamics

1.808

93.

Current Pharmaceutical Biotechnology

1.802

94.

Drug Metabolism And Pharmacokinetics

1.764

95.

Journal Of Ocular Pharmacology And Therapeutics

1.754

96.

Clinical Neuropharmacology

1.748

97.

Cancer Biotherapy And Radiopharmaceuticals

1.715

98.

Canadian Journal Of Physiology And Pharmacology

1.704

99.

European Journal Of Drug Metabolism And Pharmacokinetics

1.680

100.

Daru-Journal Of Pharmaceutical Sciences

1.654

101.

Expert Review Of Pharmacoeconomics & Outcomes Research

1.631

102.

Expert Review Of Pharmacoeconomics & Outcomes Research

1.631

103.

Immunopharmacology And Immunotoxicology

1.617

104.

Journal Of Pharmaceutical Innovation

1.603

105.

European Review For Medical And Pharmacological Sciences

1.575

106.

Biological & Pharmaceutical Bulletin

1.574

107.

Pharmaceutical Development And Technology

1.566

108.

Pharmaceutical Biology

1.546

109.

Korean Journal Of Physiology & Pharmacology

1.544

110.

Pharmacology

1.533

111.

Journal Of Labelled Compounds & Radiopharmaceuticals

1.532

112.

Clinical Psychopharmacology And Neuroscience

1.500

113.

Pharmacopsychiatry

1.474

114.

Iranian Journal Of Pharmaceutical Research

1.352

115.

International Journal Of Clinical Pharmacy

1.339

116.

Clinical Pharmacology In Drug Development

1.312

117.

Journal Of The American Pharmacists Association

1.285

118.

Journal Of Veterinary Pharmacology And Therapeutics

1.279

119.

Pharmazie

1.264

120.

Pharmaceutical Statistics

1.235

121.

Chemical & Pharmaceutical Bulletin

1.228

122.

Acta Pharmaceutica

1.212

123.

American Journal Of Pharmaceutical Education

1.196

124.

International Journal Of Clinical Pharmacology And Therapeutics

1.129

125.

Revista Brasileira De Farmacognosia-Brazilian Journal Of Pharmacognosy

0.956

126.

Current Pharmaceutical Analysis

0.885

127.

Journal Of Biopharmaceutical Statistics

0.882

128.

Acta Poloniae Pharmaceutica

0.877

129.

Pharmacognosy Magazine

0.831

130.

Indian Journal Of Pharmaceutical Sciences

0.762

131.

Statistics In Biopharmaceutical Research

0.672

132.

Bangladesh Journal Of Pharmacology

0.671

133.

Indian Journal Of Pharmacology

0.599

134.

Pakistan Journal Of Pharmaceutical Sciences

0.581

135.

Tropical Journal Of Pharmaceutical Research

0.543

136.

International Journal Of Pharmacology

0.536

137.

Brazilian Journal Of Pharmaceutical Sciences

0.485

138.

Pharmaceutical Chemistry Journal

0.461

139.

European Journal Of Hospital Pharmacy-Science And Practice

0.432

140.

Latin American Journal Of Pharmacy

0.329



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<![CDATA[國家藥監局:建議醫療機構淘汰有粉手套,存在并發癥等風險 | 丁香早讀]]> 2019-06-25 18:40:00.0 每個工作日早晨

丁香早讀  準時更新

第一時間 追蹤醫療熱點

國家藥監局:建議醫療機構淘汰有粉手套,存在并發癥等風險

日前,國家藥監局發布《醫療器械不良事件信息通報:關注有粉醫用手套風險》。

國家藥監局官網截圖

通報指出,受材質和生產工藝的限制,醫用手套生產過程中通常添加粉末(滑石粉、淀粉或改性淀粉)作為隔離劑,對患者和使用者存在一定的風險。

經國家藥監局評估,醫用手套加入粉末的受益為防止手套粘連、易于穿戴;風險為可能造成患者傷口感染及導致醫務人員的過敏反應、形成肉芽腫、臟器粘連等并發癥。在有粉醫用手套生產過程中,也會導致環境污染及對操作工人的傷害。

目前,我國有粉醫用手套仍然是市場的主流產品。為減少對患者傷害的風險,確保公眾使用醫用手套的安全,建有條件的醫療機構可以逐步淘汰有粉醫用手套;暫不具備淘汰條件的單位,可以逐漸減少有粉醫用手套的使用量,在臨床手術等侵入性操作中慎用有粉醫用手套。

有粉醫用手套生產企業應當進一步完善產品說明書和標簽中的警示信息,提醒醫療機構和使用者合理選擇、安全使用。(來源:國家藥監局)

李建雪醫療事故罪案二審將開庭,律師將為其做無罪辯護

時隔 7 年半后,「李建雪醫療事故罪案」將于 6 月 26 日迎來二審開庭,在此前的一審中,法院對李建雪作出「醫療事故罪」的判決,李建雪不服,提出上訴。其辯護律師表示,經過專家論證認為李建雪無罪,希望二審可以「還醫生一個清白」。

2012 年 1 月 1 日,產婦陳某在福建長樂市醫院順產 7 小時后死亡。次日,長樂市公安局以涉嫌「醫療事故罪」對此立案。福建省、福州市兩級醫學會在未對產婦進行尸檢的情況下,認為醫方對病情認識不足,搶救措施不力,與患者的死亡存在因果關系,該案件被認定為一級甲等醫療事故。

2013 年 1 月,李建雪被吊銷醫師執業資格,開除黨籍,直至一審前仍在家中待業。同年 2 月,院方與產婦家屬簽訂《民事和解協議書》,作出 150 萬元的一次性賠償。

據了解,一審結束后,李建雪通過申請已經恢復醫師執業資格,目前還在其原單位婦產科作為一名婦產科醫生從事臨床工作。該案將于 6 月 26 日在福州市中級人民法院開庭。(來源:界面新聞)

柳葉刀最新研究:我國 20 歲以上哮喘患者達 4570 萬

近日,柳葉刀線發表中國哮喘流行病學研究,由中國著名呼吸病學與危重癥醫學專家王辰院士團隊主導進行。

The Lancet 截圖

研究結果表明:我國哮喘疾病負擔較為嚴峻,中國 20 歲及以上人群哮喘患病率為 4.2%,患者總數達 4570 萬,其中 26.2% 患者存在肺功能氣道受限。吸煙是中國 20 歲及以上人群哮喘的最主要的危險因素,其他危險因素包括過敏性鼻炎、童年呼吸道感染病史、呼吸疾病家族史等。

中國的哮喘疾病負擔重,但疾病診療率和規范治療率尚低:接受調查的哮喘患者中,僅有 28.8% 之前得到過明確診斷,23.4% 曾接受肺功能檢測,而近 95% 的患者未接受規范的吸入糖皮質激素治療。(來源:呼吸時間)

丁香園特別采訪了該研究主要作者王辰院士,進一步解讀此項研究對中國的臨床實踐和衛生政策的影響,點擊文章鏈接即可回顧。

為鼓勵仿制藥開發,美國 FDA 開放更多仿制藥申請信息 

為加快仿制藥上市,美國 FDA 曾在 1984 年頒布《藥品價格競爭和專利期恢復法案》(Drug Price Competition and Patent Term Restoration Act)。

該法案鼓勵仿制藥企業對原研藥的市場獨占發起挑戰,規定了仿制藥簡略新藥申請(ANDA)材料中需要作出專利聲明的幾種情況,其中第 IV 種情況(P IV)是仿制藥申請人聲明 FDA 橙皮書所列的某個原研藥的專利無效,或者申請人提交申請的仿制藥的生產、使用、銷售不會侵犯該原研藥的專利,也就是 P IV 專利挑戰。首個發起 P IV 專利挑戰并成功上市的 ANDA 仿制藥,可以獲得 180 天市場獨占期。

此前,P IV 專利挑戰案例提供的信息非常有限,只有藥品名字(劑型、規格)以及第一個包含有 P IV 挑戰聲明的完整 ANDA 的提交日期。

近日,FDA 網站上的 P IV 專利挑戰案例有了更豐富的信息,包括針對同一原研藥的首仿 ANDA 數量,針對具體仿制藥的 180 天市場獨占期的授予狀態,首次批準日期、上市狀態,原研專利的到期時間等。這些信息可以為仿制藥廠家的決策提供更全面的參考。(來源:醫藥魔方)

第 214  期丁香早讀到此結束 

責任編輯:劉昱

題圖來源:站酷海洛

歡迎向丁香園報料!請加微信:dxylzzb

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<![CDATA[【用藥問答】左心衰竭最早出現的癥狀是?]]> 2019-06-25 17:41:14.0 【今日問答】

左心衰竭最早出現的癥狀是?

A.勞力性呼吸困難

B.夜間陣發性呼吸困難

C.端坐呼吸

D.咯血

E.少尿

解析:左心衰:主要為肺淤血的表現,即呼吸困難:最先出現勞力性呼吸困難,其后發展至端坐呼吸和夜間陣發性呼吸困難,最嚴重為出現急性肺水腫(A正確,B、C、D錯)嚴重的左心衰竭血液再分配時,腎血流量首先減少,可出現少尿(E錯)

【延伸問題】

有調查顯示,近 3/4 的心衰患者伴有至少一種合并癥,其中最常見的是高血壓。

合并高血壓的心衰患者的降壓目標一般是多少?

參考答案:見下方最佳評論。

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【用藥問答】欄目由簡答改為單選,答案當天公布。

延伸問題答案查看方法:收藏此文章,第二個工作日 16:30 可在「我的」-「我的消息」中查看更新并接收到相關內容推薦。 

每天參與回答「延伸問題」的用戶可獲得 1 個丁當獎勵;被選為「最佳評論」的用戶可獲得用藥助手專業版 1 個月的獎勵,獲獎用戶將在次日更新時公布。   

最佳評論要求:答案正確、精煉,表述通順,無復制粘貼痕跡。

注:后臺可見被誤判為敏感詞匯的回答,無需反復提交。  

上期最佳評論:Lilly陳

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<![CDATA[新世紀醫療周紅,選擇了疑難雜癥與學術的民營醫院]]> 2019-06-25 15:50:40.0 當新世紀醫療控股有限公司(股票代碼 1518.HK,下稱「新世紀醫療」)旗下的第一家醫院,北京新世紀兒童醫院,在 2006 年正式投入運營時,大多數關注的目光,都集中在贊嘆其與首都醫科大學附屬北京兒童醫院(下稱「北京兒童醫院」)PPP 合作模式的范本般意義上,以及該院中高端的人群定位上。 

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<![CDATA[胸痛中心認證很難么?聽聽認證辦公室主任怎么說]]> 2019-06-25 15:28:07.0 中國心血管疾病現狀嚴峻,根據 2018 年最新發布的中國心血管報告,我國心血管病患病率和死亡率處于上升階段,為城鄉居民死亡原因首位。China Peace 研究指出既往十年,我國急性心肌梗死死亡率沒有下降,迫切需要進行心肌梗死等重大疾病的醫療質量改善。

「胸痛中心」通過多學科、多系統合作,為胸痛患者提供快速而準確的診斷、危險評估和恰當的治療手段,從而提高早期診斷和治療急性冠狀動脈綜合征(ACS)的能力,降低心肌梗死發生的可能性或者減少心肌梗死面積,減少誤診和漏診及過度治療,以改善患者臨床預后的目的。

胸痛中心建設包括五大要素,細節多,對臨床工作要求高。

要素一:基本條件與資質】指出:急診科應具備床旁快速檢測肌鈣蛋白、D-二聚體的設備,確保抽血后 20 分鐘獲取檢測結果;(2 分,現場+微服私訪)(1.35)

要素二:對急性胸痛患者的評估及救治】指出:急診科護士或醫師或其它急診檢驗人員熟練掌握了床旁快速檢測肌鈣蛋白的方法,確保能在 20 分鐘內獲得檢測結果;(3 分,現場+微服私訪)(2.17)

要素五:持續改進】指出:建立了床旁快速檢測肌鈣蛋白方法,從抽血結束后到獲取報告時間不超過 20 分鐘;(5 分)(5.20)

同時,胸痛中心對床旁肌鈣蛋白檢測提出了明確需求。但 POCT 品牌繁多,良莠不齊,如何選擇床旁檢測,給臨床工作帶來準確、可參考的結果,減少醫療糾紛,至關重要。6 月 22 日在天津召開的第四屆胸痛中心質控大會中,胸痛認證中心主任張勇教授為大家帶來了題為「胸痛中心肌鈣蛋白的選擇」的衛星會,以認證和臨床實用角度,為大家分析什么樣的肌鈣蛋白適合胸痛中心。

張勇教授指出:

1. 胸痛中心建設,一定要有 POCT 檢測;

2. POCT 操作必須簡單,不能增加臨床負擔與工作量;

3. 肌鈣蛋白周轉時間 20 分鐘是抽血結束后到出結果時間;

4. 結果可以用于胸痛的診斷與鑒別診斷,不能只是篩查用。

歡迎大家收看下方視頻~

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通過張勇教授的分享,我們認識到胸痛中心中肌鈣蛋白的選擇的評判標準。在面對「心肌梗死」診斷時,肌鈣蛋白已是二三十歲的老參數了。隨著檢測技術的發展,一代代的肌鈣蛋白檢測被臨床應用,又隨著特異性、敏感性的提高,肌鈣蛋白已經成為「心肌梗死」診斷的核心參數。

2018 年歐洲心臟病年會第 4 次更新心肌梗死定義,并首次提出了「心肌損傷」的概念,強調心肌損傷真實存在,臨床實踐中要重視對心肌損傷和心肌梗死的診斷,對于肌鈣蛋白的認知再次被刷新。臨床醫生如何全面認知檢驗參數,使其真正意義地服務于臨床?如何正確解讀肌鈣蛋白?如何合理解讀「假陽性和假陰性」,減少臨床困擾,避免醫療糾紛?

恰逢中華醫學會第二十二次全國急診醫學學術年會期間,丹麥雷度誠邀中日友好醫院張國強教授為您帶來題為《肌鈣蛋白「心」世界——肌鈣蛋白您用對了嗎》的衛星會,與各位專家學者一起探討肌鈣蛋白的基礎知識和如何用好肌鈣蛋白。同時,丁香播咖欄目也將對該會議進行網絡直播,期待您的蒞臨!

點擊報名鏈接掃描下方二維碼,完成報名即可免費觀看直播。另外,本次衛星會設有專家交流群,用于共享專家共識、胸痛中心建設手冊和認證工具包等技術資料,同時,還將不定期開展抽獎等活動。歡迎大家掃描下方二維碼入群交流。

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<![CDATA[內觀療法正式引入青島正陽心理醫院]]> 2019-06-25 14:41:39.0 111.jpg

6 月 23 日訊 6 月 22 日由青島市城陽區衛生健康局主辦「2019 年青島市城陽區精神衛生發展論壇」,在青島正陽心理醫院舉行。城陽區疾病預防控制中心、城陽區第二人民醫院協辦。

隨著市民健康素養的不斷提升,社會中普遍存在的失眠、焦慮等精神問題也日益受到關注。本次論壇特邀日本大阪內觀研修所所長榛木美惠子教授、精神衛生醫學泰斗王祖承教授、山東省精神衛生中心唐濟生教授以及世界內觀大會郄鳳卿會長等國內外知名專家親臨授課,為從事及熱愛精神衛生事業的醫務工作者提供了一個分享研究成果、討論存在的問題、解讀國內外最新臨床治療指南與探索前沿信息的國內外學術交流平臺。同時,為后續的科學研究合作、人才培養、科研成果轉化等方面的合作奠定基礎,引領精神衛生事業穩步邁向新的高度。

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榛木美惠子教授《內觀療法的理論和應用》的主題演講

專家們各自作了主題報告,分享了這一醫學領域的前沿發展動態和成果。榛木美惠子教授帶來了《內觀療法的理論和應用》的主題演講,王祖承教授以《成人 ADHD 與內觀療法》為主題進行了發言,唐濟生教授則分享了《精神障礙的分類和診斷》的研究成果,郄鳳卿會長針對社會中普遍存在的焦慮情緒,就焦慮的分類、焦慮癥的發病率、焦慮的對策等問題,以《焦慮癥狀的社會和個體因素》為主題進行了深入剖析。處于國際最新醫學實踐的日本內觀療法,近幾年在我國呈現出蓬勃發展的態勢。內觀療法,即系統地進行反省、觀察自己的內心而產生深刻的情緒體驗,重塑自我,從而調整對他人認知的一種心理治療方法。

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王祖承教授《成人 ADHD 與內觀療法》授課

論壇的召開,也意味著內觀療法正式引入青島正陽心理醫院,將為青島乃至來自全國各地的患者帶來福音。青島正陽心理醫院是山東省內首家民營三級精神衛生專科醫院,集科研、教學、培訓、醫療、康復療養、養老于一體,以心理康復、精神療養、失智養老、自愿戒毒等為專業特色。青島正陽心理醫院院長姜守庭表示,醫院的建立旨在為城陽區乃至全市范圍內的精神障礙患者提供醫療服務,醫院將陸續邀請國內外知名專家教授加入和助力,進一步壯大醫院實力,提高醫院的醫療水平。

什么是內觀療法

內觀療法由日本心理學家吉本伊信首創,并在 1953 年確立的一種源于東方文化的心理療法。目前正在全球范圍內得到推廣。得到了精神分析學派的大力認可和推崇。該療法有自己獨特的治療框架結構,具有可操作性強、好學好用、也最具人本主義色彩、來訪者容易接受、療程短等特點。尤其適合東方文化背景的人群。主要通過主題式的自我體驗使來訪者的知、情、意、行在 1 至 7 天內得到優化調整的心理訓練與咨詢技術。來訪者掌握了此法,主要靠自我的力量就能得到極大的心靈的成長,不僅對心身障礙、神經癥、人格障礙、網絡成隱等心理障礙有獨特的矯治效果,而且在生活態度訓練、人際關系改善、家庭關系改善、學習動力不足和不良習慣矯正等方面更有不可替代的效果。

內觀療法 (NauKan Therapy)1953 年由日本學者吉本伊信提出。吉本認為:「要想知道自己是不是有信心,可以去查查過去一天天度過的日子。」經 42 年的發展,在日本有專設的內觀療法研修所 10 多所。在心理咨詢、治療機構、醫院心理治療中心,內觀療法得到廣泛應用。在美國和歐洲的一些國家也已經設立了對內觀療法的專門研究機構。

「內觀」指「觀內」、「了解自己」、「凝視內心中的自我」之意。借用佛學「觀察自我內心」的方法,設置特定的程序進行「集中內省」,以達自我精神修養或者治療精神障礙的目的。內觀療法可以稱作「觀察自己法」、「洞察自我法」。

內觀的對象是精神健康的人,如學生、護士、醫生、教師、職員、家庭主婦等,尤其對獨生子女的自我中心問題,效果顯著。內觀療法作為心理療法應用則對象是精神不健康的人,如夫婦關系不洽、非社會行為、逃學、神經癥、酒精依賴、抑郁癥、心身疾病等。

本文圖片及文章來自青島正陽心理醫院

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<![CDATA[肌萎縮側索硬化(ALS)醫患交流會-福州站邀您參加]]> 2019-06-25 14:04:28.0 橫圖-ALS.jpg

作為「一個城市,一個大夫」2019 年全國巡講的一部分,本次肌萎縮側索硬化(ALS)醫患交流會(福州站)由福建醫科大學附屬協和醫院、北京東方絲雨漸凍人罕見病關愛中心和丁香園聯合主辦。

肌萎縮側索硬化(ALS)是一種罕見的神經系統變性疾病,在國家衛健委等 5 部門公布的首批罕見病名錄中位列第四位。該病主要侵犯運動神經元,患者在發病后逐漸喪失活動、吞咽能力,甚至呼吸能力,就好像逐漸被冰凍起來,因此被稱為「漸凍人」。

盡管 ALS 目前仍無法治愈,但規范治療、科學護理可以延長患者的生存期、改善生活質量,早期診斷和早期治療尤其重要。治療方案除了使用延緩病情發展的藥物外,還包括胃造瘺營養管理、呼吸支持、心理治療等綜合治療。

本次交流會將由 ALS 領域相關專家現場講解疾病診斷與治療的相關知識、胃造瘺的適應癥和術后護理、無創呼吸機的使用,以及漸凍人家庭康復護理等知識內容。此外,專家團隊還將現場指導 ALS 患者的護理技巧,并對疑難病例進行會診。 

一. 會議目的

普及肌萎縮側索硬化(ALS)患者家庭對疾病的正確認識,提高廣大患者的生活質量,延長生命。

二. 參會人員

1. ALS 患者及家人

2. 對 ALS 感興趣的臨床醫生

3. ALS 基礎研究人員

4. 對 ALS 感興趣者及熱心 ALS 公益者

三. 會議時間地點

聯系人:嚴老師 

聯系電話:13871854231

郵  箱:250695880@qq.com

會議時間:2019 年 7 月 7 日    8:30 - 11:30

報名截止時間:2019 年 6 月 30 日

會議地址:福建醫科大學附屬協和醫院廣電樓 2 樓學術會議廳

注*參會人員可電話報名或編輯「患者姓名+參會人數+聯系電話」發送電子郵件報名。

四.會議日程

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封面圖來源/福建醫科大學附屬協和醫院

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<![CDATA[動態平板 DR 床高對臨床的影響究竟有多大?]]> 2019-06-25 12:21:54.0 醫療設備是為臨床服務的。一款動態平板 DR 從兩個方面直接影響臨床使用的效果,一個是硬件,一個是軟件。通常來講,軟件是指圖像工作站及其后處理技術,能夠對數字化圖像進行優化;硬件主要是指構成動態平板 DR 五大核心部件之四的探測器、球管、高壓、機架,其質量及性能直接影響臨床操作及影像效果。

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我們在說硬件的時候,總是第一個想到機械結構,因為機械結構的性能對技師操作、擺位的便捷,以及患者進行檢查的舒適度有決定性的影響。評價一款床式動態平板 DR 的機械結構主要看兩個指標,一是球管及立柱的運動能力,二是床體的運動能力,從這兩者細分下來又有多個運動參數,譬如球管擺動角度、床體轉動角度、床面運動范圍等,這些運動參數單獨或多個相互配合程度不一地影響著設備使用效果,其中,床體的高度是一個影響程度大的元素。

動態平板 DR 的動態攝影床是支撐病人進行各種不同類型檢查的載體。在進行胸部常規攝影時,病人站在豎立起來的床體下沿的腳踏板上。在進行胃腸道造影時,病人躺在動態攝影床上。因此,病人能否便利、迅速地躺上攝影床是檢查過程中的一項重要動作,而動態攝影床的床高直接影響病人就檢的便利性及舒適性。雖則在實際中,床高對病人的檢查有強烈影響,但往往也是一個容易被忽視的元素。

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在現實檢查過程中,如果床高過高,病人很難爬上攝影床,尤其是對小孩、老人、行動不便的群體來說。即使有護工幫忙,過高的床體也會帶來麻煩。那么,多少的床高是適合普通大眾群體的呢?

以下有一個數據分析。

以會陰高(該會陰高數據是左右兩側坐骨結節最下點的連線與正中矢狀面的交點至地面的垂距)作為判斷人是否能直接、不借力快速坐上床體的標準。由于人體髖關節的靈活性,有 5 cm 的上波動是合理的,即人體會陰高+5 cm> 床體高,則表示被檢查人能直接坐上床體,不需借助外力。

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根據官方數據,2015 年 6 月 30 日 國務院新發布全國 18 歲及以上成年男性和女性的平均身高為 167.1 cm 和 155.8 cm。會陰高與身高比例,(會陰高/身高)x100:亞洲男性平均為 45.70,亞洲女性平均為 44.90,因此可以大致測算出我國成年男性和女性的會陰高分別為 76 cm 和 70 cm,加上由于關節靈活性帶來的大約 5 cm 調整空間,對于我國成年男性來說,在進行 DR 檢查時,床體高度在 81 cm 以下是合適的。而對于我國成年女性來說,在進行 DR 檢查時,床體高度在 75 cm 以下是合適的。

目前市場上也有一些企業注意到了床高的問題,其中,部分企業制造了固定床高較低的電動床,配合其它部件。還有一些企業使用可升降電動床。從實際應用效果來看,目前這兩種途徑都是能夠滿足臨床需求的。

醫療器械永遠是為病人服務的,是為臨床服務的。床體高度雖然只是一款精細 DR 設備中的一個指標,但合適的高度能給病人帶來無限的關懷和幫助。醫療設備里沒有小事。因此,對于廠家研發人員來說,只有抱著從病人出發、以臨床為準的理念,貼近醫療一線,聆聽醫療一線,方能鑄造出真正為終端用戶創造價值的好產品。

醫療器械人,任重而道遠。


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<![CDATA[痛風治療進入個性化用藥時代]]> 2019-06-25 11:55:06.0 為進一步提升中國痛風患者的治療水平和生活質量,安斯泰來制藥(中國)有限公司將已在全球 70 多個國家和地區上市的日本原研治療痛風藥物非布司他(菲布力 ?)引入中國,經過國家藥品監督管理總局批準后6月22日正式在中國上市,這為中國痛風患者帶來了全新的個性化治療選擇。

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圖 1:菲布力 ?中國上市新聞發布會

中國現有痛風患者約達 1600 萬

隨著社會經濟發展,人們生活方式及飲食結構改變,我國高尿酸血癥的患病率逐年增高,并呈年輕化趨勢,已成為僅次于糖尿病的第二大代謝性疾病。

由高尿酸血癥引發的痛風患病率也呈明顯增長趨勢,據流行病學調查顯示,  中國目前痛風患病率約為 1.1%,患病人數約 1600 萬 [1],多發于 40 歲以上的男性,主要表現為嚴重的關節疼痛反復發作。痛風患者常伴發高血壓、慢性腎病、糖尿病等合并癥,引起全因死亡風險增高。

「痛風是一種慢性代謝性疾病,雖然目前還能不根治,但能通過藥物治療、飲食和運動管理予以控制。」在6月22日舉行的「菲布力中國上市新聞發布會」上,中華醫學會風濕病學分會主任委員、北京協和醫院風濕免疫科主任曾小峰教授介紹,痛風與高尿酸血癥直接相關,人體攝入的食物有一種物質叫嘌呤,這種物質代謝后的廢物就是尿酸,尿酸是以尿酸鹽的形式從腎臟排出,如果嘌呤代謝出現故障,尿酸就會在體內增多,這些增多的尿酸鹽形成結晶體,沉積在關節以及其它組織內,就會引起軟骨和滑膜組織發生急性炎癥,這就是臨床上的痛風。

痛風首次發作時,主要表現為急性關節疼痛,大多數人為夜間或清晨突然出現第一跖趾(腳拇指)關節劇烈疼痛。急性期后會出現間歇性發作,如果不及時治療,會發展成慢性痛風性關節炎,影響肢體運動。晚期痛風病人的高血壓、腎和腦動脈硬化、心肌梗塞風險增加,少數病人可能死于腎功能衰竭和心血管意外。

針對痛風偏愛中年「油膩大叔」的特點,曾小峰教授解釋,痛風與飲食、生活有很大的關系,喝酒、高嘌呤食物、劇烈運動等都是誘發因素,肥胖人群、大口吃肉、大口喝酒的 40 歲以上男性,因代謝功能下降,成為痛風高發人群。而女性因為體內的雌激素有助于尿酸的排出,所以到絕經后發病率才會增加。

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圖 2:中華醫學會風濕病學分會主任委員,北京協和醫院風濕免疫科主任曾小峰教授做專題報告

痛風降尿酸治療達標率不足四成

痛風急性發作帶給患者極大的痛苦和不便,嚴重影響患者的工作和生活。痛風患者常伴發高血壓,慢性腎臟病,糖尿病等合并癥,引起全因死亡風險增高。痛風作為代謝性疾病,加強患者長期規范化管理、控制血尿酸水平持續達標,不但對于痛風患者的疾病控制至關重要,也是目前亟待解決的醫學挑戰。

根據國家風濕病數據中心(CRDC)中國痛風疾病數據顯示,痛風患者治療 4 周、12 周和 24 周的隨訪率依次降低,分別為 20.7%、10.8% 和 3.9%,即能堅持半年隨訪的痛風患者不足 4%。與此同時,痛風患者的降尿酸治療達標率在用藥半年后也僅有 38%。

「隨著風濕免疫學科的壯大,我國痛風的治療水平快速提升。相比較 85.7% 的初診正確判斷率,痛風患者的長期管理依然是臨床醫生面臨三大挑戰:如何做好急性發作期的正確處理;如何提高痛風患者的血尿酸持續達標率以及如何提升痛風患者用藥依從性。」中華醫學會風濕病學分會主任委員,北京協和醫院風濕免疫科主任曾小峰教授指出,這些挑戰的存在除去痛風目前醫學還不能根治外,其實與傳統抗痛風藥物副作用大、劑量不好把握、治療效果欠佳有很大的關系。「首次在中國上市的 20 毫克非布司他片,這為醫生和痛風患者提供了更好的初始劑量選擇,以及靈活的劑量調整階梯,有助于治療期間逐步平穩降低血尿酸的水平,也給醫生提供了更為靈活、多樣的個體化治療選擇。」

痛風治療控血尿酸是關鍵

痛風與高尿酸血癥直接相關,而且長期高尿酸血癥還會引起或加重其他多器官損傷,并發腎臟病變 (急性尿酸性腎病、慢性尿酸鹽腎病、腎石癥)、高血糖、血脂紊亂、高血壓、冠心病、心功能不全及卒中等。

「因此,痛風治療,調控好血尿酸水平是關鍵。」曾小峰教授介紹,尿酸是以尿酸鹽的形式從腎臟排出的,很多痛風患者腎功能都存在不同程度的損傷,而以往治療痛風的藥物主要是別嘌醇,別嘌醇 90% 是經腎臟代謝,別嘌醇的使用會增加痛風患者腎功能的負擔,所以很多腎功能受損的患者,無法采取別嘌醇類的藥物治療。

而全新的抗痛風藥物非布司他是經腸道和腎臟雙通道代謝,減輕了腎臟排泄的負擔,所以輕中度腎功能不全患者在經非布司他治療時,無需調整劑量,療效更佳穩定。

而且,非布司他是一款非別嘌醇結構的藥物,只選擇性作用于黃嘌呤氧化酶,其通過高度選擇性地作用于該氧化酶,減少體內尿酸合成,降低尿酸濃度,從而有效治療痛風疾病。與別嘌醇相比,非布司他的適應癥更廣,降低尿酸的作用更強大、持久。從臨床試驗數據上看,一項多中心參與的 RCT 研究顯示,與別嘌醇相比,非布司他在有效性方面比別嘌醇更優;為期 3 年的 EXCEL 研究顯示,經非布司他長期治療后,患者痛風發作率接近于零;為期 5 年的 FOCUS 研究也表明,非布司他治療還可以使 69% 的患者痛風石溶解。

另一方面,此前有報道顯示,別嘌醇可能會導致超敏反應,甚至是非常嚴重的藥疹而造成患者死亡,而非布司他雖然也可能會出現藥疹,但明顯低于別嘌醇,而且非布司他對腎損傷也更小。因此非布司他被國內外許多患者稱作「痛風神藥」。

痛風患者服藥治療,什么情況下可以停藥呢?「臨床中不同的癥狀,對血尿酸值控制要求也不一樣,不是疼痛癥狀消失了就可以自行停藥了,痛風是一種慢性病,需要堅持治療,甚至終身服藥,什么時候減量,是否可以停藥,得聽醫生的診斷。」曾小峰教授提醒廣大痛風患者。

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圖 3:安斯泰來制藥(中國)有限公司董事長兼總經理濱口洋先生致辭

中國上市的菲布力 ?為日本原產

最新進入中國的原研非布司他片由日本帝人制藥株式會社研制生產,目前已經在美國、歐洲、日本以及中國香港、澳門和臺灣等超過 70 個國家和地區上市,安斯泰來制藥(中國)有限公司獲得中國大陸市場的獨家銷售權。

原研非布司他于 2018 年 9 月 4 日被國家藥品監督管理局批準在中國市場上市,各方經過密切合作,供應中國市場的產品在日本工廠生產,之后遠渡重洋并完成首批產品的進口檢驗,經由安斯泰來沈陽工廠完成了藥品的包裝。

目前,首批日本原研原產的非布司他片已從安斯泰來沈陽的生產基地發往全國各地的醫療機構和零售藥店,國內痛風患者可到相關機構憑醫生處方購買并遵醫囑使用。 

安斯泰來制藥(中國)有限公司董事長兼總經理濱口洋先生表示:「安斯泰來始終致力于將創新的科學轉化為患者的價值。這次實現菲布力?在中國市場的多渠道上市,是安斯泰中國滿足中國 1600 萬痛風患者醫療需求的一個新嘗試,希望通過增加醫療專業人士和患者對于有效治療方案的可及性,不斷促進中國人民的健康福祉。」

參考文獻:

1. R9-Liu R,et al.Biomed Res Int. 2015;2015:762820

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<![CDATA[肝素 + 華法林復合抗凝一個月后,患者死亡!]]> 2019-06-25 11:08:23.0 案例回顧

2014 年 7 月 12 日,楊某因勞力性心悸、氣促十余年,最近 1 天加重,到 A 醫院門診就診,當即以風濕性心臟病收治入院,入院診斷為:風濕性心臟病,二尖瓣重度狹窄并重度關閉不全,三尖瓣中度狹窄并重度關閉不全,主動脈瓣輕度狹窄并輕度關閉不全,心房纖顫及心功能不全 III 級。

7 月 28 日,患者在全麻下行「二尖瓣置換術+主動脈瓣置換術+三尖瓣成形術+房顫射頻消融術」。術中維持了入院診斷。術后患者出現進行性血壓下降,低至 80/40 mmHg,難以維持循環,經輸血補液、大量血管活性藥物處理后無明顯改善,考慮為術后低心排。

7 月 29 日,考慮患者為肺部感染和膿毒血癥感染性休克致多器官功能衰竭,經家屬同意后,為患者進行了 IABP(主動脈內球囊反博)輔助循環。經右股靜脈穿刺和右頸內靜脈穿刺后持續的血液濾過治療,楊某已經可以脫機拔管,自主進食,生命體征平穩,8 月 18 日已轉入外二科普通病房治療。

8 月 19 日 23:30 許,楊某突然出現呼之不應,左側瞳孔散大(左 5 右 3)對光遲鈍,顱 CT 提示左側額顳頂部多發硬膜下/硬膜外出血,懷疑腦疝,8 月 21 日在局麻下對患者行顱骨鉆孔,顱內血腫置管引流術,但引流效果欠理想,凝血功能障礙,26 日才拔除引流管。

8 月 31 日患者再次出現呼之不應,雙側瞳孔不等大(左 6 右 4)對光反射消失,顱 CT 提示硬膜下出血量較前增多,醫院緊急行「硬膜下血腫置管引流術」,手術過程順利,但患者顱內血腫量大,腦疝形成,圍術期生命體征不穩定,硬膜下血腫引流欠理想,病情危重。

患者經多次搶救,最終發展成腦疝晚期,GCS 評分 3 分,院方建議保守治療。

9 月 12 日會診專家建議,患者顱內存在混合性中風,采取中性治療,抗腦水腫,保護神經細胞,防治各臟器的并發癥,禁用止血藥、抗血小板、抗凝、抗栓、降纖溶栓等治療。

最終患者于 9 月 16 日 4:30 臨床宣布死亡,推斷死亡原因除之前診斷外還有蛛網膜下腔出血、腦梗塞、腦疝形成、急性腎功能不全。

鑒定結果

法醫鑒定中心進行的法醫病理鑒定認為:

患者符合在患有心臟病基礎上,因行「二尖瓣置換術+主動脈瓣置換術+三尖瓣成形術+房顫射頻消融術」后繼發肺部感染致多臟器功能衰竭死亡。

司法鑒定中心進行醫療損害鑒定認為:

1、醫方在楊某出現凝血功能明顯障礙的情況下,特別是在 8 月 19 日第 1 次確診腦出血的前 1-2 天,仍同時給予華法林、肝素、胺碘酮、頭孢曲松等多種抗凝和協同抗凝藥物。

2、8 月 21 日術前,院內會診提示,開顱手術后 1 周內不能使用抗凝藥,但術后未停止使用抗凝藥。與 8 月 31 日再次發生腦出血,并腦疝之間存在一定的因果關系。

提示 A 醫院存在注意義務不足和治療不當的醫療過錯,與兩次腦出血及其相應手術,以及隨后的致死性合并癥之間存在一定的因果關系。

3、8 月 20 日 1 時 23 分查患者顱腦 CT 示腦出血,但醫院間隔約 42 小時后,于 21 日 18 時 50 分才行「顱骨鉆孔、顱內血腫置管引流術」,術后持續昏迷,存在一定的救治時間延遲。

另外病歷中始終未詳細記錄液體出入量,也包括一些書寫不規范之處。

鑒定機構認為:

多重抗凝血治療,多發性腦出血,腦疝,2 次鉆孔引流術系中介原因,原因力 ≤ 30%;

復合心瓣置換術+成形術+房顫消融術,低心排綜合征,與嚴重風濕性心臟病,合并原因力 ≥ 60%;

患者肝功能異常,貧血是輔助原因,原因力 ≤ 10%。

法院審判

第一人民法院審理后認為,診療行為中存在多重抗凝血治療(配伍不當或配伍禁忌)、未盡早進行相關手術治療、拔除引流管等過失,其過失行為與楊某的死亡后果之間存在因果關系,A 醫院依法應當承擔與其過錯程度相應的賠償責任。

酌定 A  醫院承擔 30% 責任,賠償患方各項損失合計 32 萬余元。

筆者小結

經病理學檢驗證實,本案患者為感染后衰竭死亡,但同時也合并有腦出血、腦疝等的因素,除感染外,在用藥上也有問題:

病歷記載 8 月 19 日患者第 1 次確診腦出血的前 1-2 天,仍同時給予華法林、肝素、胺碘酮、頭孢曲松等多種藥物,并且還是在患者已經出現凝血功能明顯障礙的情況下。

在同時發生梗塞和出血的情況下,顯然出血造成的腦疝的傷害更急迫且致命,在并發腦疝時也應當在積極減壓的同時,禁用止血藥、抗血小板、抗凝、抗栓等治療,這也是會診專家給出的會診意見。

根據病歷記載:在開顱手術后也并未停止使用抗凝藥,這與后期發生出血有直接的因果關系。

復合使用抗凝血藥物在臨床中比較常見,合并其他基礎疾病時也會產生與其他藥物的聯用,作為一線臨床醫生,在大量藥物復合使用時,還是應當再細致檢查其中可能存在的配伍禁忌,并且注意監測患者各項指標,切不可因經驗主義釀成不可挽回的后果。

在此附上可能增強/抑制華法林抗凝作用的藥物匯總表:

增強華法林抗凝效果的藥物

抑制華法林抗凝效果的藥物

本文作者:張永泉,國浩律師(天津)事務所

首發 |  臨床用藥

編輯 |  鶴兒

投稿及合作 | zhaohe@dxy.cn

題圖 |  站酷海洛  

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文末表格來源:公眾號「心血管時間」文章 —  非「藥」即「毒」:華法林應用細節你不可不記

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<![CDATA[2019 中國國際心力衰竭大會在京隆重召開]]> 2019-06-25 10:58:43.0 圖片 1.png

心力衰竭是危害全民健康的最重要的心血管疾病之一,心力衰竭領域也是當今心血管最受關注的熱點之一。為進一步推動心力衰竭的學術交流、加強心力衰竭及相關疾病的醫生培訓,促進心力衰竭國際最新研究和學術進展的國內傳播。2019 年 6 月 22 日上午,由國家心血管病中心、中國醫師協會、中國醫師協會心力衰竭專業委員會、中國醫學科學院阜外醫院、北京力生心血管健康基金會聯合主辦、《中華心力衰竭和心肌病雜志》協辦的「2019 中國國際心力衰竭大會暨中國醫師協會心力衰竭專業委員會第四屆年會、國家心力衰竭醫聯體和國家心力衰竭專業質控大會」(以下簡稱:CIHFC 大會)在國測(北京)國際會議會展中心隆重召開,參與此次學術盛會的總人數近 3000 余人。

木槿半夏倚梧桐,洋槐桂香月月紅,2019CIHFC 大會隨著一段鸞歌鳳舞的舞蹈拉開帷幕,隨后以張健教授為首的十一名代表全國各地區的心力衰竭領域的知名專家以朗誦形式為大家呈現出心力衰竭領域一段亙古通今、篳路藍縷的征程,展現出一群勇立潮頭、奮勇搏擊的才俊同仁在心力衰竭的防控偉業中奮勇拼搏的蓬勃景象。

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出席本次 CIHFC 大會的領導和專家有:中華預防醫學會會長、中國工程院王隴德院士,國家衛生健康委員會醫政醫管局張宗久局長,國家衛生健康委員會疾病預防控制局心血管病教授常繼樂局長,國家心血管病中心副主任、中國醫學科學院阜外醫院副院長鄭哲教授,中國醫師協會楊民副會長,國家衛生健康委員會醫管中心白飛處長,著名心血管病專家胡大一教授,中華醫學會心血管分會候任主任委員、首都醫科大學附屬北京安貞醫院馬長生教授,美國心力衰竭協會主席、克利夫蘭診所 Randall Starling 教授,新加坡杜克國立大學研究生醫學院教授、亞太婦女心血管病協會新加坡主席 Lam SuPing, Carolyn 教授,中華醫學會心血管分會學術工作委員會副主任、國家心血病中心專家委員會心力衰竭專業委員會主任委員、中國醫師協會心力衰竭專業委員會名譽主任委員、江蘇省人民醫院黃峻教授,全國政協委員、國家心血管病中心心血管專家委員會秘書長張澍教授,中華醫學會心血管分會副主任委員黃嵐教授,中華醫學雜志社劉冰副社長,釜山國立大學醫學院 Jung Hyun Choi 教授,Sacred 心臟病醫院、Hallym 大學醫學院 Seonghoon Choi 教授,東北大學醫學院 Yasuhiko Sakata 教授,北海道先進醫療所所長山崎健二教授,2019CIHF 大會主席、中國醫師協會心力衰竭專業委員會主任委員、國家心血管病中心專家委員會心力衰竭專業委員會常務副主任委員、國家心力衰竭醫聯體主席、中國醫學科學院阜外醫院張健教授。

本屆 CIHFC 大會以「凝新聚力·創心健康」為主題,共邀請國內外心血管領域院士、專家及學者 300 余人蒞臨講學,設立 39 個大會專題報告、分會場主題演講、病例討論、手術轉播、論文交流比賽等多種形式展現的交叉學科多領域專題論壇;學術內容豐富詳實,涵蓋心力衰竭、心血管急重癥、心肌病、心肌炎、高血壓和冠心病、國內外最新指南、最新臨床研究、心力衰竭藥物或非藥物治療,包括起搏治療和內外科器械輔助治療,融合腫瘤心臟病、創新與轉化醫學、中醫學等相關學科,結合移動醫療和人工智能醫療等新生科目,設立了歐美、亞太等聯合會場,聚焦國內外科研技術及轉化醫學熱點、著重加強基層規范化診療培訓、提升科研能力、全面展現和交流心力衰竭及相關領域的新成果、新進展與新趨勢。本屆 CIHFC 大會近 3000 名海內外心力衰竭及相關學科醫師及醫學工作者出席參會,共襄一場思想激烈碰撞的學術盛宴!

首先由 CIHFC 大會主席、中國醫師協會心力衰竭專業委員會主任委員、國家心力衰竭醫聯體主席、中國醫學科學院阜外醫院張健教授作工作報告。張健教授在工作報告中詳細介紹近幾年中國醫師協會心力衰竭專業委員會在學術方面所做的大量工作以及取得的卓越成就。其中包括心力衰竭國際學院暨心力衰竭治療研討會全國巡講、全國心力衰竭日的發起和社會影響力以及 2016 年中國國際心力衰竭大會舉辦以來每年的參會情況。另外還介紹了國家心力衰竭醫聯體的發展現狀、國家心力衰竭質控工作進展,以及《中華心力衰竭和心肌病雜志》的刊發情況等。張健教授表示,相信在各位專家的努力鉆研和不斷探索之下,我國心力衰竭的防治事業能夠取得進一步的輝煌成績,能夠造福更多的心力衰竭患者。

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張健教授作工作報告

首都醫科大學附屬北京安貞醫院馬長生教授在致辭中介紹了我國心力衰竭領域的發展水平與國際相比較的具體情況,我國心力衰竭領域的臨床工作屬于全世界中上等,研究工作屬于全世界中下等,心力衰竭專業人才屬于中等水平,由此可見,我國心力衰竭領域的研究工作需進一步提升。最后表示相信在各位專家的共同努力之下,一定能夠使得我國心力衰竭的防治偉業達到新的高度。

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馬長生教授作大會致辭

新加坡杜克國立大學研究生醫學院 Lam SuPing, Carolyn 教授指出,從全球視角來看,心力衰竭的疾病負擔在亞洲,尤其是在中國同樣甚至更為嚴重。在很短的時間內,中國的心力衰竭學術會議和研究從區域性、全國性逐步發展為國際性,取得了巨大的進步。Carolyn 教授與張健教授及其團隊在多項臨床試驗中開展合作交流,并對張健教授及團隊的工作給予了高度肯定。

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Lam SuPing, Carolyn 教授作大會致辭

美國心力衰竭協會主席、克利夫蘭診所 Randall Starling 教授對阜外醫院和阜外心力衰竭重癥監護病房的參觀讓他對目前中國心力衰竭的診治水平有了一定的了解和贊賞,對目前中國心力衰竭領域的發展和成就表示祝賀,對此次高水平心力衰竭會議的學術水準和會議規模給予贊揚。并表示誠摯的歡迎來自中國的臨床醫師和研究者與美國心力衰竭協會進行交流,共同推進全球的心力衰竭防治事業的進展。

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Randall Starling 教授作大會致辭

中華預防醫學會會長、中國工程院王隴德院士表示盡管我國心力衰竭領域在診斷和治療上較既往取得了長足進步,但心力衰竭防治工作仍面臨艱巨挑戰,希望通過 2019CIHFC 大會的召開,全方位、多角度地呈現出國內外心力衰竭最新的科研成果,為我國的心力衰竭防治事業開創全新局面,爭取早日攻克心力衰竭的堡壘。

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王隴德院士作大會致辭

中國醫師協會楊民副會長強調,首先,在繼續探索心力衰竭診斷和治療的新方法的同時,要更多的展現出具有我國原創特色的研究成果,并將這些先進的診療概念和技術向全國傳播,形成心力衰竭完整均衡的防治網絡;其次,深化整合基礎和臨床、內科和外科、心血管領域和其他相關領域的力量,實現多學科融合和學科間的互補共進;此外,加強與其他國家的學術交流,汲取先進經驗,并結合我國基本現狀,制定出具有自身特色、符合我國國情的指南、共識和標準。

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楊民副會長作大會致辭

國家衛生健康委員會醫政醫管局張宗久局長表示,本次 CIHFC 大會在總結國內外優秀研究成果的同時,應當進一步探索新診療思路和方法,更系統地評估心力衰竭風險、盡早診斷心力衰竭發病時間,更有效地改善心力衰竭預后。并且,大力開展具有中國原創特色的科研項目,展現出更多中國原創性的研究成果。另外在心力衰竭診療方面,不僅僅局限于心血管專業,而需要綜合其他相關領域的力量,實現多學科融合和互補,進一步提高我國心力衰竭領域的發展水平,努力為健康中國的偉大目標做出貢獻!

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張宗久局長作大會致辭

國家心血管病中心副主任、中國醫學科學院阜外醫院副院長鄭哲教授在致辭中提到,未來心力衰竭的診療也將是內科與外科、心臟病學科和其他學科、臨床醫學領域和基礎醫學領域之間的交叉學科,應當更加重視各個領域之間交流互補。鄭哲教授表示,相信通過各位專家的不斷創新和進步,一定能夠攻克心力衰竭這一醫學領域重大難題。國家心血管病中心在衛健委的支持下,啟動國家心力衰竭醫聯體,搭建國家心力衰竭質控平臺,成立國家心血管病中心專家委員會心力衰竭專業委員會,在未來,國家心血管病中心將一如既往指導并支持心力衰竭事業的發展,為我國醫療事業做出更大貢獻!

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鄭哲教授作大會致辭

本屆 CIHFC 大會開幕式由阜外華中心血管病醫院副院長高傳玉教授擔任主持。

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高傳玉教授擔任開幕式主持

2019 年 6 月 21 日,在 CIHFC 大會召開期間,成立了國家心血管病中心專家委員會心力衰竭專業委員會第一屆委員會,通過現場投票選舉,黃峻教授當選為主任委員,張健教授當選為常務副主任委員,陳義漢教授、董建增教授、馬愛群教授、唐其柱教授、許頂立教授、黃曉紅教授當選為副主任委員,張宇輝教授被提名為秘書長,并在 22 日 CIHFC 大會開幕式上由鄭哲教授代表國家心血管病中心頒發聘書。

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頒發聘書

國家心力衰竭醫聯體自成立以來已涉及全國 30 個省/直轄市/自治區,共有 868 家醫院申請加入成員單位,其中授牌醫院達到 676 家。根據在國家心力衰竭醫聯體和心力衰竭質量控制的項目推動和落實、數據上報等工作中的表現,在 CIHFC 大會開幕式上對 50 家年度優秀單位進行表揚,并現場予以授牌。

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現場授牌

學術之宴,盛夏之巔。CIHFC 大會已成功舉辦三屆,是當前國內規模最大、內容最豐富、參會人數最多的心力衰竭專業學術大會。截至目前,來自國內外各地的專家學者以及醫師代表參會人數累計達上萬人次,會議期間專家圍繞心力衰竭的防治工作以及規范化診療的管理理念,共同交流心力衰竭防治研究的最新成果,深入討論心力衰竭醫學領域熱點問題。2019CIHFC 大會通過學術交流進一步提高廣大醫師心力衰竭規范化診療水平,提升新的診治理念,為幫助我國發展心力衰竭防治事業,增進國際交流合作,為中國乃至世界心力衰竭領域做出重大的貢獻。

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開幕式現場

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<![CDATA[維生素 C 在膿毒癥中的安全性:一個被忽視的話題]]> 2019-06-25 10:44:53.0 維生素 C 在膿毒癥中的安全性:一個被忽視的話題

保定市第一中心醫院東院重癥醫學科 劉莎

重癥行者翻譯組

關鍵點

#目前,一些中心使用大劑量維生素 C 作為嚴重膿毒癥和膿毒癥休克的輔助治療。這可能會改善膿毒癥的結局。

#大多數試驗認為維生素 C 作為膿毒癥的主要終點是有效的,但不是安全的。然而,在這些試驗中沒有高度關注高劑量維生素 C。

#高劑量維生素 C 的安全性被認為是僅在選定的癌癥患者中的一個主要結果。比較維生素 C 在膿毒癥和癌癥患者中的應用劑量和持續時間,似乎是對膿毒癥患者安全干預。

#在使用大劑量維生素 C 期間應監測電解質、酸堿狀況、腎功能、尿分析和血細胞計數。

#在服用大劑量維生素 C 之前、期間和之后充分的水化作用至關重要。適當的稀釋和給藥率也是重要的問題。

綜述目的

雖然維生素 C 本質上是一種無毒的維生素,但重要的是在臨床廣泛應用之前,要意識到大劑量使用的安全性。

最新研究發現

維生素 C 的輕微副作用已經被報道,其中許多在早期的研究中被報道。高劑量維生素 C(高達 1.5 g/kg,靜脈注射每周 3 次,) 對腎功能正常、葡萄糖-6-磷酸脫氫酶活性正常的癌癥患者是安全的。由于膿毒癥患者使用維生素 C 的劑量和持續時間比癌癥患者使用的劑量和持續時間要低和短,因此對于這些患者來說,維生素 C 的使用似乎是相對安全的。在正在進行的試驗中,高劑量維生素 C 被認為是安全的。

總結

關于高劑量維生素 C 的安全性的數據很少。在獲得更多數據之前,對血色素沉著癥、葡萄糖-6-磷酸脫氫酶缺乏癥、腎功能不全、腎結石、草酸尿和兒科患者使用高劑量維生素 C 時應謹慎。

介紹

現在維生素 C(又稱 L-抗壞血酸)在膿毒癥治療中的作用正在演變。維生素 C 的大多數已知生物學功能都與其抗氧化性能有關。它能阻斷在膿毒癥等不同應激狀態下形成的活性氧(ROS),并能損傷細胞蛋白質、脂類、DNA,損害線粒體功能。維生素 C 可防止中性粒細胞誘導的脂質氧化,增強其他循環抗氧化劑,如α生育酚和四氫生物蝶呤的功能。同時也是參與包括肉堿合成,分泌兒茶酚胺,血管加壓素,皮質醇等多種酶促反應的輔助因子,并在膿毒癥中作為應激激素發揮作用。維生素 C 通過抑制核因子κB 的激活來調節免疫系統的應答。核因子κB 負責促炎細胞因子的產生。它增強白細胞的吞噬活性,降低巨噬細胞中的超氧化物生成。維生素 C 還可以抑制細菌生長。

ROS 在預防膿毒癥中起著重要作用,內皮損傷和通透性增加、低血壓、線粒體損傷是膿毒癥患者多器官功能衰竭和死亡的重要因素。炎癥反應、免疫麻痹和氧化應激是膿毒癥治療的主要靶點。

幾十年來眾所周知,任何急性疾病都可能導致血漿和細胞水平的維生素 C 下降。這可能是由于攝入和吸收的減少、代謝的增加和再分布。雖然現在壞血病是一種非常罕見的并發癥,約 40% 的 ICU 膿毒性休克患者血清維生素 C 水平低于 11.3 umol/L(空腹抗壞血酸血漿濃度大于 34 umol/L 表示狀態良好)。無休克的膿毒癥患者可能維生素 C 缺乏,其血清濃度低于 23 umol/L。嚴重膿毒癥患者中抗壞血酸水平不足 90%。據報道,合并多器官衰竭的膿毒癥患者血漿維生素 C 水平最低。由于血清中維生素 C 的測定不易獲得,且缺乏與急性疾病相似的癥狀,這一點常常被忽視。維生素 C 的急性缺乏可能導致低血壓、炎癥反應、毛細血管滲漏、微循環功能障礙、免疫力受損和器官衰竭。危重患者血清維生素 C 水平低與血管升壓素需求增加、腎損傷、多器官功能障礙和死亡率增加有關。

補充維生素 C 可能對膿毒癥的結局有好處。在最近的一項薈萃分析中,維生素 C 提高了膿毒癥的存活率。然而,還需要進一步的隨機臨床試驗來證明因果關系。

在解釋膿毒癥患者血漿維生素 C 濃度之前,應考慮采樣和化驗技術的準確性。采樣不足和處理錯誤可能會影響結果。血漿維生素 C 濃度可能是全身維生素 C 狀況的合理反映。許多分析技術被用來測定血漿中的維生素 C。最敏感和最有選擇性的方法是將 HPLC 與電化學檢測器相結合。這種技術成本高昂,只有在研究實驗室才能使用。采用普通紫外線檢測器的 HPLC 法成本較低,但不實用。選擇合適的流動相、專用的色譜柱、柱調節次數、將脫氫抗壞血酸還原為抗壞血酸測定維生素 C 的方法是分析的重點。

維生素 C 的安全性

在使用任何有效藥物預防或治療疾病之前,必須權衡安全性與有效性。當所討論的藥物是一種維生素時,很難將它的生理、藥理和毒性劑量區分開來。維生素 C 本質上是一種無毒的維生素。維生素被報道有輕度副作用,如酸中毒、草酸尿、腎結石、糖尿、腎小管損傷、胃腸道紊亂、過敏反應、凝血酶原和膽固醇紊亂、反跳性壞血病、維生素 B12 破壞、乏力和不孕。其中許多只是在早期研究或病例報告中報告,而在最近的對照試驗中沒有報告。重要的是,其中一些是由于實驗室錯誤造成的。據報道,靜脈注射維生素 C 后數小時內反復出現不適感,第二天早上感到疲勞。

維生素 C 可以干擾一些涉及氧化還原反應的實驗室測試,包括通過一個護理點血糖測量儀測量的血糖的虛假升高。維生素 C 可導致血清鈉、鉀、鈣和肌酐的虛假升高,并可導致血清氯化物、總膽紅素、尿酸、總膽固醇、甘油三酯、氨和乳酸的虛假下降。由于干擾自動分析儀測量血清乳酸脫氫酶和轉氨酶的實驗室錯誤也有報道。它還可能導致糞便樣本的潛血檢測呈假陰性。

抗壞血酸是非常安全和無毒的,即使是口服 10-100 倍的建議飲食量。一般來說,對于腎功能正常且葡萄糖-6-磷酸脫氫酶 (G6PD) 活性充足的癌癥患者,大劑量維生素 C(高達 1.5 g/kg,每周三次,靜脈注射) 的不良反應是輕微的。快速輸注或使用高滲溶液后,注射部位出現局部疼痛和刺痛等反應,可通過在輸注前、輸注中和輸注后充分水化和降低輸注速度來預防。大多數癌癥患者耐受 0.5 g/min 維生素 C 的輸注率。由于腫瘤細胞可能會吸收,因此不推薦葡萄糖溶液作為癌癥患者維生素 C 的適當稀釋劑。

最近的大多數試驗檢驗了短期使用高劑量維生素 C 的安全性。在一個試驗中,長期使用高劑量維生素 C(75-100 g/次,一周兩次,持續 1 年)是安全的。由于膿毒癥患者服用維生素 C 的劑量和持續時間低于癌癥患者,因此對這一類人群來說似乎是相對安全的。關于維生素 C 的安全性需要牢記的主要問題如下。

腎結石

由于維生素 C 部分轉化為草酸,人們經常聲稱使用高劑量的維生素 C 會增加患草酸鈣腎結石的風險。腸道抗壞血酸轉運的限速性,使口服超過 500 mg/d 的劑量,不可能成比例地增加草酸腎病的風險。然而,靜脈注射維生素 C 可繞過限速屏障。草酸是維生素 C 氧化的最終產物。據報道,腎功能不全患者靜脈注射維生素 C 后出現草酸腎病。在腎功能正常的患者中,只有 0.5% 的劑量(靜脈注射 1.5 g/kg)在尿液樣本中被檢測為草酸。由于維生素 C 體外轉化為草酸的可能性,也有人認為高劑量抗壞血酸引起的高草酸尿可能主要是由于實驗室人工所致。即使尿液中草酸略有增加,它也可能是平衡的,因為維生素 C 與鈣結合,減少了它形成草酸鈣晶體的可能性。維生素 C 也會導致尿液 pH 值的小幅下降,從而促進草酸鈣的溶解。各種研究表明,維生素 C 既不增加也不降低腎結石的風險。

劑量和給藥時間通常決定維生素 C 誘導的草酸腎病。大多數草酸腎病的發作都是在基線腎功能不全的患者服用大劑量和長期服用維生素 C 后報告的。然而,一些腎功能正常的患者在短期服用維生素 C 后也會出現草酸腎病。此外,單次靜脈注射高劑量維生素 C(2.5-45 g) 的患者發生腎功能衰竭也有記錄。最近報道了兩例服用大劑量維生素 C 后出現嚴重草酸腎病的病例。一個膿毒癥病人,在 2.5 個月內接受了大約 30 g 的維生素 C,發展成了草酸腎病。即使在基線腎功能正常的患者中,這些報告也引起了人們對高劑量維生素 C 引起的嚴重和潛在不可逆腎損害的關注。

Marik 和 Hoper 確信建議的每 6 h 1.5 克的維生素 C 劑量是安全的。三名高基線血清草酸鹽水平的患者在施用維生素 C 后降低,這可能是由于炎癥反應的減弱。焦磷酸硫胺是乙醛酸轉氨酶功能所需的一種重要輔酶,其催化乙醛酸分解為二氧化碳而不是草酸。因此,在 Marik 提出的聯合方案中加入硫胺素可能會預防草酸尿的發生。Lamarche 等人認為強的松經驗性治療可能改善草酸腎病的預后。所有與抗壞血酸相關的草酸腎病患者均未接受類固醇治療。Marik 提出的聯合應用氫化可的松可能通過減輕炎癥而起到預防草酸腎病的作用。進一步的研究需要確定硫胺素和氫化可的松的預防作用。

葡萄糖-6-磷酸脫氫酶缺乏癥的溶血

由于急性疾病的嚴重程度、基礎疾病、伴隨的器官衰竭、發燒和藥物、膿毒癥患者易于溶血。這需要進行徹底的藥物審查,以確定通常被認為是安全的物質,如維生素 C。雖然與維生素 C 相關的溶血是劑量相關的,但這些患者的安全劑量尚未確定。文獻中報道了 3-80 g 的劑量。由于基礎葡萄糖-6-磷酸脫氫酶缺乏癥個體存在風險,在使用大劑量維生素 C 之前,應檢測膿毒癥患者的葡萄糖-6-磷酸脫氫酶狀態。

氧化劑和促氧化劑的作用

維生素 C 不僅是一種抗氧化劑,而且由于它的抗氧化特性和自由基的增加,可能在高濃度的血清中表現出細胞毒性作用。細胞環境的氧化還原電位、金屬的存在和抗壞血酸的局部濃度可能決定維生素 C 的氧化或促氧化作用,這可能解釋了在富含金屬的惡性細胞中觀察到的高劑量維生素 C 的特異性促氧化活性。與維生素 C 有關的突變增加已被報道。然而,這一效應需要金屬離子的存在。應該注意的是,金屬離子被體內的結合蛋白所隔離,因此不能像在體外系統中那樣獲得。

值得注意的是,游離鐵在心肌和內皮細胞中是一種豐富的離子。因此,在缺血時,大量游離鐵離子可在血清中釋放,并使鐵結合能力飽和。這在膿毒癥尤其是血色素沉著癥患者中非常重要。

有人提出,在某些條件下,維生素 C 單獨或與 N-乙酰半胱氨酸混合可作為助氧化劑 (Fenton 反應)。維生素 C(12.5 mg/kg) 和 N-乙酰半胱氨酸 (10 mg/kg) 持續應用 7 天,在由離心運動引起的急性肌肉損傷后短暫增加組織損傷和氧化應激。

維生素 C 在膿毒癥中的安全性

急性疾病的嚴重程度、基礎疾病和藥物使危重患者易受任何新干預措施的不良影響。在嚴重膿毒癥試驗的第 1 階段,大劑量 (200 mg/kg) 和高劑量 (25 mg/kg) 靜脈注射維生素 C 4 天,8 名患者的兩個隊列中沒有發現明顯的副作用。Zabet 等人報道 14 例膿毒癥休克患者靜脈注射維生素 C 100 mg/kg/d 后無抗壞血酸相關不良反應。然而,本研究排除了雙側輸尿管梗阻、慢性血液透析、鐵超載、草酸鹽結石形成、血色素沉著癥和葡萄糖-6-磷酸脫氫酶缺乏的患者。Kim 等人在 53 例接受氫化可的松、抗壞血酸和硫胺素 (HAT) 治療的患者中未發現副作用。Marik 等人報告了 47 例接受 HAT 治療的嚴重膿毒癥和膿毒癥休克患者無明顯副作用。在其他研究中未評估維生素 C 的副作用。

目前,已有 25 個臨床試驗在 ClinicalTrials.gov 注冊,以評估大劑量維生素 C 或 HAT 對成人膿毒癥患者的療效。其中已經完成了 4 項試驗 (NCT02455180、NCT01434121、NCT02734147 和 NCT02106975),但尚未發表。一項試驗 (NCT03335124) 因登記不足而終止。與已發表的試驗一樣,維生素 C 的安全性并不是正在進行的試驗的主要結果。HYVAPP 試驗正在評估 HAT 對膿毒癥休克的療效。這項試驗 (注冊為 NCT03380507) 將評估腎結石、低鉀血癥、溶血、高熱和消化道出血的發生率作為次要結果。CITRIS-AH 試驗 (NCT03829683) 正在評價維生素 C 對膿毒癥和酒精性肝炎的療效。這項試驗考慮了尿液 pH 值和顯微鏡檢查。

結論

由于急性疾病的嚴重程度、基礎疾病、器官衰竭和藥物治療,膿毒癥患者更容易受到任何新干預措施的副作用的影響。關于大劑量維生素 C 在膿毒癥中的安全性的數據很少。大多數證據來自其他人群。無嚴重的安全問題沒有報告,當然也不是膿毒癥試驗的主要終點。在獲得更多數據之前,對于患有血色素沉著癥、葡萄糖-6-磷酸脫氫酶缺乏、腎功能不全、腎結石或草酸尿和兒科膿毒癥患者,應謹慎使用高劑量維生素 C。對于沒有這些問題的膿毒癥患者來說,維生素 C 似乎是一種安全的干預措施。對于所有可能接受大劑量維生素 C 治療的患者,應考慮充分的水化作用、適當的稀釋和緩慢的輸注速度。

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<![CDATA[青春期少女攝食障礙與童年感染有關?]]> 2019-06-25 02:50:01.0 攝食障礙(或名進食障礙,eating disorder,以下簡稱為 ED),是一類與進食及相關行為的持續紊亂,例如暴食、厭食、異食癖等。近年來,攝食障礙在青少年中的發病率有提升的趨勢。均衡膳食、養成良好的飲食習慣對青少年生長發育相當重要,甚至事關其一生。對青少年攝食障礙的防治及干預十分重要。

但攝食障礙的病因及危險因素尚不明確, 相關研究十分稀少。而相關的研究發現,精神障礙及自殺行為可能與全身炎癥、感染有關。僅有 2 篇前瞻性研究結果顯示,孕期感染及青少年時期感染可能增加 ED 的發病風險,為進一步探究感染,特別是幼年時期感染及服用抗生素與 ED 發病關聯,來自丹麥哥本哈根大學醫學院的 Lauren 醫生團隊, 設計了樣本量高達 525 643 大樣本出生隊列研究,相關研究成果發表于 JAMA Psychiatry 雜志。

在通過醫學倫理委員會通過后,在征得監護人及本人同意后,通過在線注冊的方式,研究團隊獲得了所有參與者入院信息的權限。研究納入 525643 名女孩,出生日期在 1989 年 1 月 1 日到 2006 年 12 月 31 日,隨訪至 2012 年 12 月 31 日。為了更加精準的評價感染暴露的時間及嚴重程度,研究者根據首次入院診斷為感染且服用了三種及以上抗生素處方的為暴露組。而攝食障礙的診斷標準則根據國際疾病傷害及死因分類標準第十版 (ICD-10)。

在隨訪時間結束后, 共有 4240 名參與者被診斷有不同類型的 ED(患病率為 0.8%),患病率基本與國際監測數據相一致;首次患病年齡平均在 9~22 歲之間。這其中以神經性厭食患病率最高(0.4%)。

研究者采用 Cox 風險比例模型評價感染及抗生素對 ED 發病的風險比率(HR),結果發現,需要入院治療的感染能顯著增加青少年期 ED 的患病風險,患神經性厭食的風險可增加 1.22 倍(95%CI,[1.10,1.35]),暴食癥風險可增加 1.35 倍(95%CI,[1.13,1.60]),其他進食障礙可增加 1.39 倍(95%CI,[1.23,1.57])。而相比未服用抗生素的參與者,抗生素的治療會使神經性厭食癥與暴食癥的發病風險提升 1.23 及 1.63 倍。

這一研究是迄今為止,樣本量最大的隊列研究,證實了發生在童年時期需要入院治療的感染及抗生素的治療,確實會增加隨后青春期時代女生攝食障礙的發病率,這可能提示感染與免疫功能在 ED 的發生、發展中發揮著一定的作用。

相比我國,在丹麥因感染需要住院治療標準以及抗生素的使用規范均更為嚴苛,尤其是對兒童,抗生素的臨床使用更是謹小慎微。雖然依舊沒有確切的證據及基礎科研研究發現 ED 的病因,但不容忽視的是,兒童時期抗生素以及嚴重的感染會增加青少年時期 ED 的發病風險,這需要引起醫生和家長的高度重視。

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<![CDATA[度拉糖肽(度易達?)正式在中國上市「達」道至簡]]> 2019-06-24 22:00:13.0 2019 年 6 月 16 日,上海 —— 禮來公司 GLP-1 受體激動劑周制劑度拉糖肽「「達」道至簡 」中國上市新聞發布會在上海隆重舉行。中華醫學會糖尿病學分會主任委員朱大龍教授、中華醫學會糖尿病學分會候任主任委員郭立新教授、中華醫學會精神醫學分會名譽主任委員于欣教授、禮來中國總裁兼總經理季禮文先生(Mr. Julio Gay-Ger)、禮來制藥全球醫學事務副總裁 Sherry Martin 博士、禮來中國藥物發展及醫學事務中心高級副總裁王莉博士、禮來中國糖尿病產品事業部副總裁陳軍博士、禮來中國政府與公司事務部副總裁高彤女士、禮來糖尿病全球高級市場營銷總監 Nils Hartmann 先生和媒體代表們共聚一堂,共同見證了度拉糖肽在中國上市。

度拉糖肽適用于成人 2 型糖尿病患者的血糖控制,包括單藥以及接受二甲雙胍和/或磺脲類藥物治療血糖仍控制不佳的患者。在新聞發布會現場,中華醫學會糖尿病學分會主任委員朱大龍教授說道:「作為新一代 GLP-1 受體激動劑周制劑,度拉糖肽降糖療效明確,安全性良好,一周一次注射且操作簡便,它的上市將為醫生及患者帶來控糖新選擇。」


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中華醫學會糖尿病學分會主任委員朱大龍教授

糖尿病達標率低,每日注射不便導致依從性差是一項重要的制約因素
中國是個糖尿病大國,2 型糖尿病患病率高達 10.9%[1],雖然有很多降糖藥物,但由于慢病管理體系建設中,各種降糖治療的復雜性及注射治療不耐受,增重及低血糖風險等,造成中國糖尿病患者血糖達標率低,僅為 15.8%[1],一旦血糖控制不好,糖尿病血管并發癥發生比例更高,嚴重影響患者的生活質量及增加社會經濟負擔。臨床上迫切需要強效降糖、低血糖少及使用簡便的治療方法和藥物來改善現狀。
GLP-1 受體激動劑是一類通過激動 GLP-1 受體而發揮降糖作用的新型藥物,它以葡萄糖濃度依賴的方式增加胰島素分泌、抑制胰高血糖素分泌,并能延緩胃排空,通過中樞性的食欲抑制來減少進食量。美國糖尿病協會(ADA)最高榮譽——班廷獎(Banting Award)得主 DeFronzo 教授認為,糖尿病發病的病理生理學異常為「八重奏」[2],而 GLP-1 受體激動劑可以改善其中六項病理生理學異常 [3],在有效降低血糖的同時,還可以改善體重、甘油三酯及血壓的作用,實現多重獲益 [4]。因此,GLP-1 受體激動劑在各大權威指南推薦的地位也逐步提高,在 2019 年 ADA 指南里,更被推薦為注射治療的首選。
目前,雖然 GLP-1 受體激動劑類藥物在臨床中的應用越來越廣泛,但是它屬于注射類藥物,患者能否堅持長期注射成為控糖達標的關鍵。2018 年 8 月 IQVIA 發布的《糖尿病患者的注射給藥方式負擔研究報告》顯示 [5],72% 患者認為每日注射治療的種種不便影響了他們遵照醫囑堅持用藥; 32% 患者因每日注射不方便而考慮放棄治療;高達 90% 患者認為每日注射降糖治療對日常生活造成了影響。中華醫學會糖尿病學分會候任主任委員郭立新教授在發布會上表示,「以往采用注射用藥的糖尿病患者往往每日需要多次注射,而注射時間大多還受進餐影響,這些會造成患者難以堅持,從而影響血糖控制達標。」


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中華醫學會糖尿病學分會候任主任委員郭立新教授

新型 GLP-1 受體激動劑周制劑度拉糖肽:簡便控糖、提高患者依從性、有助于血糖達標
以中國患者人群為主的多中心隨機開放平行對照的 3 期 AWARD-CHN2 研究對比了度拉糖肽與甘精胰島素在血糖控制不佳的 2 型糖尿病患者中的療效與安全性,所有患者在給予二甲雙胍±磺脲類藥物治療的基礎上,隨機加入度拉糖肽 0.75 mg,度拉糖肽 1.5 mg 和甘精胰島素。治療 26 周后,度拉糖肽 1.5 mg 組 HbA1c 與基線相比下降 1.73%,而甘精胰島素組下降 1.16%。該研究達到了度拉糖肽降糖療效優于甘精胰島素的預期結果,有明顯的統計學意義(與甘精胰島素組比較, p<0.001)。其中,度拉糖肽 1.5 mg 組 HbA1c 達標率(<7%)高達 64.8%,顯著高于甘精胰島素組 40%,有明顯的統計學差異 (p<0.001)[6]。度拉糖肽葡萄糖濃度依賴性降糖,嚴重低血糖事件報告為 0,最常見的藥物不良反應是胃腸道反應(例如惡心,嘔吐,腹瀉),但多為輕到中度,呈一過性且可耐受,總體顯示出良好的耐受性。
度拉糖肽產品設計以患者為中心,其注射裝置操作簡便,一周一次,自動注射,無需調節劑量,無需懸混;隱形針頭設計,減少患者注射恐懼和疼痛;DNA 分子重組技術,降低免疫原性,相比微球更少注射部位反應,且可以在任意時間注射,餐前或餐后均可。這些特點改善患者注射用藥體驗,提高治療依從性。
郭立新教授補充道:「度拉糖肽降糖療效明確,顯著提高患者的血糖達標率,低血糖風險低,不良反應相對少且大多數為一過性可耐受,一周一次提高患者的治療依從性,從而幫助患者延緩糖尿病并發癥的發生和發展,改善糖尿病患者健康狀況。」


度拉糖肽助力「簡便控糖,易生活」,實現醫患共贏
中華醫學會精神醫學分會名譽主任委員于欣教授在會上分享了糖尿病患者嚴重的心理負擔:「超過一半的慢病患者心理健康堪憂 [7],擔心治療影響日常生活,容易出現焦慮、抑郁等負面情緒,從而影響治療效果。」度拉糖肽簡便的控糖方式能夠最大程度地幫助患者堅持用藥,從而減輕患者治療負擔,增強患者治療態度和信心,幫助口服降糖藥控制不佳的患者從口服藥更容易過渡至注射治療,從而促進醫患之間取得互相信任。 

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中華醫學會精神醫學分會名譽主任委員于欣教授

自 2019 年 2 月獲得國家藥品監督管理局批準至今,度拉糖肽已獲得醫藥界的廣泛關注。值產品上市會之際,度拉糖肽患者福利項目——「易相伴」 患者福利服務平臺同步推出,為患者提供醫療費用給付的福利。該平臺首次將商業保險融入糖尿病領域的治療支付,減輕患者的經濟負擔,并為患者提供藥店查詢、送藥到家、以及客服中心全程指導的一站式服務,創造更多價值。禮來中國總裁兼總經理季禮文先生(Mr. Julio Gay-Ger)表示:「很高興看到度拉糖肽在中國正式上市,為臨床醫生提供了創新的每周一次治療方案,幫助醫生更好地管理患者的血糖,增進醫患之間的信任。同時,禮來公司會盡快推進產品在各個層面的市場準入,提升藥物的可及性,讓更多患者獲得性價比高的治療方案,安心達標的同時,減輕社會醫療成本,助力「健康中國 2030」慢病管理目標的達成。」

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禮來中國總裁兼總經理季禮文先生(Mr. Julio Gay-Ger)


參考文獻:
[1] Wang L, et al. JAMA. 2017;317(24):2515-23
[2] Defronzo, RA, et al. Diabetes. 2009;58(4):773-95
[3] Holst JJ. Physiol Rev. 2007;87(4):1409-39
[4] 中華醫學會糖尿病學分會. 中華糖尿病雜志.2018;10(1):4-67
[5] IQVIA《注射降糖患者的給藥方式負擔研究報告》
[6] Wang W, et al. Diabetes Obes Metab. 2019;21(2):234-43
[7]《2017 中國城鎮居民心理健康白皮書》


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<![CDATA[精準治療,改善生存——2019 乳腺癌天津論壇召開]]> 2019-06-24 19:50:12.0 大會全景照片.jpg

6 月 22 日,由天津醫科大學腫瘤醫院、天津市抗癌協會化療專業委員會、北京乳腺病防治學會聯合主辦的「2019 乳腺癌天津論壇」正式召開。本屆論壇以「精準治療、改善生存」為主題,以強化乳腺癌治療「科學化、精準化、規范化、個體化」為理念,以促進「學習交流、拓展視野、尋求創新、共同進步」為宗旨,用科學的態度、循證醫學的方法,促進乳腺腫瘤的規范化診療,推動臨床與基礎研究的創新與發展。

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大會主席、天津醫科大學腫瘤醫院院長王平教授,大會主席、天津市抗癌協會化療專業委員會主任委員、天津醫科大學腫瘤醫院乳腺腫瘤內科科主任佟仲生教授,北京乳腺病防治學會秘書長張鵲出席開幕式并致辭。全國 200 余名乳腺腫瘤領域專家學者參加本屆論壇。

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大會主席、天津醫科大學腫瘤醫院院長王平在致辭中表示,乳腺癌在中國發病情況與歐美國家不同,具有低齡化、地域差異大等特點,需要國內學者給與更多的研究與關注。作為當前「精準治療」的最佳演示,乳腺癌在學術科研方面進展活躍,每年都有許多高水準的學術會議和熱點探討,為乳腺癌分子分型、靶向藥物等方面帶來前所未有的飛躍,為患者提供個體化的治療策略。在這期間,乳腺癌的外科治療已經越來越趨向于「小而精」,更加注重生存質量和功能保護,乳腺內科診療則在精準醫學指導下,開展多學科的診療模式,為乳腺癌患者尤其是晚期患者保駕護航。內外科的交流合作共同促進了學科發展,帶動乳腺癌診療水平不斷提升。

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大會主席、天津市抗癌協會化療專業委員會主任委員、天津醫科大學腫瘤醫院乳腺腫瘤內科科主任佟仲生教授在致辭表示,得益于多年來的醫學發展和專家引領,近年來乳腺癌診療水平有了飛速進展,也為精準醫學和轉化醫學研究帶來更廣闊的視野。「乳腺癌天津論壇」自 2016 年首次舉辦以來,至今已是第四屆,每年都有幸邀請到來自全國的專家學者,帶領乳腺腫瘤學科開展專業領域的前沿解讀和熱點探討。今年的論壇也結合當下乳腺癌綜合治療和個體化治療理念,設置了多種角度的學術報告和專題研討,希望能由此搭建一座規范精準的學術橋梁,共同推動乳腺癌診治領域邁向創新發展的征程。

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北京乳腺病防治學會秘書長張鵲在致辭中表示,「乳腺癌天津論壇」自創辦以來,講者水平逐年提升、聽眾數量不斷增長、覆蓋面積逐漸擴大,已打造出了乳腺癌學術會議的精品品牌。也希望今后論壇能向品牌型會議進一步完善,做到會前有調研、會中有收集、會后有評比,促進乳腺癌基礎和臨床研究生根發芽,成為不斷產生學術碩果的參天大樹。

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天津醫科大學腫瘤醫院副院長徐波教授對乳腺癌中 DNA 損傷應答機制做了精彩的報告,詳細講解乳腺癌的 DNA 損傷應答機制的相關內容。

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本次會議還非常榮幸的邀請到了來自美國 Moffitt 癌癥中心的 Brian J. Czerniecki 教授,他以「The Role of the anti-HER2 Th1 Response in Breast Cancer」為題目,對乳腺癌抗 HER2 治療相關的內容做了精彩的報告。

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天津醫科大學腫瘤醫院乳腺腫瘤內科郝春芳教授主持開幕式。

大會匯聚 200 余名乳腺腫瘤領域中外專家學者,共同匯總梳理 2018-2019 年乳腺癌診療的前沿熱點和科研成果,特別是對剛剛結束的 ASCO 大會的核心資訊進行精選匯總和專題解讀,對臨床及基礎研究焦點問題進行交流討論,內容涵蓋乳腺癌基礎研究、靶向治療、精準醫療、轉化醫學、化療管理、內分泌治療、MDT 病例討論等多個主題,帶來一場精彩紛呈的學術盛宴。

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本次論壇特別設置中青年專場,以臨床實踐具體問題為重點研討環節,以多學科角度促進行業交流,為乳腺腫瘤專家打造一個學習提升的交互式平臺,在華北地區乃至全國范圍內進一步提高乳腺癌規范化診治水平,推動乳腺癌的學科建設與整體發展。

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<![CDATA[地震襲來,四川衛生應急救援不忘初心,使命在肩]]> 2019-06-24 19:45:24.0 6 月 17 日 22 時 55 分,四川宜賓市長寧縣發生 6.0 級地震。

從緊急馳援到傷員救治「四集中」,從災后防疫「全覆蓋」到心理撫慰,從醫院災情評估到醫療秩序的恢復...... 搶救生命的黃金 72 小時內,四川衛生健康人不忘初心、牢記使命,譜寫了一曲扣人心弦的生命之歌。

震后 30 分鐘

首批緊急醫學救援隊趕赴災區。

震后 1 小時

宜賓市衛生應急救援隊達災區。18 日凌晨 2 點,西南醫科大學附屬醫院、西南醫科大學附屬中醫醫院、四川省人民醫院救援隊陸續到達。

震后 10 小時

省級衛生防疫隊伍趕赴災區。

震后 48 小時

所有危重傷員轉運至宜賓市一醫院和二醫院,省人民醫院和華西醫院集中救治。

震后 72 小時

衛生防疫實現全覆蓋。

「把搶救傷員放在首位,最大限度減少傷亡。」

地震發生后,中共中央總書記、國家主席、中央軍委主席習近平高度重視并作出重要指示,要求全力組織抗震救災,把搜救人員、搶救傷員放在首位,最大限度減少傷亡。

省委、省政府第一時間啟動二級響應。國家衛生健康委立即協調組織開展緊急醫學救援工作。

生命至上。與時間賽跑,與死神賽跑。在搶救生命的戰場上,多兵種快速集結。

18 日上午,國家醫療衛生應急專家組共 9 人趕赴災區。

18 日凌晨,四川省緊急醫學救援先遣分隊趕赴災區。

震后 1 小時,宜賓市級醫務人員、救護車到達災區。

長寧縣中醫院、珙縣人民醫院第一時間搶救受傷病人。

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減少傷亡。「四集中」原則、分級指導、「一對一」治療..... 救治工作有序有效。

按照「集中傷員、集中專家、集中資源、集中救治」的「四集中」原則,震后 48 小時內所有危重傷員全部轉運至宜賓市第一人民醫院、宜賓市第二人民醫院、四川省人民醫院、四川大學華西醫院集中救治。

6 月 18 日下午,1 名危重瀕危傷員成功通過直升機空中轉運至省人民醫院。

6 月 19 日下午,2 名危、重兒童傷員通過陸路轉至四川大學華西醫院救治。

建立傷員救治分級指導機制,國家級、省級專家分別負責市、縣醫療機構收治傷員的救治指導工作。所有傷員都實現了集中分級救治,所有危、重傷員均一對一制定了治療方案。

截至 6 月 21 日 17 時,宜賓長寧地震已累計院內治療 177 人、出院 34 人、開展手術 73 臺。目前在院治療 143 人,其中危重 7 人、重傷 13 人、中輕度傷 123 人。已累計向震區派駐醫療衛生救援隊伍 58 支 365 人,其中,國家級隊伍 3 支 28 人,省級隊伍 8 支 82 人,市級隊伍 47 支 255 人。

每一場災難,就是一場檢視。「5.12」汶川地震、「4.20」蘆山地震、「8.8」九寨溝地震.....

每一次地震,檢視著四川衛生健康人的初心和使命。

穿越災難,四川衛生應急救援體系不斷健全。時刻備戰,四川衛生應急救援開啟 5 G 時代。

18 日下午 13:25 分,全國首輛 5 G 急救車抵達災區長寧縣中醫院,順利實施了 5 G 技術支持下的實時視頻會診。

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遠程診療直通災區醫院。四川大學華西醫院為災區開通 24 小時免費遠程會診服務。

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航空救援打通生命通道。56 歲的老劉由于傷勢太重從長寧縣中醫醫院被轉至四川省人民醫院進一步接受救治。

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絕不放過任何一個角落,絕不讓群眾受到傳染病的侵襲

震后 10 小時,省級衛生防疫隊伍趕赴災區。

疾病防控工作人員堅守環境衛生,采取「科學消殺、全面覆蓋」的原則,全力以赴開展地震災后防疫消殺與病媒生物防控工作。

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防疫專家對震中環境衛生和飲用水安全進行摸底調查。

震后 3 天,國家、省級衛生防疫專家對基層消殺人員進行專業培訓和指導。

市級層面全面統籌,確保消殺設備設施藥品的保障。

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截至 6 月 21 日 17 時,累計消殺面積約 24.16 萬平方米。災區目前無地震相關傳染病疫情和突發公共衛生事件報告。

無數防疫衛士用堅強的臂膀撐起生命的綠蔭。

在國家派出專家組指導下,組建了 13 個心理干預專家組,分片包干負責長寧縣和珙縣的受災群眾心理干預,為傷員及家屬、災區救援人員、志愿者、受災群眾等重點群體開展心理救援服務工作。

截至 6 月 21 日 17 時,災后衛生防病知識宣傳培訓 8300 余人次,發放衛生防病知識宣傳單 5.3 萬余份;累計開展心理疏導 332 人次。

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地震后的天氣,陰晴不定,時不時飄起毛毛細雨。災區群眾容易受涼感冒,人員密集還容易導致呼吸道疾病傳播。

省中醫藥管理局組織全國名中醫艾儒棣等相關方面專家召開地震災區群眾預防疾病中藥大鍋湯和皮膚病防治中藥處方會商會,形成適宜災區防病大鍋湯處方 1 個和皮膚病防治處方 3 個。

體現中醫藥特色優勢的處方正在災區廣泛應用。

余震中,我們迎接你的到來,點燃生命的希望

震后災區,有這樣一組數據:截至 6 月 21 日 17 時,長寧縣、珙縣、興文縣、高縣共 172 個醫療衛生機構不同受損,其中縣級醫療衛生機構 12 個、鄉鎮衛生院 62 個、村衛生室 96 個、縣級衛生行政單位 2 個,受損面積 92687 平方米,直接經濟損失估計 32540.2 萬元。這組數據意味著災區正常醫療衛生服務秩序遭受破壞,災區群眾生命安危亟待關注的同時,醫療衛生隊伍的正常工作開展遭遇嚴峻挑戰。

只要有一線希望,就盡最大努力;只要有一點可能,絕不放棄。震后災區,廢墟之上、帳篷醫院里、災民安置點,哪里有傷員,哪里就有醫護人員的身影。

地震突如其來,溫暖始終延續。

「我想好了,女兒在地震和余震中出生,名字就叫小震震。」詹事芳的寶寶生于 18 日凌晨 3 時 13 分,是出生在長寧縣中醫院的第一個「地震寶寶」。

「地震后,我覺得只要一家人在一起就是幸福。」看著熟睡的寶寶,詹事芳一臉滿足。

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據珙縣巡場鎮礦山醫院院長易思章介紹,震后已成功接生 10 個寶寶。

對于剛經歷的地震的人們而言,這些新生命的降生是生命的希望。網友在網上為「地震寶寶」們送上祝福,建議寶寶們取「震生」「長寧」「佑川」這樣別有意義的小名。

為了減少患者傷痛,及時為患者處理傷口,一線的醫護人員整夜都沒有休息,實在累了,就在救護車上做短暫休息后,繼續投入緊張的救援工作。

每一次臨危受命,每一次勇往直前,只為每一個可能存在的機會。

「看到一線醫務人員的女兒制作的明信片,使醫務工作人員感動落淚」。

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宜賓二院派遣的第一批醫療救援隊員饒福濤,已經連續在震中待了 65 個小時,救治傷員 300 余人次,累了就在桌子上趴一會。

「昨天晚上女兒給我打了一個電話,說給我做了一個明信片,上面寫著『爸爸平安』。」

長寧地震中年齡最小的傷員(3 個月的寶寶),牽動著大家的心。宜賓第二人民醫院的南丁格爾志愿者們用心呵護幼小的生命。

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長寧縣雙河鎮中學居民安置點,一群可愛的小朋友正在與護士阿姨互動,跟學洗手操,給雨后悶熱潮濕的災區帶來了歡樂與生機。

地震傷員手術很成功,緊緊握住醫生的手。

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護士王萍與同事在病房幫一位頭部被砸傷的村民洗完頭發后,貼心用吹風機幫村民把略微有點打濕的床鋪吹干。

「在震區所有的護士都是這樣。」這位剛滿 20 歲的小姑娘抱著心理救援手冊,又進入了下一個病房。

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抗震救災,志愿者在行動。長寧縣中醫醫院組織救援力量趕往現場,志愿者隨后出發。

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從穿越災難中走來、因災難而變得更強大有力。

四川衛生健康人全力守護災區群眾健康,充分展示了醫療救援的四川力量,有力印證了不忘初心、牢記使命的時代擔當。

本文圖片及內容均來自健康四川官微

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<![CDATA[抗癌靶向藥,卻在進入醫保后消失了!]]> 2019-06-24 17:25:06.0 ***本文經授權轉載自公眾號「39 深呼吸」(ID:shenhuxi39)

本文共 4626 字,閱讀僅需 8 分鐘

「我病了三年,四萬塊錢的一瓶正版藥,房子吃沒了,家人也被我吃垮了。」這是 2018 年電影《我不是藥神》中的一句臺詞,也是很多惡性腫瘤患者在用藥后的真實寫照。在價格高昂的抗腫瘤藥物面前,有的人無奈放棄治療,有的人則被迫「曲線救命」買仿制藥,委屈著,為魚肉,長夜如年,霜冷風寒。

一年過去,《我不是藥神》的熱度早已經慢慢褪去,當下的無關人士也漸漸離場,但對于國家戰略決策者和整個醫療行業來說卻有了新的變化:進口抗癌藥零關稅、國產仿制藥逐個上市以及 2017 年 7 月和 2018 年 10 月在國家人社部和國家醫保局的推動下,先后 35 種抗腫瘤藥物納入藥品目錄乙類范圍等等,一度讓很多買不起藥的癌癥患者看到了長期生存的希望。

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(圖 1:2018 年 10 月 10 日,國家醫療保障局印發了《關于將 17 種藥品納入國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄乙類范圍的通知》。 / 中國政府網)

廣州職工醫保參保人邵元算了一筆賬,她是 RAS 基因野生型轉移性結腸癌患者,西妥昔單抗(愛必妥)是此類患者的首選藥物,總生存期可提高 8.2 個月。以每兩周注射 8 支為例,每支價格為 4087 元,在沒進入醫保目錄前,意味著邵元治療一個療程就需要支付 32696 元,2018 年進入醫保后,若住院使用該藥,報銷比例為 80%,個人只需付 2486.40 元(住院起付線另計),可節省 30209.60 元!

「我之前都是在香港買藥,我最后一次去的時候,還對那里的醫生說,現在我們內地有政策下來了,以后就不用再來你這里買藥了。」就在邵元還滿懷憧憬時,現實卻狠狠潑了一盆冷水,不少癌癥患者表示,很多腫瘤藥物納入醫保報銷范圍后,反而在醫院「消失」,開不到了!

抗癌藥憑空消失了?

「暴風雨的前夕總是寧靜得讓人可怕,的確,暴雨之前連聲悶雷也沒聽見。」

2019 年 1 月 2 日,《經濟半小時》欄目記錄了這樣一個患者家庭:家住貴陽的王先生患有非小細胞肺癌,已經進入第四期,目前最有效的藥物是靶向藥「克唑替尼」,但每盒的售價高達 5 萬元,1 個月 1 盒的頻率,對于一個普通的工薪階層無疑是個「天價」。

幸運的是,去年 10 月,「克唑替尼」納入了醫保報銷目錄,按照報銷比例,「克唑替尼」之后自付的部分每月不超過 5000 元,這樣全家不至于因為吃藥而被拖垮,王先生的太太歡天喜地地跑到醫院拿藥,卻在之后的整整一個月,跑遍貴陽的任何一家醫院都買不到「克唑替尼」靶向藥。

12 月 13 日,王太太這個月第五次來到醫院詢問何時有藥,藥房、醫保辦、腫瘤科給出的答復都是沒有這個藥,「克唑替尼」莫名其妙地「消失不見」了。遇到這種情況,王先生并非只是個例,在「與癌共舞」網絡論壇的一份調查中顯示,截止到 2018 年 12 月 16 日,504 個癌癥患者中,有 54.9% 的患者表示買不到醫保抗癌藥,甚至有 53.4% 的患者透露,醫院已經明確表示不進醫保抗癌藥。

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(圖 2:「與癌共舞」調查問卷。/《經濟半小時》截圖 )

其實,靶向藥在進入醫保后醫院「斷貨」并非先例,還記得《我不是藥神》電影里那個光明的結局嗎?格列寧進醫保了,春天終于來了,影院里的觀眾一片鼓舞歡欣,可當時患有乳腺癌的麗麗卻沒有太大的感觸,后來,她想明白了:「這只是另一個難題的開始,而且歷程將比電影更曲折。」

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(圖 3:從 2015 年開始,浙江、江蘇、廣東、上海等各省市相繼將格列衛納入大病醫保目錄。/ 廣東衛視)

之所以這么說,原因出在乳腺癌靶向藥物「赫賽汀」上,從 2017 年 7 月被納入國家醫保目錄乙類范圍后,全國多地陸續出現短缺,直至電影上映前幾個月一直缺貨,更讓人心急的是這個被稱為 HER2 陽性乳腺癌患者的「救命藥」還沒有同類的可替代藥品,沒藥的每一天都是將患者往懸崖上推。

在廣州治療的麗麗事后回憶,這股「缺貨潮」是從 2018 年 3 月開始的,「病友群中首先有人反映醫院發布公告,說因廠家供貨不足,赫賽汀暫時停用,我馬上向主治醫生打聽消息,給的答復是實在買不到,敬請諒解」麗麗說道,雖然醫院表示 3 月 5 日將恢復用藥,但 3 月 27 日又再次宣布缺藥,直到 4 月 8 日才發公告恢復用藥,可好景不長,沒過幾天,又再缺藥。

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(圖4:網友咨詢赫賽汀缺貨情況。/ 39 問醫生

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(圖 5:有網友在旅行網站上發帖,計劃從印度帶赫賽汀回國。/ 網絡截圖)

有時來幾支,有時幾十支,但都是一到貨立馬被搶光,有的患者原本每隔 21 天要注射一次,結果等了兩個月都還沒等到藥,「我跑遍廣西、廣東各大醫院,都是一針難求,其實納入醫保后,赫賽汀就很難用上了」麗麗坦言,因為沒貨下一步化療的時間還得往后移。

一些急于靠靶向藥物續命的患者不得不輾轉在多個醫院與藥房尋藥,而由于醫保政策的銜接問題,即便能買到藥,在用醫保報銷時又面臨重重障礙。

「一片、兩片、三片……」西安的李先生小心翼翼地打開藥瓶,瞇著眼睛來回細心地數著瓶中剩下的藥量,這里面裝著的是他的靶向藥奧希替尼,一片 510 元,一個月的藥量需要花費 15300 元。

每一片藥都極其珍貴,好在從 18 年 11 月 30 日起,陜西省人社廳下發通知,將奧希替尼等 17 種抗癌藥納入陜西省醫保支付范圍,用藥患者可按特殊藥品申報流程在指定醫院申請用藥資格,申請獲批后,可根據處方在定點醫院和定點藥店實時結算,范圍內醫保報銷比例為 70%。

如果按照 70% 的比例報銷,一個月就能省下 10710 元,李先生 12 月 3 日一大早就去自己的定點醫院交大二附院醫保科申請報銷,可工作人員卻告訴他,流程沒有下來,無法報銷,什么時候下來還不清楚。看著僅剩下的幾片藥,無奈之下只能自費又買了一盒全價藥。他決定過幾天再去醫院藥房問問,每天 510 元的藥費,如果不能報銷,實在吃不消。

據悉,除了醫保報銷流程未能按時落地執行外,全國各地醫保報銷還設置了不少苛刻條件:

「農村合作醫療只有住院才能報銷。職工和居民醫保可以門診開藥報銷」;

「地方政策,一代藥用過醫保報銷,二代藥就不再享受報銷」;

「本地醫保規定,非醫院藥物無法報銷」;

「醫生說靶向藥必須在放化療無效后才能報銷」;

「不住院就都不給報」等等。

大部分癌癥患者尚未意識到的問題是,一旦抗癌藥進入國家醫保后,慈善機構的援助項目或將停止。據 39 深呼吸(ID:shenhuxi39)不完全統計,兩輪醫保中加入的 35 種抗腫瘤藥物中,此前有 22 種藥品有各種贈藥的項目,而在進入醫保目錄后,都陸續停止了除低保患者外的新患者申請。

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(圖 6:中華慈善總會易瑞沙慈善援助項目的調整通知。/ 中華慈善總會網站)

進了醫保后卻入不了院?

「一粒上千,一盒上萬」的抗腫瘤藥物在進入醫保后,卻無法在醫院購買?對此 39 深呼吸(ID:shenhuxi39)詢問了多位行業內人士,得到的答復是:上述情況確實存在。究其原因,有這三個方面:

第一個就是醫保控費。國家對醫保的投入總額是有限的,雖然腫瘤是嚴重威脅居民健康的疾病,但也不能無限地擴大抗腫瘤藥物的占據份額。在 2017 年發布的《中國腫瘤患者服務升級研究報告》中顯示,部分高價藥物進入醫保后,明顯受到醫保總額控費的壓力,需要在處方上進行限制。

簡單理解,以我國城鄉居民醫保人均籌資標準每年最低 520 元為例,一個抗癌藥進入醫保后,一個月有一萬多元的用藥量,一年下來十幾萬元,可能相當于兩百多個城鄉居民的資金,自然醫保的資金壓力相當大,也正是因為如此,北京大學腫瘤醫院消化道腫瘤內科主任醫師張曉東曾在微博里表示反對靶向藥進入醫保,「這會給醫保造成更大的壓力,也會使患者更用不上藥……」

除非政府出資注入醫保資金,或加收個人醫保費用,否則就這么一杯羹,往少數人傾斜是為哪般?

第二個就是藥占比考核上。什么是藥占比?通俗來講,就是患者在就醫過程中,買藥的費用占總費用的比例。為了破除以藥補醫的頑疾,2017 年國家出臺相關規定,要求試點的城市公立醫院藥占比(不含中藥飲片)總體降到 30% 左右。

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(圖 7:統計顯示,公立醫院藥占比逐年下降。/ 資料圖片)

由于是「一刀切」原則,價格高昂的腫瘤靶向藥物也被納入了考核范疇,最后導致醫院「一開藥就超標」,廣州市某醫院腫瘤科一位醫生向 39 深呼吸(ID:shenhuxi39)訴苦,由于科室專家開了不少抗腫瘤藥物,上個月該科主任醫師月獎金扣剩 18 元,醫師和護士更少,只有 12 元。

這也不難解釋,為什么有的地方要求病人住院才能享受靶向藥物報銷。

還有一個是取消藥品加成。很早以前國家允許醫院在實際購價的基礎上,順加不超過 15% 的加價率來定價,導致采購價格越高,醫院的藥費收益也就越高,這種情況下,醫院自然愿意購買價格昂貴的腫瘤藥物。

但自從取消藥品加成后,公立醫院的進藥價格是多少就用多少錢售出,高昂的腫瘤藥這時帶來的資金占用和抗體類藥物需要的高成本冷藏技術等,反而成了桎梏,使醫院缺乏動機去引進高價藥。

腫瘤面前,并不能只「寄托」于醫保

在最新的《中國腫瘤登記年報》中顯示,我國平均每天約有 1 萬人被確診癌癥,相當于每 7 分鐘就有一個人得了癌癥,其中中晚期患者居多,例如肺癌,北京市確診的肺癌患者 80% 以上都是中晚期,有的臨終前用于治療的花費金額超過 50 萬元,超過其一生的醫療費用。

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(圖 8:部分癌癥的治療費用。/ 資料圖片)

實際上,《國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄(2017 年版)》(以下簡稱「藥品目錄」)納入的抗腫瘤藥物共計達到 160 種,其中西藥 120 種,中成藥 40 種,這兩年又有 35 種抗腫瘤藥物納入了藥品目錄乙類范圍,從數量上看似乎不少,但對于患者而言,惠及程度并不如意料中那么高。

中山大學肺癌研究所所長龍浩教授向 39 深呼吸(ID:shenhuxi39)表示,少部分最新的化療藥和多數靶向藥還沒有納入醫保,甚至不乏在其它國家應用了多年的藥物,患者一旦要用這些藥物必須要自費,并不便宜。

此外,進口抗癌藥的報銷比例在各地區、各醫院、不同醫保繳費檔次上也是不同的,很多時候 30% 左右的費用是需要患者自己承擔,對于普通的家庭來說依然是個不小的負擔。

種種鮮活的例子都在告訴我們,盡管抗癌藥進入醫保,解決了一些問題,但并非長久之計,想要緩解這一問題,對個人而言,只有一個大家耳熟能詳卻又因為種種現實原因不那么放在心上的辦法——早發現,早治療,將惡性腫瘤控制或者臨床治愈在早期,讓患者不需要用到應用在中晚期病程的價格高昂的靶向藥。

而在國家層面上,也在試圖進行更多的靈活轉變。全國政協委員、上海交通大學經濟學家馬進表示,可以實行基本醫保目錄動態調整,保障創新抗癌藥的準入,改變腫瘤治療中以行政控費為主導的現場,甚至積極引入商保和醫保進行對接、合作……

對于那些沒入醫保或者無法承擔高昂藥費的癌癥患者來說,現在依然有些「竅門」可選,例如加入慈善贈藥項目。有些醫院或研究所會招募患者參加臨床試驗,通常都是最新的藥物或新的治療方案,患者符合條件入組后可以免費用藥和定期檢查,相關項目信息可以關注醫院的公告牌或微信服務號獲取相關信息,也可以咨詢主治醫生;特別困難的家庭,可以考慮向一些有資質的公益基金會求助,資格審核通過后可以獲得一定金額的贊助。

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(圖 9:在中國臨床試驗注冊中心輸入「肺癌」,顯示目前共有 514 個臨床試驗正在招募符合條件的志愿者。/  中國臨床試驗注冊中心)

「這世間只有一種病,是窮病」,在可怕的疾病面前,希望你不是那個為了給白血病女兒治病而當脫衣舞的媽媽、想聽到兒子叫自己爸爸的老呂、只想活著的鄉下孩子黃毛……

(應受訪者要求,文中姓名均為化名)

參考資料

[1]《救命藥離我們有多遠》. 經濟半小時,2019.1.2

[2]《腫瘤藥物批量入醫保,為何卻連開藥都成了難題?》. 與癌共舞論壇,2018.12.9

作者|王慧明

編審|王濰  德青卓瑪

編輯|廖穎瑤

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<![CDATA[【用藥問答】糖尿病患者伴有腎損害應首選的降糖藥為?]]> 2019-06-24 16:34:03.0 【今日問答】

糖尿病患者伴有腎損害應首選的降糖藥為( )?

A. 格列喹酮

B. 胰島素

C. 格列苯脲

D. 二甲雙胍

E. 阿卡波糖

解析:胰島素治療的適應證 (1)1 型糖尿病;(2)2 型糖尿病經生活方式調整及口服降糖藥物治療末達到控制目標,HbAlc 仍大于 7.0%;(3)無明顯原因體重下降或消瘦;(4)任何糖尿病并發酮癥酸中毒或高滲非酮性昏迷等急性并發癥;(5)妊娠期糖尿病和糖尿病合并妊娠、分娩;(6)合并感染、消耗性疾病、視網膜病變、腎病變、神經病變、急性心梗、腦血管意外等;(7)外科圍手術期;(8)全族腺切除術引起的繼發性糖尿病。因此,糖尿病患者伴有腎損害時首選的為胰島素。

上期問答>> 幼兒腹瀉,這些重要問題你都會了嗎?

【延伸問題】

胰島素的最佳給藥時間是什么時候?

>>點擊查看參考答案

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【用藥問答】欄目由簡答改為單選,答案當天公布。

延伸問題答案查看方法:收藏此文章,第二個工作日 16:30 可在「我的」-「我的消息」中查看更新并接收到相關內容推薦。 

每天參與回答「延伸問題」的用戶可獲得 1 個丁當獎勵;被選為「最佳評論」的用戶可獲得用藥助手專業版 1 個月的獎勵,獲獎用戶將在次日更新時公布。   

最佳評論要求:答案正確、精煉,表述通順,無復制粘貼痕跡。

注:后臺可見被誤判為敏感詞匯的回答,無需反復提交。  

上期最佳評論:紅細胞X

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<![CDATA[丙肝 8 周泛基因型方案今起已可用于臨床]]> 2019-06-24 15:20:02.0 開啟丙肝治療 8 周泛基因時代的艾諾全 ?(格卡瑞韋哌侖他韋片)中國獲批消息才公布僅 38 天,又有好消息傳出——上海的患者已經用上了這一先進的方案。

泛基因型,療程可短至 8 周,超 99% 的 SVR12 率 [1] 且安全性良好 [2],丙肝患者要做的就是快搭上這趟列車,走向高速治療的新人生。

治愈快,療程短至 8 周


格卡瑞韋/哌侖他韋方案是三大國際權威的丙肝診斷和治療指南之一的歐洲肝病學會(EASL)指南所推薦的 [3],用于治療初治、無肝硬化慢性丙型肝炎患者療程最短的泛基因型方案,僅需 8 周,相比過往國內市場其他泛基因型方案,整整縮短了 1 個月的時間。在國際市場上,格卡瑞韋/哌侖他韋方案得到了患者和醫生的廣泛認可。根據 IQVIA 數據,在上市后僅 2 個季度,該產品的每周新處方數量已經超過了其它泛其因型方案 [4];有數據顯示,格卡瑞韋/哌侖他韋方案已經成為了全球丙肝治療藥物最暢銷的產品之一 [5],是全球專家和患者廣泛采用的治療手段。

上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院謝青教授表示:「格卡瑞韋/哌侖他韋方案是目前整個 DAA 治療藥物中更為先進的丙肝治療方案。」從全球多個Ⅲ期注冊臨床試驗看,格卡瑞韋/哌侖他韋 8 周治療 HCV GT1-6 型初治、無肝硬化患者,總體 SVR12 率達 99% 以上 [1],安全性和耐受性良好 [2]。「基于格卡瑞韋/哌侖他韋良好的安全性,患者的治療依從性會更好,臨床醫生對這一方案的使用也會更放心。」

格卡瑞韋/哌侖他韋方案在全球已有超過 10,000 例的真實世界數據,總體 SVR12 率達 98% [2]。謝青教授對此表示,「格卡瑞韋/哌侖他韋方案臨床用起來可以更放心,因為它有大量的數據可以支持我們的臨床應用。」[6]

中國的丙肝治療正式進入 8 周泛基因型治愈新時代。患者在丙肝藥物的選擇上面,已全面與國際接軌。

明顯治療優勢,惠及更廣泛患者人群


中國是世界上感染丙肝人數最多的國家,約有 1000 萬人 [7]。丙肝是一個嚴重公共衛生話題,重癥丙肝可發展至肝硬化或肝癌,危及生命。丙肝疾病的嚴重性,加之因較現有治療手段相比具有明顯治療優勢,格卡瑞韋/哌侖他韋方案在獲得中國國家藥品監督管理局藥品審評中心(CDE)的優先審評資格后,更在今年 3 月被列入第二批「臨床急需境外新藥名單」,迅速入華為患者帶來福音。

過去,部分 CKD(慢性腎臟疾病)合并丙肝的患者缺少合適的治療方案,隨著格卡瑞韋/哌侖他韋方案的上市,這部分患者也有了新的治療方案。根據 8 項歐美 2/3 期臨床試驗匯總分析結果顯示,任何程度的腎功能損害患者,包括進行透析的患者,都無需調整格卡瑞韋/哌侖他韋方案的給藥劑量,療效和安全性不受腎功能狀態影響 [8]。讓更多的丙肝患者獲益,正是格卡瑞韋/哌侖他韋方案在丙肝治療領域的目標。

謝青教授指出,格卡瑞韋/哌侖他韋方案治療 GT1-6 型初治無肝硬化患者短至 8 周的療程、高達 99% 以上的 SVR12 率 [1] 將給我國患者帶來前所未有的信心。


[1] Puoti M, Foster G R, Wang S, et al. High SVR12 with 8-week and 12-week glecaprevir/pibrentasvir therapy: An integrated analysis of HCV genotype 1–6 patients without cirrhosis[J]. Journal of Hepatology, 2018, 69(2): 293-300.
[2] Cornberg M, et al. Real-world effectiveness and safety of glecaprevir/pibrentasvir in adults with chronic hepatitis C virus infection: A meta-analysis. EASL2019; oral presentation (PS-184).
[3] https://easl.eu/publication/easl-recommendations-treatment-of-hepatitis-c/
[4] 數據來自 IQVIA
[5] 數據來自各大醫藥公司財報
[6]《丙肝大咖談丨謝青教授:「這才是我們要的 DAA 方案」——8 周短療程泛基因型治愈新時代已到來》,https://mp.weixin.qq.com/s/rPYPQXXFqVTOH1PQqgx6Eg
[7] 與時間賽跑 -- 在中國消滅丙型肝炎,http://pkunews.pku.edu.cn/xwzh/2016-08/05/content_294595.htm
[8] Pol S, et al. J Hepatol 2017; 66:S738 (poster presentation SAT273).

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<![CDATA[2 年 500 公里 3 萬元 || 背后的故事很暖心]]> 2019-06-24 14:26:00.0 14 日上午 10 點,涼山州雷波縣小伙兒劉行時隔 2 年再次來到邛崍市醫療中心醫院,這一次他的目的不是治療,而是了卻他 2 年來的一樁心事。這究竟是怎么一回事呢?

話說醫患關系如此緊張的當下, 難道是醫鬧?

眼前正在邛崍市醫療中心醫院住院部排隊繳費的就是涼山州雷波縣小伙兒劉行,如今身體健康的他看起來與常人并無不同,很難將他與一場嚴重車禍聯系到一起。2017 年 4 月某晚,剛滿 18 歲的劉行駕駛摩托車在邛崍臥龍鎮與一輛三輪摩托發生嚴重碰撞,緊急入院后被診斷為肝、肺、脾等多器官嚴重破裂挫傷。

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面對如此緊急危險的情況, 醫院是怎樣合理應對的呢?

據邛崍市醫療中心醫院 ICU 醫生趙銳回憶:病人來的時候已經休克了,情況非常緊急,隨時都可能有生命危險,當時又聯系不上家屬,所以我就請示了醫院的總值班啟動了相關的應急機制,馬上以生命為主展開一系列的搶救。 經過醫院的全力救治, 最終劉行與死神擦肩而過

但在出院結算時, 由于其所駕駛的摩托車并未購買保險, 并在事故中負主要責任,7 萬多萬的治療費用, 幾乎全部由其個人承擔, 對于劉行來說這算是一筆巨款了, 自己、妹妹、母親在家務農

父親在外務工, 家庭并不富裕, 這可怎么辦?

考慮到劉行家庭的實際困難,邛崍市醫療中心醫院最終決定讓劉行先回家養病,剩余的 4 萬多元治療費用今后慢慢補交。

先治病,后付費醫者父母心。

在返回雷波縣老家 2 年的時間里,劉行的身體逐漸康復,家庭的經濟條件也較為好轉,但拖欠醫院治療費用的事卻一直困擾著他。于是,在湊到 3 萬元后,劉行凌晨三點從雷波縣乘坐的夜班車輾轉 500 公里來到邛崍,將兩年前所欠的部分費用結清,并再次向當初的救命恩人道聲感謝,心中如如釋重負。

兩年前醫院以無私之心救死扶傷,讓劉行感念。如今劉行一諾千金還上欠款讓更多人感動,在這里讓我們為這名誠信擔當的 99 年小伙兒點贊!

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現實生活中,常常有人疑問,醫患關系究竟應該是什么樣的?為什么現在有那么多的醫療糾紛和醫患沖突。

其實,醫生和患者面對的是共同的敵人,那就是疾病,也有著共同的目標:治療疾病。從本質上來說,醫生和患者應該是一個戰壕的戰友,而不是對立面。

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<![CDATA[甲狀腺公開課 | 分化型甲狀腺癌病理學概論(上)]]> 2019-06-24 13:51:59.0 WX20190620-122219.png

劉志艷教授

山東大學齊魯醫院病理科

本期精彩看點

經過多年臨床的反復研究和實踐,WHO 對甲狀腺乳頭狀癌的病理分型做了更新劃分。WHO 甲狀腺乳頭狀癌分類的演變是怎樣的?新版的 WHO 中 PTC 分型有何變化?

本節公開課,讓我們繼續跟隨山東大學齊魯醫院病理科的劉志艷老師對甲狀腺乳頭狀癌的病理形態及特點進行深入學習。

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劉志艷教授:分化型甲狀腺癌病理學概論(中)

2019 年 6 月 18 日 12:00 準時上線

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<![CDATA[心源性休克]]> 2019-06-24 11:06:56.0 心源性休克

重癥行者翻譯組  師瑞翻譯

重癥行者翻譯組

心源性休克(CS)是導致死亡的常見原因,盡管目前治療方案有所進展,但其管理仍然具有挑戰性。CS 由心肌的嚴重損害引起的心輸出量減少,終末器官灌注不足和缺氧。臨床上表現為液體復蘇難以治療的低血壓,其具有需要血管活性藥物或機械干預的終末器官低灌注的特征。急性心肌梗死(MI)占 CS 患者的 81%。

最新的臨床試驗和指南(表 1)概述了 CS 的臨床標準,但是由于缺乏一致性使其臨床應用受到限制。SHOCK(我們應該緊急開通心源性休克患者閉塞的冠狀動脈嗎?)和主動脈內球囊反搏(IABP)-SHOCK II 試驗使用收縮壓(SBP)<90 mm Hg ≥ 30 分鐘或使用藥物和/或機械裝置支持,以保持 SBP ≥ 90 mm Hg。終末器官灌注不足的證據在試驗之間有所不同,但通常包括<30 mL / h 的尿量,四肢冰冷,神志狀態改變和/或血清乳酸> 2.0 mmol / L. SHOCK 試驗包括每平方米 ≤ 2.2L/ min 的心臟指數(CI)和 ≥ 15 mmHg 的肺毛細血管楔壓(PCWP)。在疑似心臟功能障礙的情況下,SBP <90 mm Hg,液體復蘇難以控制,具有終末器官功能障礙的臨床和實驗室證據,對于 CS 的診斷至關重要。然而,CS 是一個連續變化的疾病,從預休克狀態延伸到難治性休克狀態,可以影響各種干預措施是否被及時考慮。在未來的試驗中意識到這一臨床和血液動力學的連續性可能有助于 CS 的診斷。

流行病學

CS 使 5%~10% 的急性心肌梗死病例復雜化并且是 MI 后死亡的主要原因。與非 ST 段抬高心肌梗死(NSTEMI)相比,ST 段抬高心肌梗死(STEMI)發展為 CS 的風險增加 2 倍。與 STEMI 相關 CS 患者相比,NSTEMI 相關的 CS 患者不太可能接受早期心導管術,且擇期 PCI 和/或 CABG 增加死亡風險。在女性,亞洲/太平洋島民和年齡> 75 歲的患者中 CS 發病率更高。近年來 CS 的發病率有所增加,而原因尚不清楚,改善診斷和更好地獲得醫療服務都可能是有貢獻的。雖然院內死亡率有所改善,但在過去的 20 年中,心源性休克的 6 至 12 個月死亡率仍保持在 50%。

MI 相關 CS 的幸存者出院后 30 天再入院的風險為 18.6%,中位時間為 10 天。STEMI 與 NSTEMI 患者再入院的風險略低。再入院最常見的原因是充血性心力衰竭和新的心肌梗塞。女性,低社會經濟狀況,機械循環支持(MCS)設備放置,心房顫動和室性心動過速是再入院的預測因素。

病理生理學

主要機制是心肌收縮力降低,導致心輸出量減少,低血壓,全身血管收縮和心肌缺血。標志是源于無效的每搏輸出量和不充分的循環補償,外周血管收縮和重要的終末器官損傷。補償性外周血管收縮最初可以改善冠狀動脈和外周組織的灌注,但是它增加心臟后負荷,使得損傷的心肌再次負荷過度。這最終導致到外周組織,最后到心臟的氧化血流減少。

全身炎癥反應引起病理性血管舒張,釋放一氧化氮合酶和過氧亞硝酸鹽,其具有心臟毒性作用。白細胞介素和腫瘤壞死因子α(TNF-α)是另外的全身性炎癥介質,其引起血管舒張并導致 CS 患者的死亡。

在正常生理壓力下,右心室搏出量和左心室搏出量相等。當心室舒張壓和/或收縮壓通過正常的心肌適應過程不足以代償,以提供適當的每搏輸出量時,右心室衰竭(RVF)發生。

受損的右心室前向血流不足(RV),與增加的靜脈壓一起,引起相關的器官灌注不足。

不同于比左心室(LV)更耐受體積超負荷, RV 對壓力后負荷的適應性較差,這解釋了右心室不能耐受嚴重升高的肺部動脈壓力。由于 RVF 導致 RV 擴張,室間隔偏向左心室,影響 LV 舒張期充盈并進一步加劇全身灌注不足。

臨床表現和體格檢查

在 CS 的情況下,典型的 ACS 癥狀和體征與精神狀態改變,低血壓,心律失常,脈搏減少,呼吸困難,外周水腫,頸靜脈擴張和端坐呼吸相結合(圖 1)。這些特征反映了> 40% 左心室功能障礙,并且可以疊加發生在既往 MI 的患者或新發生的嚴重 MI 的情況下。

CS 患者最常出現四肢冷和肺淤血跡象。該表現被稱為「冷且濕」,反映心臟指數降低(CI),全身血管阻力增加和 PCWP 增加。患者還可能出現血容量正常或「干且冷」,這表明 CI 降低,全身血管阻力增加,PCWP 正常。與經典的「冷且濕」相比,血容量正常的患者更可能出現在既往 MI 病史或慢性腎病的患者中。

CS 未被充分識別的一種類型是「濕和暖」的亞型。這代表與 MI 一起發生的全身性炎癥反應綜合征反應,并且增高敗血癥的發生率和死亡率。這些患者 CI 降低,全身血管阻力低至正常,PCWP 升高。全身炎癥反應綜合征可以通過發熱,白細胞計數升高和全身血管阻力低來協助診斷。在 SHOCK 試驗中,19% 的患者懷疑有膿毒癥,年輕患者和全身血管阻力低的患者風險較高。具有培養陽性的膿毒癥的 ACS 相關 CS 患者的死亡風險增加 2 倍。25% 的 STEMI 患者入院時,全身炎癥反應綜合征很普遍。心動過速,呼吸急促和白細胞增多是死亡的獨立危險因素。

鑒別診斷

鑒別診斷包括其他休克的病因,如低血容量,分布性和梗阻性。其他類型的休克也可能在疾病發展過程中或與其他因素一起發展為 CS。優化藥物治療方案以停止血液動力學功能障礙加劇。

初步檢查

心導管術既是明確診斷,也是指導 CS 并發急性心肌梗死的治療干預。心導管術之前通常會做一些初步的非介入性的檢查策略。然而,CS 是臨床診斷,其他的檢查都不應該延遲緊急心臟導管術。

心電圖 

心電圖應在發布后 10 分鐘內實施。ACS 的心電圖檢查結果分為 3 組:ST 段抬高,ST 段壓低和非 ST 段偏離。早期冠狀動脈閉塞和透壁梗死的早期心電圖改變包括超急性 T 波,其傾向于短暫并且快速進展至 ST 段抬高。在 ≥ 2 個連續導聯中存在 ST 段抬高是緊急再灌注的指征。短暫的 ST 段抬高,ST 段壓低和/或 T 波倒置應引起臨床懷疑 ACS。這些患者應接受積極的藥物治療,并立即進行早期 PCI 評估。新指南建議左束支傳導阻滯(LBBB)不再是緊急 PCI 的指征。在適當的臨床背景,在存在提示性診斷證據的情況下,仍應考慮緊急 PCI。病理性 Q 波是 MI 的總大小的反映,而不是透壁程度,并且它們的存在預測較低的射血分數(EF)和較嚴重的 MI。在沒有先前描述的變化和臨床上對 ACS 的高度懷疑的情況下,真正的后壁心肌梗死診斷建議如下:室間隔和前壁導聯中的 ST 段壓低(V1-V4),V1-V2 中的 R/S > 1,后胸導聯 ECG 的后導聯(V7-V9)中的 ST 段抬高。如果存在共存的下壁心肌梗塞,則下導聯(II,III 和 aVF)將出現 ST 段抬高。正常的 ECG 不一定讓人放心,因為 ECG 沒有完全反應后壁和側壁,因此不能排除缺血。對于并發 CS 的 ACS,STEs 具有更高的死亡風險。有人指出無論 ST 段模式如何,有效的血運重建與否,患者的 90 天預后都相似。(圖 2)中提示存在 ACS 的其他發現包括持續性室性心動過速,心室顫動,心房顫動,新束支傳導阻滯或癥狀性高度房室傳導阻滯惡化。

常規初步檢查

應每 12 至 24 小時獲得完整的血細胞計數和代謝指標,因為它們提供有關氧合,電解質狀態和終末器官損傷的信息。1 型 MI 是由于斑塊破裂或糜爛導致的急性動脈粥樣硬化血栓形成引起的。頻繁監測肌鈣蛋白可能反映了與最初的損傷時間相關的損傷程度。在 CS 的情況下,如在 STEMI 中,不建議在等到心肌酶升高的時候再進行急診心導管術。從最初的臨床懷疑開始,肌鈣蛋白每 6 小時檢查一次。在心力衰竭的急性失代償期,N-末端 pro-B 型利尿鈉肽(NT-proBNP)將升高。在由 ACS 引起的 CS 中,升高的利鈉肽水平與死亡率增加有關。CS 導致外周組織的氧合作用減少,導致 pO2 水平降低和 pCO2 水平升高。較高水平的乳酸可能與死亡率增加有關。血氣和乳酸應該(例如,每一個最初 1-6 小時)用于評估對初始復蘇的反應。超聲心動圖可能是有益的,特別是如果臨床上擔心 MI 相關的機械并發癥引起 CS; 但是,它不應該延遲心導管術。最后,出現急性 RVF 或 LVF 疑似缺血性病因的患者應立即進行心導管檢查,以評估冠狀動脈解剖,心內壓,瓣膜功能障礙和結構性損傷,因為這些因素常常使 ACS 復雜化并導致 CS。

穩定和復蘇策略

靜脈補液

液體復蘇策略是 CS 早期管理中的臨床挑戰,因為它通常難以評估并且可能隨時間而變化。在右心衰竭中,右心房壓力和肺動脈楔壓是液體反應的不良預測因素。超聲心動圖可以評估右心容量狀態并排除心包積液。容量狀態評估和復蘇充分性的確定方法是右心導管檢查,應與冠狀動脈造影一起進行。如果存在血容量不足,在合理保守的晶體給與量(250-500 mL)的同時,患者的心導管術也應穩定進行。

氧合和通氣

應使用連續脈搏血氧儀監測呼吸狀況。氧合目標取決于患者的合并癥,但在急診處理時,血氧飽和度> 90% 是可以接受的。當無創通氣不足以維持氧合時,需要有創通氣。用于治療急性呼吸窘迫綜合征的低潮氣量(5-7 mL / kg/理想體重)被認為是肺保護性的,并且在該隊列患者中 RVF 的發生率從 60% 降低至 25%。低潮氣量優化肺和血管系統之間的血流。與潮氣量較高相比,肺動脈循環阻力降低可降低 RV 的壓力。因此,在 CS 中對患者進行機械通氣時,建議采用低潮氣量策略。

血管加壓劑支持

血管加壓劑(表 2)應滴定至平均動脈壓,典型目標> 65 mm Hg。血管加壓素比去甲腎上腺素更少引起肺血管收縮; 并且在患有急性 RVF 的 CS 患者中作為一線血管加壓藥可能更有益。肺血管活性可以通過擴張劑,磷酸二酯酶 III 抑制劑或一氧化氮來改變(表 3)。當使用這些藥物時,需要進行有創血壓監測,因為它們可以迅速引起低血壓。

連續腎臟替代療法

CS 患者急性腎損傷發生率為 13%~28%,20% 需要連續腎臟替代治療。連續腎臟替代治療應考慮 2 級腎損傷,其定義為血清肌酐升高(≥ 2*基線)和尿量<0.5 mL / kg /小時 ≥ 12 小時; 或當液體,電解質和酸堿平衡的出現危及生命的變化導致需要透析時。

血液動力學監測

血流動力學監測的目標應該集中在血液動力學優化以穩定生命體征和保證足夠的組織灌注。通過動脈血管通路,遙測,連續脈搏血氧儀,溫度,呼吸頻率和尿量進行連續監測是監測的基本參數。混合靜脈血氧飽和度(SvO2)是從中心靜脈系統抽取的血液樣本測量的,理想情況是從肺動脈導管的遠端口測量。較低的 SvO2 可能表明 CO 減少,貧血,低氧血癥或氧氣消耗增加。CS 中通常存在降低的 SvO2 飽和度; 然而,在低血容量和阻塞性休克中也經常發生這種情況。SvO2 測量可以幫助評估治療反應。在血流動力學監測的早期階段,應在 CVC 放置后每 4 小時測量一次 SvO2 值。

MI 常見的機械并發癥可以通過臨床檢查中出現新的收縮期雜音來懷疑。超聲心動圖可以確認早期機械并發癥,如乳頭肌破裂,室間隔缺損和游離壁破裂,這些并發癥最常出現在住院 24 小時內。右心室游離壁肥大表明長期右心壓力升高,而右心室擴張可提示預后。在治療階段,超聲心動圖和心導管術一起用于評估干預的血流動力學反應。肺動脈導管(PAC)通常在心導管術期間放置,并且可以幫助識別需要機械循環支持的患者。此后它常常保持在原位以進行連續血流動力學監測 - 包括精確測量液體狀態,中心靜脈血氧飽和度,對治療的反應,并指示心室支持的有效性。

通過在強心劑和肺動脈血管擴張劑滴定期間連續監測心輸出量,PAC 可提供治療優勢。這種干預是有幫助的,因為患者對機械循環支持的反應取決于若干因素,包括容量狀態, RV 收縮性,全身和肺血管系統的特性以及瓣膜病變的存在。PAC 還可以幫助診斷機械循環支持裝置并發癥,例如泵血栓形成。對于表現出復發性心源性休克并伴有肺動脈或 PCWP 突然升高的臨床特征的患者,應懷疑泵血栓形成。

盡管測量更精確,但 PAC 的使用不會帶來死亡率的好處,也不會減少重癥監護室或住院時間。事實上,它在危重病中的使用與死亡率增加有關。PAC 的并發癥包括肺梗塞,心律失常如心臟傳導阻滯,感染和球囊破裂。在 ACS 中常見的 LBBB 是沒有備用心室起搏的 PAC 的禁忌癥,因為存在右束支傳導阻滯(RBBB)的風險。在危重病人中,PAC 并不總是有效的,并且臨床決策經常在沒有這項檢查的情況下做出。

MCS 設備

雖然正性肌力藥物被廣泛使用,但隨著正性肌力/血管加壓藥的數量增加,死亡率更高。此外,兒茶酚胺療法有著明顯的缺陷,包括心律失常,心肌耗氧量增加和循環支持不足。MCS 裝置(表 4)提供了優于血管加壓藥治療的優點,包括顯著的心血管支持,而沒有增加心肌缺血的風險和可能降低的心肌需氧量。最重要的是,有一些注冊研究表明早期 MCS 設備的使用與存活率提高有關。因此,早期使用支持裝置是一種重要的治療干預措施。

急性經皮 MCS 的選擇包括主動脈內球囊反搏(IABP),軸流泵(Impella LP 2.5,Impella CP),左心房 - 動脈心室輔助裝置(Tandem Heart)和靜脈 - 動脈體外膜肺氧合(ECMO)。

左心室壓力 - 容積環(PVL)說明了心動周期的 4 個階段 -(1)等容收縮,(2)射血,(3)等容舒張和(4)充盈。在沒有病理學的情況下,環是梯形的,具有圓形頂部,但環的位置和形態取決于心室預負荷和后負荷。預負荷是心臟「壁應力」; 舒張末期容量導致心肌中最大的平均肌節伸展。后負荷是左心室收縮的壓力,并且由血管系統的血液動力學特征決定。PVL 和正常的 LV 力學為理解心臟機械支撐裝置提供了基礎(圖 3)。心室壓力 - 容積區域還提供了心肌耗氧量的信息。

MCS 裝置有 3 種通路配置 - 從(1)RA /中央靜脈泵送至全身動脈,(2)LA 至全身動脈或(3)LV 至全身動脈。可用設備的峰值流速范圍為 2.5 至 7 L / min。

IABP 大約在 50 年前推出,仍然是 CS 中最常用的支持設備。IABP 被認為可以減少心肌耗氧量,增加冠狀動脈灌注,減少后負荷并適度增加心輸出量(0.8-1 L / min)。它通過 8Fr 鞘插入股動脈或腋動脈。

IABP-ShockII 試驗包括 600 例急性心肌梗死接受早期血運重建的患者,并將其隨機分配至 IABP 支持或最佳藥物治療。該研究顯示 30 天時死亡率沒有獲益。6 個月和 12 個月的隨訪顯示全因死亡率沒有下降,生活質量評估也無改善。這些發現可能是因為 IABP 沒有發揮作用在挽救心機上。這項研究有許多局限性。IABP 置入在 PCI 之前和之后的 24 小時內,這與強調早期 MCS 的當代思維不一致。然而,PCI 前或后置入 IABP 未顯示死亡率差異。此外,僅開通罪犯血管還是多血管 PCI 由手術者決定。此外,30 例患者交叉進入 IABP 組(其中 26 例均為非計劃內的),這些可能代表病情較重的患者。

有許多 LV 到主動脈設備,但在 CS 中最常用的是 Impella 設備。Impella 裝置是軸流式泵,從普通股動脈進入并逆行穿過主動脈瓣進入 LV 并將血液噴射到升主動脈中。Impella 2.5 和 Impella CP 裝置經皮插入,可維持 2.5 至 4 L / min 的心輸出量。Impella RP 是一種通過 11Fr 導管引入的右側裝置,該導管將血液從下腔靜脈泵入肺動脈并輸送流速> 4 L / min。Impella 5.0 是一種更大的裝置,可以達到 5 L / min 的心輸出量,但是,它需要 22-Fr 導管鞘,需要手術切除股動脈。連續泵送來自 LV 的血液,與心動周期無關,導致正常等容時期的喪失,將 PVL 從其梯形形態轉變為三角形。

與 IABP 相比,Impella 的作用與心臟功能和節律無關,隨著泵流量的增加,它逐漸減輕 LV 負荷(導致左側 PVL 移位),LV 峰值壓力降低,壓力容積和心肌氧耗減少。此外,主動脈壓力隨著流速的增加而增加,導致主動脈壓力和峰值 LV 壓力之間的解離變寬(「LV-Ao 解偶聯」)。這種卸載還會導致 LA 和楔壓降低。在中度至重度主動脈瓣疾病,機械性主動脈瓣和嚴重的外周動脈疾病中禁止使用 Impella。
SHOCK 試驗的分析顯示,心臟功率輸出(CPO)是 CS 中提示死亡率最強的獨立的血流動力學指標。CPO 將壓力(平均動脈壓)和流量(心輸出量)變量耦合以得出心臟泵血的數值(CPO = 平均動脈壓*心輸出量/ 451)。Impella 表現出更高的術中血流動力學穩定性(平均動脈壓和 CPO 降低更小)。因此,鑒于 CPO 在 CS 中的重要性以及 Impella 提供的血液動力學改善,它似乎是最佳治療方法。

Protect II 試驗表明,對于復雜的三支血管或左主干病變患者以及接受非急診 PCI 的 LV 功能嚴重下降的患者,與 IABP 相比,Impella 提供了更好的血液動力學支持。值得注意的是,30 天內主要不良事件的發生率在這兩組之間沒有統計學差異。然而,在 90 天時,Impella 與主要不良事件減少有關。應該指出的是,Protect II 并不包括 CS 患者。

Impella 優于 IABP 的其他優點包括它的作用獨立于心臟功能,同時減輕左心室負荷并支持動脈壓,允許長時間的球囊擴張,多次通過粥樣斑塊切除裝置,并在復雜的冠狀動脈介入手術期間支持循環。盡管有一些證據表明 Impella 使用導致高風險 PCI 的圍手術期和術后主要不良事件減少,但是在 CS 的機械循環支持的大型試驗中,Impella 對 IABP 的理論益處在主要結局指標上并未得到證實。

嚴重休克中的 IMPRESS(IMPella 與 IABP 降低嚴重心源性休克中接受直接 PCI 治療的 STEMI 患者的死亡率)試驗是對患有急性 MI 的患者的 Impella CP 與 IABP 的隨機比較。主要終點是 30 天死亡率,研究發現 30 天死亡率無顯著差異(兩組均為 50%)。該研究的局限性是樣本量小(n = 48)。值得注意的是,它支持了 Impella 出血風險增加的之前的發現。總體而言,該研究表明,與預期的不同,Impella 的臨床獲益可能與 IABP 相似。

嚴重休克試驗中的 SHOCK,IABP-SHOCK II 和 IMPRESS 均顯示 6 至 12 個月的 50% 死亡率,說明盡管 MCS 裝置廣泛使用,但在過去 20 年中 CS 的死亡率仍然不變。最近對 cVAD(基于導管的心室輔助裝置)的分析表明,在開始使用強心藥物 / 血管加壓藥支持之前和 PCI 之前,CS 中的早期 MCS 植入與由于急性 MI 引起的 CS 患者的存活率提高獨立相關。考慮到這一點,底特律心源性休克倡議提出使用標準化方案,重點是 PCI 前早期置入 Impella。底特律心源性休克倡議的 pilot 研究表明,這種方法可以提供 76% 的生存率,并且正在擴展為一項更大型的國家心源性休克研究。

Tandem Heart 是一種 LA 到動脈的 MCS 設備。將套管穿入股靜脈并進行房間隔穿刺以接近充氧的 LA 血液,將其抽吸并泵入一個或兩個股動脈中。由于直接從 LA 撤回血液,因此減輕 LV 負荷,導致 PCWP 和 LVEDP 降低。盡管由于血液泵送回股動脈引起后負荷輕度增加,但它改善了外周組織灌注。Tandem Heart 的使用受限于其對包括經中隔穿刺和從 door to LV 的時間的專業技能的要求。

V-A ECMO 涉及靜脈血的引流,使其通過氧合器并使用離心泵將含氧血液返回體循環。它可以通過右心房和主動脈的置管或在股動脈和靜脈集中進行。外周 ECMO 可以減少 LV 前負荷; 然而,這可能導致由于股動脈插管的逆流引起的心室壁張力增加,因此需要比中央 ECMO 更密切的監測。ECMO 具有復雜且多變的血液動力學反應,這可部分地由 ECMO 對總外周阻力和左心室收縮性的二次效應的變化來解釋。ECMO 已用于 13 000 名患者,當用于心臟支持時,其存活至出院率為 39%。在 CS 患者中缺乏 ECMO 的大型隨機對照試驗,故僅限于將其用于難治性病例,作為 LVAD 或緊急心臟移植的橋接療法.

冠狀動脈造影 

診斷為 CS 的患者最重要的調查是冠狀動脈造影(圖 2)。它使醫生能夠確定導致 CS 的病變的精確位置。在冠狀動脈造影上,15% 的患者發現有明顯的左主干病變,> 50% 的患者有三支血管病變。死亡率與罪犯血管有關 - 左主干冠狀動脈(78.6%),大隱靜脈(69.7%),回旋支(42.4%),左前降支(42.3%)和右冠狀動脈(37.4%)有關。此外,死亡率還與 TIMI 血流分級相關。在評估冠狀動脈解剖結構后,患者通常接受直接經皮冠狀動脈介入治療(PCI)。在極少數情況下,并且依賴于不同的醫療機構,患者可以進行冠狀動脈旁路移植手術,雜交冠狀動脈旁路移植術/ PCI 或緊急心臟移植。
PCI 策略

冠狀動脈再灌注是 ACS 并發 CS 患者的重要治療干預措施。SHOCK 試驗提供了強有力的證據支持 PCI 在心源性休克中的應用。302 名被診斷為急性心肌梗死并發 CS 患者,隨機接受急診血運重建或藥物穩定治療。血運重建和藥物治療組之間 30 天的總體死亡率相似。然而,與藥物治療組(63.1%)相比,,血運重建組的 6 個月死亡率顯著降低(50.3%)。成功與不成功 PCI 的顯著死亡率益處也得到了明確證實,分別對應 35%vs 80%. SHOCK 試驗的亞組分析顯示,接受早期血運重建的老年患者與初始藥物穩定相比,30 天死亡率增加的趨勢并不顯著。然而,與該患者人群的初始藥物穩定性相比,早期血運重建方法右較低的短期(54.5%vs 72.1%)和中期(60.4%vs 80.1%)死亡率相關。值得注意的是,SHOCK 試驗中只有三分之一的血運重建組患者接受了冠狀動脈內支架置入術。

完全血運重建,同時開通罪犯血管和血流動力學影響顯著的非罪犯病變,一直是急性心梗和 CS 患者的首選策略,并在最近的指南中被推薦; 然而,這種策略最近受到了挑戰。CULPRIT-SHOCK(心源性休克中的僅罪犯血管 PCI 與多支血管 PCI)試驗隨機分配了 706 名 STEMI / NSTEMI 患者。主要終點是死亡或在 30 天時需要透析的腎衰竭。該試驗表明,僅在罪犯病變組中,主要終點的絕對風險降低 9.5%(其中 7.3% 歸因于全因死亡率的絕對風險降低)。值得注意的是,僅罪犯病變 PCI 組可以選擇非罪犯病變的擇期血運重建,近 20% 的患者接受了進一步擇期或緊急 PCI。此外,75 名患者從僅罪犯病灶 PCI 中轉移到多支血管 PCI,提高了在多支血管 PCI 組中出現更復雜患者的可能性,從而過高估計了僅有罪犯病變 PCI 的益處。此外,多支血管 PCI 中較大的造影劑可能部分地解釋了觀察到的差異. 該研究的另一個缺陷是在多支血管 PCI 組中較低的 MCS 裝置使用率。一年的隨訪顯示沒有顯示在罪犯病變和多支血管 PCI 組之間存在死亡率差異(分別為 50% 和 56.9%)。CULPRIT-SHOCK 試驗與非休克患者(DANAMI-3-PRIMULTI,PRAMI,CvLPRIT)的研究,與目前廣泛實施的做法及先前的研究相矛盾,這些研究軍表明完全血運重建可能帶來益處。

來自 KAMIR-NIH(韓國急性心肌梗塞 - 國立衛生研究院)的數據與 CULPRIT-SHOCK 試驗的結果不一致。在這項國家多中心前瞻性研究中,納入了 659 名接受 PCI 的 STEMI 和 CS 患者。多支血管 PCI 組與僅罪犯病灶 PCI 組相比,1 年內全因死亡的風險顯著降低(21.3%vs 31.7%; P = 0.001)。此外,多支血管 PCI 與包括全因死亡,MI 和重復血運重建的復合結局發生率降低相關(28.4%vs 42.6%; P <0.001)。

為了解決 CULPRITSHOCK 和 KAMIR-NIH 注冊研究結果之間的差異,需要根據 door to LV 負荷降低的時間,結合僅罪犯血管開通還是多支血管 PCI 進行分層來進行更大規模的試驗。

鑒于左內乳動脈的長期通暢率以及微創技術和支架技術的進步,混合冠狀動脈血運重建術是治療多支血管病變的 CS 患者的一種有前景的治療方式。混合冠狀動脈血運重建是指在相同手術期間或 60 天內聯合 CABG 與 PCI。

結論

盡管心肌梗塞的治療管理取得了重大進展,但在過去的二十年中,CS 的死亡率一直居高不下。然而,現有和新出現的證據表明當代管理的前景廣闊。一種強調快速 LV 負荷減輕和早期冠狀動脈血運重建的新方法可以降低這種毀滅性 AMI 并發癥的死亡率。

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<![CDATA[甘露醇治療顱內壓增高中國專家共識(2019)]]> 2019-06-24 10:57:57.0 甘露醇是治療顱內壓(ICP)增高最常使用的一線藥物,臨床應用廣泛。但由于對ICP增高的病理生理機制、甘露醇的藥理作用機制的認識不同,臨床上甘露醇不規范使用的現象普遍存在,比如無指征的使用、不注意使用的劑量與間隔時間、忽略使用過程中的監測等,導致甘露醇在臨床上不合理應用帶來相關并發癥。

為此,中華醫學會神經外科分會小兒神經外科學組和神經重癥管理協作組聯合國內神經外科、神經重癥及重癥醫學等領域的專家共同討論撰寫了《甘露醇治療顱內壓增高中國專家共識》(簡稱共識),希望通過共識規范使用甘露醇,避免濫用、錯用,提高甘露醇治療的合理性、安全性和有效性。


一、ICP增高的診斷、生理學及病理生理學機制及治療方案

(1)ICP增高的診斷:

ICP增高是指顱腦損傷、腦腫瘤、腦血管病、腦積水、腦梗死及顱內炎癥等病理損害發展至一定階段,使顱腔內容物體積增加,導致ICP持續超過正常上限,從而引起的相應綜合征。可以通過有創ICP監測、腰穿測壓來診斷ICP增高,也可通過臨床、影像、其他無創腦功能監測等間接征象診斷ICP增高。

(2)生理學及病理生理學機制:

ICP是指腦組織、腦脊液和腦血流在顱內所產生的壓力,成人正常ICP為70~200 mmH2O(1 mmH2O=0.009 8 kPa),兒童為50~100 mmH2O。顱內其中之一的體積增大時,必須有其他的內容物的體積縮減來代償。一般情況下,當顱腔內容物體積增加超過5%時,顱內壓開始增高。

顱內壓增高后可引起一系列病理生理學變化,包括:

①腦血流量的降低、腦缺血:

在ICP升高的代償期內,ICP升高,腦灌注壓(CPP)下降,腦血管自動調節功能的存在,可使腦血管擴張和腦血管阻力下降使腦血流量保持穩定;ICP繼續升高至失代償期,一般在CPP持續低于50 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)后,腦血管自動調節功能失效,腦血流量下降,造成腦缺血。

②腦移位、腦疝:

ICP增高可造成腦組織移位,移位腦組織擠入生理或病理性孔道后出現腦疝。

③腦水腫:

ICP增高后造成腦組織代謝和血流改變,出現腦水腫。

④庫欣反應:

ICP增高后可出現脈搏減慢,呼吸節律減慢,血壓升高改變。

⑤胃腸功能紊亂及消化道出血:

ICP增高引起下丘腦神經調節功能紊亂,應激性潰瘍發生率升高。

⑥神經源性肺水腫:

ICP增高可導致神經源性肺水腫發生率升高。


(3)治療方案:

ICP的絕對值、增高的持續時間與預后相關。成人ICP超過22 mmHg,需要積極進行處理,以改善腦的灌注和血流。ICP>40 mmHg為嚴重危及生命的顱高壓。合理控制ICP對減少ICP增高導致的繼發性腦損害十分關鍵,應基于ICP/CPP目標啟動顱高壓的分層管理策略來維持ICP在正常目標。

第一步基礎治療,包括頭位抬高30°,保持頸部和軀干軸線,維持正常血壓和正常血容量,維持正常體溫,避免低氧血癥,避免低白蛋白血癥,維持正常二氧化碳分壓目標于35~40 mmHg,維持血鈉140~150 mmol/L,控制血糖,鎮痛鎮靜,抗癲癇藥物治療,如果有腦脊液引流,通過腦室外引流來輔助控制顱內壓。

如ICP仍增高,實施降低ICP的一線治療方案,主要是滲透性治療,最常用的滲透性降顱壓藥物是甘露醇和高滲鹽水,必要時可輔助甘油果糖、白蛋白、利尿劑、山梨醇及尿素等。采取上述措施后,如ICP持續增高應啟動降顱內壓二線治療方案,包括亞低溫治療、巴比妥治療和去骨瓣減壓術。


二、甘露醇的作用機制和降顱壓效果

(1)甘露醇降低ICP的作用機制:

①甘露醇可使血漿滲透壓迅速提高,形成血-腦脊液間的滲透壓差,這種滲度梯度促進了水分從腦組織和腦脊液轉移入血循環,由腎臟排出,進而導致細胞內外液減少,從而減輕了腦水腫。

②可以加速腦脊液的吸收,從而促進顱內蛛網膜下腔腦脊液的清除。

③可以通過短暫的充血和降低血液黏度來提高腦血流量,引起腦動脈補償性反射的血管收縮,從而減少腦血容量。由于甘露醇的高反射系數,因此其跨血腦屏障時具有強大的滲透作用力。

(2)輸注甘露醇后,很快腦組織水分開始減少并逐漸達峰效應,患者的高滲狀態通常可維持數小時,但其顱內壓減少作用時間一般較為短暫。因為血液中的糖會緩慢滲入大腦,并使水分濾過梯度達到平衡。為了防止水分濾出梯度效應逆轉,水分重新進入腦內,有必要保持持續的高滲狀態。0.25 g/kg劑量甘露醇可達到和0.5~1.0及1.0 g/kg劑量甘露醇同等的降顱內壓效果。低劑量甘露醇能夠避免引起滲透壓失衡和嚴重的脫水,能有效的改善腦血流動力學指標。重復施用100 ml的劑量比起始就給出500 ml甘露醇更有效。


三、甘露醇的臨床治療方案

(1)甘露醇的作用快捷,靜脈注射后20 min內起作用,2~3 h降壓作用達到高峰,持續4~6 h。因而在首次給藥后如果仍需實施滲透治療來降低顱內壓,在監測顱內壓和血漿滲透壓的情況下,應在4~6 h后重復給藥。如果重復給藥后仍達不到ICP控制目標,需采用其他降顱壓方案。

(2)甘露醇輸注方案包括連續輸注或脈沖式給藥,脈沖式給藥較連續輸注效果更好,常規推薦劑量為0.25~1 g/kg體質量經外周或中心靜脈導管在10~20 min的時間內靜脈輸入。脈沖式給藥一般推薦0.25 g/kg小劑量給藥,100 ml的甘露醇制劑能覆蓋到體質量80 kg以下的患者。在突發顱內壓增高的情況下,可以使用更高的劑量,一般使用約60 g(1 g/kg)的劑量。

短期使用甘露醇(1.0~2.0 g/kg)通過減少腦細胞外液可以最大化的減小腦容積,臨床常應用于緊急降低顱內高壓的一時性治療,比如腦疝患者,外科手術操作中為了增加暴露等。但同時也可能帶來水電解質紊亂、血漿滲透壓的改變引起顱內壓反跳等并發癥。在其后續的治療過程中,為了達到同樣的脫水降顱內壓效果,往往需要增加甘露醇的使用劑量,才可能達到同等的降低顱內壓的效果。因而脈沖式給予甘露醇尤其是時間較長者,使用小劑量的甘露醇是非常重要的。


四、甘露醇治療顱內壓增高的效果監測

(1)ICP監測對指導治療ICP升高有重要意義,如果甘露醇使用后ICP<20 mmHg,則無需追加和重復使用甘露醇。如ICP>20 mmHg,采用甘露醇長期醫囑治療,來維持ICP<20 mmHg或維持滲透壓正常。如治療后ICP仍持續在25 mmHg以上超過30 min,應進一步復查CT或啟動更高級別的降顱內壓治療方案。

不管有無ICP監測,需結合臨床和影像學檢查來評價,影像學的評價非常重要,通過頭顱CT評估顱內占位效應、腦室大小、腦組織移位、中腦周圍腦池受壓等顱內壓升高的標志來判斷治療效果。無創腦水腫監護、經顱多普勒等非侵襲性檢查,可得到顱內壓、腦血流、腦水腫等指標,也可用于指導甘露醇的使用,但仍需進一步研究。

(2)甘露醇使用后可出現電解質、內環境、容量狀態及血漿滲透壓水平的改變,并且甘露醇使用的劑量和頻率跟血漿滲透壓升高有相關性。ICP增高實施滲透性治療時,應維持血漿滲透壓目標值在300~320 mOsm/L。但血漿滲透壓水平超過330~340 mOsm/L,將可能對腎臟及其他器官造成損害。

使用甘露醇后的滲透壓間隙是一個更好的監測指標,血漿滲透壓主要反映了滲透分子的作用,而滲透壓間隙是所測得的血漿滲透壓與所計算得到的血漿滲透壓[滲透壓=(血鈉×2)+血鉀+(血尿素氮/3)+(葡萄糖/18)]之差,滲透壓間隙<10 mOsm/L提示需要重復給予甘露醇,當滲透壓間隙>20 mOsm/L,應盡可能避免使用甘露醇。


五、甘露醇治療顱內高壓的適應癥、禁忌癥與不良反應

(1)適應證:因病理因素包括顱腦創傷、腦出血、腦梗死、顱內腫瘤、腦積水、顱內感染、缺血缺氧性腦病,靜脈竇血栓、腦水腫等造成急、慢性顱內壓增高時,在實施ICP增高的基礎治療后仍存在ICP增高的疾病。

(2)禁忌證:下列情況應禁用或者慎用甘露醇:

①沒有ICP增高病理改變的疾病;

②急性肺水腫或嚴重肺瘀血;

③合并腎功能損害或潛在性腎病;

④充血性心力衰竭;

⑤代謝性水腫;

⑥孕婦及老年人;

⑦低血壓狀態;

⑧顱內活動性出血患者慎用,需手術者除外。


(3)甘露醇治療ICP增高中的不良反應常見以下幾種情況:

血漿滲透壓過高:急性血漿滲透壓快速增高時,會引起腦細胞內失水,腦細胞皺縮會引起機械性腦血管牽扯,繼發腦血管損害。高血漿滲透壓可引起體液容量的變化,導致有效循環血量劇減,加劇腦的損害。細胞內的水會向細胞外移動,可導致嚴重的肺水腫,甚至多臟器功能不全。

顱內壓增高的患者可能有多方面的原因造成血漿滲透壓的升高,如應激性血糖升高,消化道出血或容量不夠引起的血尿素升高,血甘露醇濃度的升高,或者高滲性酮癥性昏迷等。故更加需要使用小劑量甘露醇,避免血漿滲透壓持續太高。

滲透性腎病:滲透性腎病(ON)是指在腎細胞水平發生的結構性變化,主要發生在近端小管,在某些溶質存在的情況下,細胞內漿液泡化和管狀細胞腫脹。甘露醇引起尿中溶質排泄增加,從而刺激致密斑,激發強烈的腎小球-小管反應,導致入球小動脈收縮,引起腎小球濾過下降。

甘露醇以原形從腎臟排出,易使甘露醇中的草酸鈣物質沉淀于腎小管,導致腎小管代謝障礙,腎小管吸收功能下降,造成少尿、無尿,引發急性腎功能衰竭。老年患者或已有的腎功能衰竭患者更加具有潛在的危險,通常在高劑量的甘露醇(>0.2 kg/d或者48 h后累積量>0.4 kg)后發生。

顱內壓反跳加重腦水腫:腦脊液中的甘露醇比血漿中的甘露醇排出更慢,當血中的甘露醇經腎臟迅速排出后,血漿中的滲透壓明顯降低,而甘露醇仍然在腦組織中滯留,從而使水分從血液中向腦組織中轉移,顱內壓重新升高,引起腦壓反跳。長時間高劑量使用甘露醇,可導致腦組織中的濃度更高,引發腦水腫的加重,致顱內壓反跳。甘露醇在腦組織中的累積是時間依賴性的,小劑量使用甘露醇可以減輕腦水腫加重和反跳。

(4)其他并發癥:甘露醇的不良反應還包括藥物浸潤所致的皮膚脫落、利尿所致的低血容量、低鉀血癥和堿血癥,以及在糖尿病和老年患者中出現的高血糖性高滲狀態等。


六、專家推薦意見

(1)建議對ICP增高實施分層管理策略。在尚無足夠證據表明高滲鹽水和甘露醇哪個更優的情況下,甘露醇仍然是目前最常用的滲透治療藥物。

(2)盡可能保持甘露醇使用劑量0.25 g/kg。避免滲透壓失衡和嚴重的脫水,維持血漿滲透壓和腦血流動力學的穩定。

(3)甘露醇的輸注方式建議脈沖式給藥,初始劑量為0.25~1 g/kg體質量經外周或中心靜脈導管在10~20 min的時間內靜脈輸入,其后推薦每4~6小時給予低劑量0.25~0.5 g/kg維持。1.0~2.0 g/kg劑量用于單次或者短時間降低顱內壓,為外科手術創造時機,或0.25~0.5 g/kg劑量給藥后無法達到目標ICP值。

(4)應結合臨床狀態、ICP監測、影像學檢查來評估甘露醇的治療效果。血漿滲透壓目標值應維持在300~320 mOsm/L。

(5)不合并ICP增高病理改變的疾病應避免經驗性使用甘露醇,有適應證使用甘露醇時注意慎用的情況,避免過量使用。

文獻來源:中華醫學會神經外科學分會小兒學組, 中華醫學會神經外科學分會神經重癥協作組, 《甘露醇治療顱內壓增高中國專家共識》編寫委員會. 甘露醇治療顱內壓增高中國專家共識 [J] . 中華醫學雜志,2019,99( 23 ): 1763-1766. DOI: 10.3760/cma.j.issn.0376-2491.2019.23.002(中華醫學網)

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<![CDATA[《第一批鼓勵仿制藥品目錄建議清單》公示 多種抗癌藥、罕見病藥在列]]> 2019-06-24 10:50:02.0 6 月 20 日,國家衛健委面向社會公示了《第一批鼓勵仿制藥品目錄建議清單》,公示期為 5 個工作日。

《第一批鼓勵仿制藥品目錄建議清單》是國家衛生健康委聯合科技部、工業和信息化部、國家藥監局、知識產權局等部門為落實國務院辦公廳《關于改革完善仿制藥供應保障及使用政策的意見》和國家衛生健康委等 12 部門《關于印發加快落實仿制藥供應保障及使用政策工作方案的通知》有關制定鼓勵仿制藥品目錄的部署和要求,組織專家對國內專利到期和專利即將到期尚沒有提出注冊申請、臨床供應短缺(競爭不充分)以及企業主動申報的藥品進行遴選論證提出的。

《關于加快落實仿制藥供應保障及使用政策工作方案》由國家衛健委、國家發改委等 12 部門在 2018 年 12 月聯合印發。該方案提出要根據臨床用藥需求,2019 年 6 月底前,發布第一批鼓勵仿制的藥品目錄,引導企業研發、注冊和生產。2020 年起,每年年底前發布鼓勵仿制的藥品目錄。

記者注意到,《第一批鼓勵仿制藥品目錄建議清單》共包括 34 種藥品,其中包括了伊沙匹隆、氟維司群、尼替西農等多種治療癌癥和罕見病的藥品。

第一批鼓勵仿制藥品目錄建議清單

來源:中國醫藥報

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<![CDATA[每 16 秒就有一個中國人死于中風,與年齡無關!]]> 2019-06-24 10:13:33.0

中風是肆虐中國的第一殺手

是造成中國人壽命損失的第一大病因


16 秒就有一個中國人死于中風


更可怕的是

中風不僅僅是老年人的專利


在我國 15~49 歲的青中年

中風也是主要的死因之一


好好的一個人,怎么就中風了呢?



這事要從你血管里的

紅細胞說起

...


紅細胞阿飛

是一個摩的司機


每天的工作就是

飆機車送氧氣



氧氣很重要

人可以硬挺著幾星期不吃飯,幾天不喝水

但幾分鐘沒有氧氣就會腦死亡


所以,阿飛的眼里只有速度

因為停滯就會有生命逝去



這里是,一個飛機場

阿飛每天就在這,等客上門


看著來來往往的客流

阿飛忽然想起


這是他上工的第 120

也是最后一天


這是紅細胞壽命的極限 

他有點不知所措

...



這時

一個氧氣少女

蹦上了他的車



話音未落

機車已經飛馳而出



車輪下的公路

是一位年輕上班族的動脈



血管內壁就像公路路面一樣

不好好維護,就會產生坑洞


高血壓、高血脂,肥胖、抽煙

都會破壞血管,加速血管老化



而無家可歸的游離脂肪

最喜歡在這些血管坑洞里安營扎寨



久而久之

血管里就有了層層疊疊脂肪棚屋區



住進來的脂肪越多血管就變得越堵

好好的一條公路,變成了一條胡同



加班熬夜吃重口味外賣

過多的鹽攝入,使血壓急速飆高



血壓一高,壞事就來



血液海嘯洶涌而來

成片的棚屋被連根拔起

殘垣斷壁匯聚成一個巨大的斑塊

隨著血流飛了出去



機車飛馳而出

斑塊緊隨其后



大腦就在眼前

斑塊在身后

眼看就能逃出生天


但是



斑塊后來居上

暴力超車

堵死了通向大腦的毛細血管


紅細胞阿飛和氧氣少女

被攔在了外面



血管被堵,后續的血液受阻

血栓越長越大,腦細胞缺氧窒息

也就是所謂的缺血性中風了



一旦發現有人中風

必須馬上送往醫院


立即介入治療,才能提高存活率

避免不可挽回的后果



藥物進入了血管,開始溶解血栓

通往大腦的血管重新開放


氧氣少女輕輕躍起

進入腦區

快窒息的腦細胞

逃過一劫



聽到氧氣少女的呼喚

奄奄一息的阿飛睜開了眼睛



腦細胞獲得氧氣,煥發出微弱的生機

腦神經電閃爍,就像暗夜中的焰火


阿飛從地上爬了起來,眼前光華流轉

他忽然覺得,自己的最后一天過得還不錯



漫天的煙花下

阿飛化為一串氣泡

消散在奔涌的血液中

追風少年的旅程

結束了

...



在中國,中風發病率依然在逐年增加

  紅細胞阿飛的故事,每分鐘都在上演


主動預防、治療

永遠比被動接受搶救更有效


不要讓悲劇重演

不要讓細胞們的努力付之東流


如何預防中風?


重點來了!


戒煙!戒煙!戒煙! 

煙能加速血管破洞,讓脂肪有洞可鉆


告別濃鹽重醬!

低鹽低糖低脂,營養均衡,

才能控制血脂、血壓和血糖


多運動!不久坐!減腰圍!

運動能改善血脂、血壓、血糖等代謝指標

降低心血管疾病風險


四高人群,定期復查!主動治療! 

高血壓、高血脂、高血糖、高尿酸人群

一定要遵醫囑吃藥,別把食物當藥用



分享給家人和朋友

讓中風遠離我們吧!



本文經由 首都醫科大學附屬北京安貞醫院心內科醫師 王蘇 審核


—  參考文獻  —

[1] 內科學第9版[M]. :人民衛生出版社, 2018. 213-270.


封面圖來源: Superch

作者: 愛你的朱大坑

插畫師: Superch



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<![CDATA[除了糖,這種常見的東西吃多了也容易得糖尿病!]]> 2019-06-24 10:12:16.0 中國成人糖尿病患者數量居世界第一,達 1.14 億——差不多 10 個人里就有 1 個糖尿病患者。


糖魔肆虐,原因何在?


除了遺傳因素等,生活中的壞習慣是造成糖尿病的重要推手。


一提到壞習慣,可能我們大家就會想到:吃了太多高糖分的食物。但是除了高糖,還有個隱形的殺手,卻被大部分人忽略了,那就是——長期吃太多鹽!




鹽吃太多

糖尿病風險增加



圖片來源:123rf.com.cn 正版圖片庫


有研究發現,其他生活方式相似的前提下,吃鹽多的人,得糖尿病的風險會增加 2 倍。


研究人員給出的解釋是:


一方面,過多的鹽會使體內一種名為「饑餓素」的物質增多。這種物質會抑制胰島素分泌,讓人體「抵抗」胰島素,并直接削弱胰島素的降糖能力。


另一方面,聽名字就知道,「饑餓素」會增加食欲。吃得多,自然就容易變胖,而糖尿病常常伴隨肥胖而來。


另外,鹽會增高血壓。高血脂、高血壓本身,也會加重血管的損害,增加得糖尿病的風險。


想預防糖尿病,或者想控制好血糖,除了少吃甜的,也要記住,少吃過咸的食物。



每天吃鹽不超過 6 克



多吃鹽不好,那么每天應該吃多少鹽?


健康成人每人每天吃鹽不應該超過 6 克——就是普通啤酒瓶蓋去膠墊后,平平一瓶蓋的量。超過這個量,鹽就算吃多了。


如果年齡已經超過 65 歲或已經確診高血壓,每天最好不要超過 5 克。


圖片來源:123rf.com.cn 正版圖片庫


建議購買一個 2 克的控鹽勺,一平勺鹽是 2 克。這樣平均一下,每餐就吃一勺(2 克)鹽。


一盤菜放一勺的話,如果一頓只有一個菜,可全部吃完;如果做了兩個菜,每個菜吃一半……以此類推。菜湯含鹽較多,不建議用菜的湯汁拌飯吃。這么一來,吃進去多少鹽,就心中有數了。


當然,要記得,這還是只算了食鹽,沒有計算日常零食、醬油、黃醬等所含的鈉,因此,鹽應該放得更少才對。



四招幫你擺脫重口味



習慣了重口味,吃起清淡的菜肴總覺得沒味道。所以想少吃鹽,還真需要一些毅力。分享五個小技巧,也許可以幫你對重口味說不。

 

? 避免腌菜


盡量少吃腌制的菜品和調味料,如榨菜、熏肉、火腿、辣醬等。


? 巧搭食材


利用蔬菜本身的風味來調味,清淡的食物和青椒、蕃茄、洋蔥、香菇等食材一起烹煮,可互相取味,起到相互協調的作用。


圖片來源:123rf.com.cn 正版圖片庫


? 善用調料


醋、檸檬汁、蘋果汁、番茄汁等酸味調料,可以增添食物味道,減少鹽的使用量。


? 科學取代


市場上有富鉀低鈉鹽售賣,不妨用它代替普通食鹽。


圖片來源:123rf.com.cn 正版圖片庫


當然,預防糖尿病肯定不是少吃鹽就能做到。


每周至少 5 天、每天至少 30 分鐘的有氧運動(如快走、慢跑、游泳等),少吃高脂、高糖食品,多吃新鮮蔬菜水果,保證充足的睡眠,這幾點做好了,就離糖尿病又遠了許多。



本文經由  西安交通大學第一附屬醫院內科醫生 吳遠 審核


封面圖來源:123rf.com.cn 正版圖片庫

責編:猴


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<![CDATA[最新發布:《超藥品說明書用藥目錄(2019 年版)》]]> 2019-06-22 11:10:55.0 (用藥助手已收錄相關信息,可在「藥品說明書」和「藥物總論」中查詢超說明書用藥內容哦~)

超說明書.png

日前,廣東省藥學會公布了《超藥品說明書用藥目錄(2019 年版)》。阿司匹林、依達拉奉、纈沙坦、吉非替尼、厄貝沙坦等 208 個藥可以超說明書使用。

廣東省藥學會截圖.png

廣東省藥學會表示:

為更好地協助各醫療機構制定超說明書用藥目錄,本會循證藥學專家委員會《超藥品說明書用藥目錄》工作組組織編寫了《超藥品說明書用藥目錄(2019年版)》。為提高工作質量,除廣東外,本版目錄起草單位包括北京、遼寧、上海、江蘇、安徽、湖北、湖南、重慶、四川、海南等省、市的三甲醫院。

入編藥品滿足以下條件之一(均為最新版):1、美國、歐洲、日本說明書收錄;2、《中國藥典臨床用藥須知》、《臨床診療指南》(中華醫學會著、人民衛生出版社出版)收錄;3、國際主流指南或共識(如NCCN)收錄;4、Micromedex?有效性、推薦等級在Ⅱb級、證據等級B級或以上;5、本專業SCI的I區期刊發表的RCT研究。同時在證據等級、臨床需求等基礎上進行評估篩選。

附:超藥品說明書用藥目錄(2019 年版)


備注:

1.FDA 說明書可在 FDA 官網上下載:http://www.fda.gov/;

2. 本目錄僅供醫療機構參考,超說明書用藥應按正規流程規范管理;

3. 引用本目錄內容時請注明出處。

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<![CDATA[最新 SCI 影響因子發布:看看兒科的這些「牛刊」]]> 2019-06-21 21:40:04.0 2019 年 6 月 20 日,我們備受矚目的 2018 SCI 期刊影響因子變化

狀元、探花以及榜眼,花落誰家?我們一起來看。

在兒科領域 SCI 雜志影響因子排名中,位列前五的依次是:

(1)JAMA Pediatrics

(2)JOURNAL OF THE AMERICAN ACADEMY OF CHILD AND ADOLESCENT PSYCHIATRY

(3)PEDIATRICS

(4)PEDIATRIC ALLERGY AND IMMUNOLOGY

(5)JOURNAL OF ADOLESCENT HEALTH

1. JAMA Pediatrics 仍躍居榜首

在 2018 年兒科學領域期刊影響因子排行榜中,《JAMA Pediatrics》影響因子由去年的 10.769 大幅提升至 12.004,排名躍居榜首。

2. 榜眼:JOURNAL OF THE AMERICAN ACADEMY OF CHILD AND ADOLESCENT PSYCHIATRY

JOURNAL OF THE AMERICAN ACADEMY OF CHILD AND ADOLESCENT PSYCHIATRY 相比 2017 年稍高了很多,作為美國兒童與青少年精神病學會(AACAP)官方期刊,每月由愛思唯爾國際出版集團出版發行,專注于兒童與青少年精神病研究與治療,內容包括原創性研究和理論、學術及臨床論文。但該期刊不僅是兒科學領域的旗艦期刊,在精神病領域 SCI 期刊影響因子排行榜中也名列前茅,它還是位居榜眼的它始終要保持這個位置嗎?

3.「探花」:PEDIATRICS 

我們的「探花」依然是 PEDIATRICS ,不上也不下,相比 2017 年影響因子增長了不少由 2017 年影響因子(5.515)到 2018 年影響因子(5.401)下降了一些,難道這一匹有有點兒膨脹了嗎?它還能繼續守著這個位置嗎?我們拭目以待哦~

4. 第四:PEDIATRIC ALLERGY AND IMMUNOLOGY

2017 年影響因子位居第四的仍然是本尊「PEDIATRIC ALLERGY AND IMMUNOLOGY」

(影響因子 4.137),當時有很大的潛力啊,果不其然,他們也一直在努力的奮斗向上爬,2018 年(影響因子為 4.654),我們不得不承認,奔跑中的野馬,不僅僅要有速度,還要有積極向上、充滿活力的持久力。

5. 第五:JOURNAL OF ADOLESCENT HEALTH

作為 2017 年第五位的期刊,它一步步走向了并保持住了第五名的位置,但…因為它 2017 年(影響因子 4.098)到 2018 年(影響因子 3.957),雖然保住了第五名的位置,但是已經開始走下滑路線,作為青少年健康與醫學學會(SAHM)官方月刊,內容涉及青少年醫學與健康領域各個方面,例如基礎生物學、行為科學、公共健康與政策等,包括原創性研究論文、綜述、致編者函、評論及病例報告,作為青少年健康與社會工作者交流學科進展的優秀平臺。難道已經放棄治療了嗎?不過…已經很努力了。

2017-2018 年前十位 SCI 期刊影響因子趨勢圖

微信圖片_20190621192839.png

*數據來源于 Web of Science 官網

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<![CDATA[專訪 BMJ 中國區董事總經理孔雨煙:BP 助力中國醫生臨床知識更新]]> 2019-06-21 18:16:07.0

醫生的臨床知識更新與診療能力的進步須與時俱進,以保證能為患者提供最為有效、安全的診療方案。如何能更加快速有效地實現知識更新、優化臨床實踐是很多臨床醫生苦惱的地方,為此,丁香園邀請到了 BMJ 出版集團中國區董事總經理孔雨煙女士,談談在 BMJ 的強大智囊團背景支持下如何支持醫生的知識更新。

臨床診療需要持續更新知識并遵循證據

公立醫院的臨床醫生一天要看上百個病人,面對各種疑難雜癥;全球每天又有無數個文獻發布,無數條知識點等待醫生去更新。醫生要自己去悉數了解這些知識點是不現實的,哪怕僅是要解讀重要知識點、把它們梳理成證據并且運用好這些證據,也是非常困難的。因為解讀應用證據需要專業訓練。即使有心、有條件去接受訓練,真正能夠使用的工具也乏善可陳。

此外,大多傳統研究文獻數據都未經系統評價和梳理,就具體的臨床決策的需求來講,繁雜且低效。而且這些文獻大多數是英文的,需要通過檢索互聯網來使用。這對于異常繁忙的、以中文為臨床工作語言的、在醫院內部上網受限的中國醫生來說,都是切實的障礙。有不少醫生因此常會求助于來自互聯網的信息,但其并不專業、不可靠,很多時候非但不能提供幫助,還浪費醫生的時間,給患者健康帶來風險。

換而言之,很多醫生因此還只能停留在靠經驗看病的階段,很少追究證據。

上世紀末的諸多研究就已證明,僅基于經驗的診療方法中,無效甚至有害的高達 60%。學者因而呼吁以科學的方法探究診療手段的有效性,為臨床實踐提供有效證據。他們同時也呼吁醫生在臨床實踐中參照個人經驗、患者信息的同時,必需要遵循證據。這種轉變,是醫學實踐從傳統經驗醫學走向循證醫學的偉大革新,是已被全球醫學界廣泛接受的原則和方向。

盡管在循證醫學的發展和醫療行業的現實中仍然存在不少挑戰,孔總認為:「在已有明確證據的情況下,臨床實踐若不尊重證據,輕則會浪費資源,重則致謀財害命。」

即時獲取和應用權威診療知識的需求日益迫切

5 年前,BMJ 進入中國市場的時候就已意識到醫生對于知識更新的需求潛力巨大,但真正的市場開放是近兩年才開始逐漸凸顯。隨著政府與公眾對臨床服務能力和質量要求的提升,對住院醫制度和全科醫生培養的推進,以及國家衛健委對電子病歷、醫院等級評價的重視,醫院之間的信息互聯互通以及臨床決策的重要性日益凸顯,大家對可信、高效的診療知識型工具的需求日益迫切。「現在有政策的推動,加上市場需求一直在,這一塊一定會有強大的生命力。」

雖然現在市場上已有不同種類的診療輔助工具,但能提供權威循證醫學診療知識的為數不多。有一些是提供基礎文獻和信息的,效率低下。另有一些內容來源出處不明確、權威度不高,醫生不敢用。能提供可信的診療知識,且高效方便的臨床決策輔助系統非常稀缺。

BMJ 隸屬于英國醫學會,是世界一流的專業醫學知識提供機構,是循證醫學產生和發展的促進者。BMJ 的企業價值觀始終是通過分享知識,讓醫療行業不斷進步,讓世界和社會都更健康。

近期 BMJ 就在促進醫生進行循證臨床實踐這一使命的道路上又邁出了一步,推出了中文版本的《BMJ Best Practice 臨床實踐》(簡稱 BP,其英文版在 2009 年推出),一款基于嚴謹的循證醫學方法學、全球最佳醫學證據,和先進信息技術的臨床決策支持系統。它能隨時隨地為臨床工作者提供可信、高效的診療知識,幫助醫生在臨床工作流程中即時地優化診療方案,減少誤診漏診;并幫助醫療機構規范診療標準,保障服務質量。

1,600 個專家 5,000 個數據源

BP 篩讀、解讀最新證據,結合全球專家經驗形成可信、簡潔、可直接指導臨床的診療知識,并且及時更新。它在臨床工作當下的效率和實用性,遠遠高于傳統的醫學文獻數據庫或者具有文獻風格的臨床決策支持工具。

BP 的內容是經過嚴格的篩選和制作的,首先會經過證據中心進行監測和審核,每天 24 小時,BP 的內容制作團隊都會動態監測全球五千個可信的臨床醫學數據源,包括醫學常用的隨機對照分析的證據、RCT、綜述、最新指南等等。「我們在全球擁有超過 1600 人的專家團隊,幫我們篩選評估這些證據。待專家組解讀后,知識又回到我們專業的編輯團隊中。來回如此,要經過 20 個流程才能出版。」

此外還有一個同行評審的步驟,「我們的醫學評審都依照國際權威的醫學臨床研究證據等級評審方法,一定要有這樣的標準在。我們的專家是國際的專家、全球的專家、這個領域的專家。」

除了嚴謹之外,可及性優化也是 BMJ 此次推出 BP 中文版的又一大亮點。

孔總介紹到,BP 中文版不僅在互聯網和局域網都可安裝應用,還能通過手機端應用使用,甚至能與電子病例系統集成。「與電子病歷充分集成的意義也非常大,因為醫生下處方、看病例都是在電子病例系統中,如果接入不了電子病歷,那信息就切入不到他的工作流,不能為醫生即時的臨床決策所使用。」

此次 BP 中文版已完成、完善 BP 全庫內容的翻譯,并提升了更新速度,將更新內容的滯后期縮短到 1-2 個月以內。這只是 BP 現有 9 個語言版本中的一個。這是基于一千多萬字常年持續更新的工作量,是涵蓋幾乎所有臨床專科的專業難度,是一般的翻譯和出版團隊難以企及的成就。

「我們希望把優質的循證醫學工具帶到中國,帶給更多的醫生,也希望醫療市場能夠更加規范。」

人物簡介

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孔雨煙 BMJ 中國區董事總經理

孔雨煙女士在 2013 年末加入 BMJ 出版集團,負責其在中國市場的業務拓展。之后她領導了 BMJ 在華分公司的組建,任分公司董事總經理,全面負責大中華區業務。通過對市場的準確理解、扎實的伙伴關系和卓越的領導力,孔女士正領導 BMJ 中國區的快速發展,使之成為 BMJ 重要的區域業務中心。

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<![CDATA[案例:基因檢測指導下非標準依維莫司單藥治療多次復發的晚期肝細胞癌 1 例]]> 2019-06-21 17:52:29.0 感謝由中山大學附屬第一醫院范文哲醫師提供的精彩案例

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范文哲醫師
中山大學附屬第一醫院腫瘤介入科醫學博士、副教授、副主任醫師、碩士生導師
中國抗癌協會腫瘤微創與綜合治療委員會委員
廣東臨床醫學會腫瘤微創診療專業委員會青年副主任委員
廣東省抗癌協會膽道腫瘤專業委員會青年委員
主持國家自然科學基金青年項目 1 項、教育部博士點基金 1 項、廣東省自然科學基金項目 1 項,參與國家自然基金 4 項及省級科研項目 3 項;
作為秘書編著《肝癌微創介入治療學》,參與編著《介入放射學臨床和實踐》(第三版);分別以第一作者在 JVIR、Oncologist、PlosOne、Oncotarget、BMC Cancer、Oncology Research and Treatment 等雜志發表 SCI 8 篇,以及國內核心期刊 10 余篇。


▊ 病例資料

管床醫生陳述病史:患者女性,61 歲。2014 年 12 月主訴「體檢超聲發現肝占位 1 周」入院,既往乙肝 10 余年,無規律服用藥物,無腫瘤家族史。

外院超聲提示:肝右葉占位,位于肝右葉,大小約 5 cm,邊界清楚,考慮肝細胞癌。

查體:體溫為 36.7℃,心率為 77 次/分,血壓為 113/72 mmHg。腹部無局部膨隆,腹軟,未觸及明顯包塊,全腹無壓痛、反跳痛,無移動性濁音,腸鳴音正常。入院后完善相關檢查,見下圖 1。

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圖 1 患者實驗室檢查及體能評分

放射診斷醫生匯報影像學檢查:2014 年 12 月上腹部 CT 平掃掃描可見肝右葉 S7 低密度類圓形腫塊影,邊界清晰,大小 5.5 cm,動脈期增強掃描可見腫塊明顯強化,門脈期腫塊強化較肝實質低。肝 S4 段見類似強化子灶。門靜脈及肝靜脈完整,未見明顯血管充盈缺損等癌栓征象(圖 2)。

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圖 2 患者術前 CT 檢查圖像


▊ 第一次 MDT 討論

肝膽外科醫師:根據患者病史及檢查資料,肝細胞癌診斷明確,依據為:(1)乙型病毒性肝炎背景;(2)超聲提示肝細胞癌,CT 典型肝細胞動脈期快速增強、門脈期快速減退征象。根據肝內主瘤灶大于 3 cm、個數 2 個、肝功能 Child-pugh A 級、PS 評分 0 分、BCLC 分期決策為 B 期、TNM 分期 T2N0M0, IIa 期。首選 TACE 為主的綜合治療。根據 2011 年我國原發性肝癌診療規范,患者病灶為可切除病灶,可行切除治療,S4 子灶可行術中根治性消融治療(圖 3 和圖 4)。

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圖 3 BCLC 分期與治療策略

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圖 4 2011 年我國肝癌診療規范

患者于 2015 年 1 月 16 日行肝 S7 HCC 切除術、術中 S4 子灶射頻消融術及膽囊切術。

病理科醫師:術后病理結果提示肝細胞癌,梁索型,II-III 級,Hepatocyte(+),CK19(-),vimentin(-),Actin(-),CD117(+),CD34(-),DOG-1(-)(圖 5)。

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圖 5 患者術后病理結果

介入科醫師:2016 年 6 月復查 MR 提示肝左葉新發兩個子灶,大小約 0.5 cm 及 0.9 cm,由于病灶孤立較小,可行微波消融術。患者于 2016 年 6 月分別進行 CT 引導下肝左葉子灶微波消融(圖 6)。

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圖 6 2016 年 6 月(第 1 次消融)

介入科醫師:2017 年 4 月因肝右葉多發子灶,行 TACE 術,術中血供不豐富,可見散在碘油沉積,由于第二次復發,為預防術后復發需結合靶向治療。因多吉美為一線用藥金標準,故患者開始口服多吉美(圖 7)。

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圖 7 2017 年 4 月(第 1 次 TACE)

2017 年 9 月因肝內多發子灶,行 TACE 術,術中碘油沉積稀散,血供不豐富(圖 8)。

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圖 8 2017 年 9 月(第 2 次 TACE)

分析血供不豐富的原因之一是腫瘤性質,二是靶向藥抑制血管生成,考慮 TACE 治療效果欠佳,因此聯合消融治療。目前多吉美已服用 5 個月,故考慮多吉美耐藥的可能性大,予更換靶向藥,因二線標準治療藥物瑞戈菲尼國內沒有上市, 故改用國產三期臨床試驗 VEGFR-2 受體抑制劑-艾坦。

2017 年 9 月對肝內子灶分別進行消融,術后口服艾坦,見圖 9。

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圖 9 2017 年 9 月(第 2 次消融)

2018 年 6 月復查 MR:腫塊無血供,無新發病灶(圖 10)。

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圖 10 2018 年 6 月患者復查 MR

2018 年 8 月:肝內再次新發多個子灶,肝左葉原消融灶附近與皮膚竇道形成, 滲黃色液 50 ml/日,持續 2 月余,見圖 11。

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圖 11 2018 年 8 月(第 3 次消融)


▊ 第二次 MDT 討論

管床醫生陳述病史:(1)乙型病毒性肝炎背景,經抗病毒治療得以控制;(2)主瘤體已經外科切除;(3)復發子灶經過 TACE、消融局部治療,聯合靶向全身治療。但腫瘤仍有進展,因患者有較強的治療意愿,故進一步探討治療方案。

肝膽外科醫師指出:患者先已行肝腫物切除術,考慮殘余肝組織較少,不建議行外科切除術,繼續行介入治療。

介入科醫師指出:患者已行多次 TACE,療效欠佳,故考慮 TACE 聯合靶向藥;目前艾坦已服用 11 個月,故考慮艾坦耐藥可能性大,予更換靶向藥。

臨床外顯子組檢測(CWES)結果提示(圖 12):

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圖 12 2018 年 8 月臨床全外顯子組檢測(CWES)

(1)免疫治療:高 TMB(三分位數 169),提示 PD-1 免疫治療潛在獲益,無 PD-1 免疫治療耐藥及超進展基因變異;

(2)靶向治療:PTEN 失活突變,提示對 mTOR 通路抑制劑潛在敏感,如依維莫司。靶向耐藥未見明顯提示。

綜合評估:停用艾坦,改用依維莫司靶向治療,若進展后 PD-1 免疫治療可供選擇。故暫使用飛尼妥(依維莫司)10 mg Qd 治療,繼續觀察病情變化。

2018 年 9 月因肝內子灶多發,行 TACE,術后口服依維莫司,見圖 13。

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圖 13 2018 年 9 月 TACE(膽漏后 3 個月)


▊ 后續療效

2018 年 11 月 MR(口服依維莫司后 1 月余)提示:腹壁感染較前好轉,肝 S5 新見異常信號影,余與前片大致相仿,見圖 14。

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圖 14 2018 年 11 月 MR(口服依維莫司后 1 月余)

2019 年 1 月 MR(口服依維莫司后 3 月余)提示:腹壁感染較前好轉,肝 S5 新見異常信號影,余與前片大致相仿,見圖 15。

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圖 15 2019 年 3 月 MR(口服依維莫司后 3 月余)

2019 年 3 月 MR(口服依維莫司后 5 月余)提示:腹壁無感染,肝 S6 見異常信號影,余與前片大致相仿,見圖 16。

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圖 16 2019 年 3 月 MR(口服依維莫司后 5 月余)


▊ 總結分析

患者李某,肝細胞癌。

治療過程如下:

(1)外科手術為主的根治性治療;

(2)以介入為主聯合靶向藥物的綜合性治療;

(3)根據全外顯子基因檢測結果實施挽救性治療。

目前患者經過標準治療,進入了探索性治療階段。2018 年 11 月、2019 年 1 月、2019 年 3 月 MR 復查結果顯示使用依維莫司探索性治療效果尚可。

原因大概如下:

(1)VEGFR-2 抑制劑-艾坦影響了傷口的愈合,停用艾坦后竇道愈合,提高了患者的生活質量(圖 17);

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圖 17 VEGF 抗血管生成靶向藥延遲傷口愈合

(2)雖然依維莫司在肝癌中的臨床試驗失敗了,但依維莫司屬于 PI3K/Akt/mTOR 通路抑制劑,它的激活與惡性腫瘤的生長、轉移相關,故其對特定人群的有效性還有待探索。

以上說明:經過臨床全外顯子基因檢測(CWES)篩選獲益人群,有可能為 HCC 治療開辟新路。

目前為止的幾個大型臨床試驗顯示:30-50% 的 HCC 能找到可以解釋腫瘤惡變的相關突變;只有 3-13% 的病人能夠找到「精準」的藥物;配對的藥物也并非完全有療效。這也是臨床全外顯子基因檢測(CWES)沒有大范圍應用于肝癌中的原因。但對于挽救性探索性治療,全外顯子基因檢測篩選新的靶向藥物與免疫治療在 HCC 治療中應有一席之地。

▊ 參考文獻:

[1] Zhu AX, Abrams TA, Miksad R, et al. Phase 1/2 study of everolimus in advanced hepatocellular carcinoma[J]. Cancer, 2011, 117(22):5094 – 5102.

[2] Kim EC, Ryu HW, Lee HJ, et al. Bevacizumab eye drops delay corneal epithelial wound healing and increase the stromal response to epithelial injury in rats[J]. Clin Exp Ophthalmol, 2013, 41(7): 694 – 701.

[3] FertéC, Massard C, Moldovan C, et al. Wound healing delay after central venous access following DCF/VEGF-trap therapy[J]. Invest New Drugs, 2009, 27(6): 583 – 585.

[4] Scappaticci FA, Fehrenbacher L, Cartwright T, et al. Surgical wound healing complications in metastatic colorectal cancer patients treated with bevacizumab[J]. J Surg Oncol, 2005, 91(3): 173 – 180.


▊ 關于領星

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圖片來源:領星

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<![CDATA[案例:超進展還是假性進展?晚期肺腺癌患者一線免疫治療中的思考]]> 2019-06-21 17:52:26.0 感謝吉林大學第一醫院錢磊醫師提供的優秀案例

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錢磊醫師
吉林大學第一醫院腫瘤中心主治醫師
參與主要課題:國家科技部重大慢性非傳染性疾病防控研究:肺癌診療方案及臨床路徑優化;國家衛計委重大疾病防治科技行動計劃腫瘤防治類專項:吉林地區肺癌精準診治應用研究及推廣


病情介紹——入院前

患者男性,71 歲,緣于 2015 年 7 月因體檢行肺部 CT 檢查發現「雙肺多發結節」(圖 1,A-B),進一步行 PET-CT 檢查,提示雙肺結節代謝不高,考慮良性病變可能性大,后期規律復查,病變大小無明顯變化。

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圖 1 A-B 顯示 2015 年 7 月首次發現右肺上葉毛玻璃影及可疑椎體骨質改變

2017 年 5 月復查肺 CT,提示右肺上葉毛玻璃影體積及密度增大,并出現第 7 胸椎顯著的骨質破壞(圖 2,A-B), 行 PET-CT:雙肺多發磨玻璃結節,考慮惡性;右側肺門及縱膈(2R、4R 組)淋巴結轉移癌;右第 2 肋骨、右第 8 后肋、胸 7 椎體、骶骨骨轉移癌;右第 12 肋骨骨質破壞,不除外骨轉移。

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圖 2 A-B 顯示 2017 年 5 月患者右肺上葉病變實變,第 7 胸椎骨質破壞明顯

為明確病理診斷,2017 年 6 月 6 日患者外院行胸腔鏡下右肺上葉部分切除術。

術后病理:肺中-低分化腺癌。

免疫組化結果:ALK-VentanaD5F3 (-),ALK-Neg (-),BRAF-V600E (-),EGFR (3+),ROS1 (2+),Her-2 (-),C-MET(2+)。

基因檢測結果:EGFR、ALK、ROS-1 陰性。


▊ 病情介紹——入院時

2017 年 6 月 26 日首次就診于我科,考慮診斷為「右肺肺癌(腺癌 cT4N2M1b IV 期)、多發骨轉移癌、右肺上葉部分切除術后。

癥狀:背部酸脹感,乏力;呼吸無困難,無咳嗽、咳痰

查體:未見明顯異常

KPS 評分:90 分

PG-SGA:1 分

既往史:有長期高血壓、冠心病、糖尿病,以及長期大量飲酒、吸煙史

因考慮患者存在第 7 胸椎骨轉移,且骨質破壞較重,轉入脊柱外科。2017 年 6 月 26 日局麻下行胸 7 椎體球囊撐開椎體成形術,并取病變組織,行病理檢查。

病理結果回報:胸 7 椎體活檢組織為轉移性腺癌,結合免疫組化結果來源于肺。

免疫組化:Ki-67(+< 5%),TTF-1 (+),NapsinA (+),EGFR (+)。

Q:對于這樣一例老年、合并疾病多、排斥化療的肺腺癌患者,后續該如何選擇進一步的系統治療方案呢?

我們可以進行驅動基因的檢測,同時進行 PD-L1 的檢測。對于驅動基因陰性而 PD-L1 表達陽性的患者,有機會選擇免疫療法。此外,還需要結合其他重要的療效預測指標,例如微衛星不穩定、錯配修復基因功能缺陷、腫瘤突變負荷、Indel 數目和比例等。

分子病理檢測結果:

● 患者 PD-L1 表達檢測:
骨轉移灶:腫瘤 15%+,炎細胞 20%+。
肺原發灶:腫瘤 10%+,炎細胞 70%+。

● 骨轉移灶免疫組化:
MLH1(+20%,中),MSH2(+5%,中),MSH6(+5%,中)

● 肺組織全外顯子組測序:
MSH6 缺失拷貝數 1.35,  提示送檢樣本中有錯配修復基因損傷。
TMB 檢測值為 49 個。
微衛星不穩定性檢測值為 0.06%。

● 外周血全外顯子組測序:
TMB 檢測值為 408 個。
微衛星不穩定性檢測值為 0.57%。

● 免疫治療超進展因素分析:
患者肺組織與外周血的全外顯子組測序結果顯示,CCND1、CDK4、CDK6、EGFR、FGF19、FG-F3、FGF4、MDM2、MDM4 均未見異常。

綜合分析:

● 組織標本 TMB 不高,而血標本 TMB 值顯著高(以 95 為界);
● 骨轉移灶免疫組化 MMR 表達低,全外顯子測序 MSH6 缺失;
● MSI 低水平(以 3.5% 為參考值);
● Indels 數目和比例較文獻報道腫瘤一般水平顯著增高;
● 免疫治療超進展相關基因未見異常突變,但患者年齡較大,存在超進展風險。

綜合考慮,該患者具有對免疫療法敏感的療效指標且未見超進展相關因素,最終決定在密切關注下對該患者使用免疫治療。


病情介紹——療效評價

2017 年 7 月患者開始免疫治療, 給予 Pembrolizumab 200 mg,每 21 天一次靜點。

三個療程后 (2017 年 10 月 9 日) 第一次療效評價(圖 3, A-B;圖 4,A-B)。

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圖 3 2017 年 7 月 17 日,治療前基線期主要腫瘤病灶情況

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圖 4 2017 年 10 月 9 日,3 療程治療后主要腫瘤病灶變化情況

療效評價:患者的毛玻璃影似乎較前增大,密度似乎增加;縱膈淋巴結較前略有縮小,骨轉移由破骨性改變轉為成骨性改變。

Q:患者病灶略有增大,是疾病進展還是假性進展?

假性進展在人群中的發生率一般在 7-10%,其發生的原因是由于免疫激活后淋巴細胞浸潤導致的腫瘤組織增大。假性進展的鑒別標志物一般包括 IL-8、乳酸脫氫酶、ctDNA 動態變化等,其中 ctDNA 的敏感性和特異性較好。

在一項黑色素瘤的研究中,將 ctDNA 的動態變化進行了良性和惡性的定義:

良性變化:基線和治療過程中均未檢測到 ctDNA 或基線可以檢測到 ctDNA,但治療過程中 ctDNA 濃度下降至少 10 倍甚至無法檢測到;

惡性變化:基線可以檢測到 ctDNA 且治療過程中 ctDNA 濃度保持穩定或增加。

該患者外周血 ctDNA 豐度(圖 5)由治療前的 34.48%(2017-07-4),下降至 0.14%(2017-09-29),并在之后的多次監測中維持低水平。因此,盡管第一次評價患者的病灶略有增大,仍然考慮免疫治療有效,可以繼續用藥。

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圖 5 患者外周血 ctDNA 檢測豐度變化情況

Q:患者目前治療效果理想,治療過程是否容易出現耐藥?

關于免疫治療耐藥,研究表明 PTEN、JAK1/2 突變、β2M 缺失等會介導獲得性耐藥。而該患者無論是組織還是血液全外顯子組檢測的結果均顯示,與免疫治療耐藥相關的基因均未發現突變(圖 6)。

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圖 6 影響免疫治療敏感性基因的檢測結果

但是,由于腫瘤會隨著治療的發展不斷產生變化,在治療的過程中,可以進行液體活檢定期監測關鍵基因位點,以爭取在腫瘤發生耐藥或進展之前早做準備,調整后續治療方案。

至 2018 年 7 月為止,患者總共完成 16 療程 Pembrolizumab 治療,隨后,患者自行停藥。2019 年 2 月,即最近一次患者于海南省復查肺部 CT,腫瘤評估仍為 SD 狀態。至此,患者無進展生存時間 (PFS) 超過 20 個月。


總結

● 預測療效、避免超進展、識別假性進展是免疫治療前后需要重點關注的問題,超進展必須提前預測,避免有害治療;假性進展則需要盡早判定,堅定治療的信心;
● PD-L1 作為療效指標作用有限,需綜合考量 MSI、MMR、TMB 以及新興的 Indels 等指標;
● 一些基因擴增改變需要警惕超進展的發生;
● ctDNA 監測可能是提供識別假性進展的有效方法;
● 全外顯子組測序可為免疫精準診療提供關鍵的信息。


▊ 關于領星

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圖片來源:領星

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<![CDATA[肝移植患者能否使用 PD-1PD-L1 這類免疫治療藥物?]]> 2019-06-21 17:52:26.0 感謝由重慶醫科大學附屬第一醫院邱建國醫師提供的精彩案例

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邱建國醫師
主治醫師,臨床醫學博士,重慶市醫學會肝膽外科專業委員會青年委員,主要研究領域為肝臟腫瘤外科、肝癌侵襲轉移的機制研究以及肝臟移植。
以第一完成人完成四川省科技廳支撐項目一項并參與多項國家自然科學基金,主持重慶市科委項目一項。
以第一作者發表 SCI 學術論文 13 余篇,參編英文專著 1 部。


▊ 基本信息

患者男性,49 歲。

既往史:既往有高血壓病史,血壓控制可;乙肝 30+年,20 年前因頭皮外傷行頭皮縫合術,10+年前因闌尾炎于巫山縣人民醫院行闌尾切除術,4 年前于我院行肛瘺切除術。


▊ 病情第一階段

治療方案

因「CT 發現肝占位 4+年,中上腹疼痛 3 天」于 2013 年 8 月第一次入院。血常規肝功未見明顯異常,乙肝小三陽 AFP:40.98 ng/l;HBV-DNA:1.96 × 106。2013-8-21 剖腹探查+肝臟左外葉切除+肝臟右葉腫塊切除術。2013-9-4 于我院 DSA 室于局麻下行「艾力 160 mg+艾恒 200 mg+吡柔比星 40 mg」方案經股動脈介入化療。2013-09-09 出院。

第二次入院

2013-11-11 因第二次化療再次入院,11-12 行 TACE。11-19 復查腹部增強 MRI 提示:肝臟形態不規則,左外葉缺如,肝右葉局部凹陷,考慮術后改變,隨訪。肝內多發大小不等類圓形結節,肝右葉包膜下兩個結節強化不明顯,肝周一過性強化,符合介入后改變,隨訪;余肝內多發結節,與 2013.8.15 舊片比較,部分病灶有縮小。肝門區及腹主動脈旁淋巴結顯示。2013-11-24 AFP:14.73;2013-11-29 出院。

第三次入院

2014-01-06 因 TACE 再次入院。2014-01-08 MRI 提示:肝臟形態不規則,左外葉缺如,肝右葉局部凹陷,考慮術后改變,隨訪。肝內多發大小不等類圓形結節,肝右葉包膜下兩個結節強化不明顯,肝周一過性強化, 符合介入后改變, 隨訪;與 2013-11-19 片比較肝右后葉 2 個類圓形結節強化程度減低,考慮介入術后改變可能,隨訪;肝右后葉近肝包膜見一小片狀信號影,較前片比較為新發病灶,增強后動脈期輕度強化,靜脈期呈等信號,延遲后及肝膽期呈低信號;余肝內多發結節,較前片比較未見明顯變化,建議隨訪復查。肝門區及腹主動脈旁淋巴結顯示。2014-01-07 AFP:5.47;2014-01-09 行 TACE。2014-01-10 出院。


▊ 病情第二階段

為行肝移植再次入院

2014-03-04 在全麻下行病肝切除術+同種異體肝移植術,術中見:腹中無腹水,肝臟有結節性硬化表現,大小約 20 × 15 × 7 cm,肝左外葉已切除,肝右葉表面可捫可見魚肉樣包塊,約 3.2 × 2.5 cm 至 1.5 × 1.0 cm 大小,根據患者術前, 術中探查等情況,考慮為肝癌可能。病理診斷報告見圖 1,術后肝功能變化見圖 2。

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圖 1 病理診斷報告

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圖 2 術后肝功能變化。A)總膽紅素,直接膽紅素和間接膽紅素;B )丙氨酸氨基轉移酶,天門冬氨酸氨基轉移酶


▊ 病情第三階段

移植肝腫瘤復發再手術

2016-06-07 患者男性,52 歲, 因「 肝移植術后 2+年,B 超發現肝左外葉占位 2 天」入院;AFP:43.5。E 抗體、核心抗體陽性;6.10 行腹部增強 CT,結果見圖 3。

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圖 3 2016-06-10 腹部增強 CT

2016-06-14 在全麻下行「左肝外葉切除術+腸粘連松解術」。術后于 2016-07-05 出院,出院后一直口服索拉非尼抗腫瘤治療;病檢結果見圖 4。

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圖 4 2016-06-15 病理診斷報告


▊ 病情第四階段

移植肝腫瘤切除術后腫瘤復發

2017-11-13 再次入院。患者男性,53 歲,因「肝移植術后 3+年, 發現肝占位性病變 5 天」 入院。AFP:114 ng/l。11-14 日胸腹部 CT(圖 5)

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圖 5 2017-11-14 胸腹部 CT

提示:右肺上葉微小結節,考慮炎性肉芽腫可能,隨訪以除外轉移。肝左葉缺如,肝裂處點片狀高密度影,符合術后改變。肝右后葉占位,考慮肝癌復發可能性大。門靜脈增寬,提示高壓。

2017-11-13 日行經皮肝腫瘤射頻消融術。2017-11-18 日好轉出院。

2018-02-28 患者男性,53 歲, 因「 肝移植術后 3+年, 肝腫瘤射頻消融術后 3+月, 發現肝占位 2 天」入院;超聲結果見圖 6。

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圖 6 2018-02-28 彩超檢查報告

2018-03-01 行經皮肝腫瘤射頻消融術;03-02 出院。

2018-05-03 患者男性,54 歲, 因「 肝移植術后 3+年,發現肝占位 2 月」入院;5.4 彩超檢查報告見圖 7。

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圖 7 2018-05-04 彩超檢查報告

2018-5-04 經皮肝腫瘤射頻消融術+無水酒精肝腫瘤注射。

2018-05-07 AFP:182.36 ng/l;05-07 出院。

2018-06-09 門診復查腹部增強 CT(圖 8)

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圖 8 2018-06-09 腹部增強 CT

提示:肝內多發結節、腫塊,考慮轉移,較 2017-11-13 前片病灶明顯增多、增大;另肝右葉兩個較大腫塊,其內斑片狀較高密度影,增強掃描后無強化,提示凝固性壞死可能,結合臨床。胰頭旁淋巴結腫大,與胰頭分界不清,考慮轉移可能性大。右肺上葉微小結節,較 2017-11-13 前片一枚結節為新發,隨訪。右肺上葉前段、中葉內側段少許纖維化灶。AFP >300 ng/l.

患者目前診斷考慮肝癌肝移植術后肝癌復發合并肝內多發轉移(肺轉移? 腹腔淋巴結轉移?),后續治療方案該如何制定?

▊ 免疫治療聯合靶向治療

精準醫學是將個體疾病的遺傳學信息用于指導其診斷或醫療的醫學,隨著各國基因組計劃的啟動,我國在 2016 年 3 月啟動「精準醫學研究」重點專項,標志著精準醫學時代的到來。

下圖表示出腫瘤細胞的十大特征并列出相應的靶向藥、化療藥物以及免疫檢查點藥物(圖 9)。

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圖 9  腫瘤細胞的十大特征

下圖列出了肝癌信號通路與驅動基因,其中重要通路有 EGFR 通路、RTK/RAS/PI3K 通路以及 WNT 通路,重要的基因有 PIK2CA、CTNNB、TP53 基因。

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圖 10 肝癌信號通路與驅動基因

肝癌靶向藥物最新研究進展,索拉菲尼不用于術后輔助治療(早中期)(圖 11)。

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圖 11 A 無復發生存率(%),B 復發率(%),C 總生存率(%)

PD-1/PD-L1 免疫療法(immunotherapy)是當前備受全世界矚目、正掀起腫瘤治療的革命,引領癌癥治療的變革,為患者帶來新的希望的新一類抗癌免疫療法,旨在充分利用人體自身的免疫系統抵御、抗擊癌癥,通過阻斷 PD-1/PD-L1 信號通路使癌細胞死亡,具有治療多種類型腫瘤的潛力,實質性改善患者總生存期。

那么,PD-1/PD-L1 這類免疫治療藥物能否適用于這類免疫狀態改變的器官移植患者呢?

PD-1 和 CTLA-4 信號通路在下調免疫系統活性方面非常重要。這兩個信號通路都涉及到器官移植的耐受性,如果使用免疫檢查點抑制劑,則可能會對這兩個信號通路造成影響,導致對移植器官的排異反應。目前對于器官移植的患者使用免疫檢查點藥物沒有任何指南,那么究竟是否完全關閉了這扇門?是否有吃螃蟹的病人呢?(圖 12)

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圖 12 PD-1 病例報道

目前所有文獻報道的案例是 12 個,12 名患者多數是腎移植,2 例患者是肝移植,1 例患者是心臟移植。大多數病例是之前治療失敗后的轉移性黑色素瘤。(圖 13)

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圖 13 進行免疫檢查點治療的文獻報道案例

在進行免疫檢查點治療的時候,所有患者使用免疫抑制治療來避免排異反應。12 例中有 4 例發生了器官抑制排斥反應,4 例全部是腎移植, 使用血液透析來處理。12 例患者有 8 例患者病情穩定。其中在 2 名肝移植患者中,接受伊匹單抗治療后,1 名患者腫瘤縮小,另外 1 名患者在開始治療后 4 個月疾病才進展。似乎免疫治療的療效沒有受到抗排異藥物太大的影響。

針對此患者的治療方案,進行免疫抑制劑聯合靶向藥物。

2018-06-25 行 SHR-1210 200 mg 每三周 1 次。樂伐替尼:10 mg,qd,p.o。


▊ 療效評估

由于腫瘤的生長和凋亡比正常細胞快,因此腫瘤病人的外周血中存在大量來自于腫瘤細胞的游離 DNA 片段。ctDNA 以及腫瘤基因突變負荷(TMB)檢測可作為預測 PD-1 抑制劑療效的重要的生物標志物指標,具體療效評估見(圖 14-17)。

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圖 14 療效評估之個體化定制突變位點檢測結果

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圖 15  療效評估之 ctDNA 豐度變化

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圖 16 療效評估之肝功能變化

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圖 17  療效評估之影像學改變

2018-8-7 復查胸、腹部增強 CT(圖 22)提示:肝內多發結節、腫塊,考慮轉移,另肝右葉兩個較大腫塊,其內斑片狀較高密度影,增強掃描后無強化,提示凝固性壞死可能,較 2018-6-9 日片無明顯改變。胰頭旁淋巴結腫大,與胰頭分界不清,考慮轉移可能性大,較前有縮小。肝左葉缺如,肝裂處點片狀高密度影,符合術后改變。門靜脈增寬,提示高壓。肺氣腫,雙肺下葉輕度支氣管擴張。右肺上葉微小結節,隨訪。右肺上葉前段、中葉內側段少許纖維化灶。

患者一般情況較好,飲食、睡眠可;未出現 PD-1 抑制劑相關不良反映;患者從輸注第二次 PD-1 抑制后出現右側上腹部隱痛不適,止痛藥可緩解。


▊ 總結與思考

抗排異藥物是否會影響 PD-1 抑制劑的療效?

在國外文獻報道的 12 名患者中,至少有 8 名患者腫瘤縮小或穩定。其中在 2 名肝移植患者中,接受伊匹單抗治療后,1 名患者腫瘤縮小,另外 1 名患者在開始治療后 4 個月疾病才進展。似乎免疫治療的療效沒有受到抗排異藥物太大的影響。

哪些因素會影響 PD-1 類藥物的排異反應?

免疫治療和器官移植的間隔時間長短。時間越長,可能越不容易出現移植排異。

不同腫瘤、移植物和器官的免疫原性。比如,文獻報道的 12 個案例中,出現排異反應的都是腎移植患者,這是因為腎小管上皮細胞中大量表達 PD-L1,那么用 PD-1 類抑制劑治療就更容易發生排異反應。所以,腎移植患者比肝移植患者更容易出現移植排異。

不同的抗排異藥物,對 PD-1 類藥物的抗腫瘤作用影響不同。文獻報道中的兩位肝移植患者,1 位患者在治療過程中使用他克莫司(FK506) 抗移植排異,沒有出現排異反應,但是最后腫瘤進展了。另一位患者在治療前將抗排異藥物由他克莫司更換為雷帕霉素+嗎替麥考酚酯(MMF),同樣沒有出現排異反應,但是最后腫瘤縮小了。所以說,雷帕霉素相對他克莫司對免疫治療的干擾可能更小,是不是這樣還有待進一步驗證。

肝移植患者到底能不能用 PD-1 抑制劑進行治療呢?

PD-1 抑制劑對一些肝移植患者來說,是可以使用的,但是必須要平衡抗腫瘤效益和避免移植排異的風險,如果效益大于風險,那么是可以使用的。


▊ 關于領星

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圖片來源:領星

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<![CDATA[領星醫學滿分通過 NCCL 全國 EGFR 突變室間質評]]> 2019-06-21 17:52:24.0 2019 年 5 月 9 日,衛生部臨床檢驗中心(NCCL)公布了《2019 年全國臨床檢驗室間質量評價》,領星醫學滿分通過了全國 EGFR 突變室間質評!

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室間質量評價是多家實驗室分析同一標本并由外部獨立機構收集和反饋實驗室上報的結果以此評價實驗室操作的過程。通過實驗室間的比對判定實驗室的校準、檢測能力以及監控其持續能力,是衛生行政主管部門對實驗室質量實施監督的重要工具。不僅考核實驗室的檢測能力,同時也要評價實驗室的檢測標準化和規范化水平, 是醫療機構臨床實驗室行政管理和實驗室認可的基本要求。

此次滿分通過 NCCL 室間質評證明了啟東領星醫學檢驗所質量管理的規范性及檢測結果的準確性,是對啟東領星醫學檢驗所檢測能力的再次驗證和肯定。

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領星醫學是領星生物和北京大學生命科學華東產業研究院聯合掛牌的實驗室,取得衛計委頒發的醫療機構執業許可,致力于為全國腫瘤患者或醫療機構提供以精準治療為目的、基因檢測為核心的個體化檢驗項目與服務。實驗室嚴格按照 ISO15189:2012、美國臨床實驗室改進修正 CLIA'88、美國病理學家協會(CAP)的標準建立了完善的質量管理體系。

領星醫學的下一個目標是預備通過美國 CMS 部門對美國臨床實驗室的統一標準 CLIA(ClinicalLaboratory Improvement Amendments)的審核,獲得美國 CLIA 認證以及為美國醫療機構提供臨床檢驗報告的資質,以便有效利用歐美先進醫療技術,更好地為腫瘤患者、醫療機構提供服務。

此外,領星醫學還將不斷擴充和完善現有數據庫,打造集約化的國際化標準檢測平臺、服務于最先進臨床研究的生物信息分析平臺和中國最大且符合國際標準的臨床數據庫,實現產業集群聯動,成為具有國際水準的精準醫學創新載體。

今后,領星醫學也將始終秉承從精準出發,不斷創新,將最新的基因檢測技術應用到臨床,為臨床醫生提供專業的分子診斷策略,為更多腫瘤患者帶來曙光。


▊ 關于領星

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圖片來源:領星

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<![CDATA[領星攜手解放軍總醫院探索肝膽腫瘤精準醫療臨床實踐,相繼發表 2 篇相關學術論文]]> 2019-06-21 17:52:24.0 引言:近日,領星攜手解放軍總醫院第一醫學中心肝膽外科盧實春主任團隊先后在中文核心期刊《中華肝膽外科雜志》以及 SCI 學術期刊《Journal of ImmunoTherapy of Cancer》(IF:8.374)中發表了與難治性肝膽腫瘤精準醫療臨床實踐相關的學術論文。

精準醫學是新近發展起來的以個體化醫療為基礎、基因測序及生物大數據科學交叉應用的新型醫學概念和醫療模式。隨著精準醫學理念的不斷深入,對腫瘤治療策略也提出了更高的要求,如尋找新的癌癥驅動基因、信號通路和治療靶點來精準選擇靶向藥物,用相關生物標志物預測療效與預后等。

在肝膽腫瘤的臨床實踐中,雖然腫瘤 R0 切除術仍然是治療肝膽腫瘤的基石,但肝膽腫瘤術后復發仍是影響患者遠期生存的重要因素。以肝細胞癌根治性切除術為例,雖然術后 5 年生存率可達 45%~56%,但 5 年復發率高達 80% 以上。而當復發患者如果出現肝內多處轉移、侵犯肝內血管或形成癌栓、全身多處轉移、侵犯肝臟鄰近組織及臟器、腹腔淋巴轉移、腹膜腔種植轉移等情況時,在臨床上將意味著失去繼續治療的可能及手段。

因此,對于這些術后難治性復發患者所面臨的嚴峻治療現實,亟待新的有效治療手段被開發。在此次發表的其中一篇論文中,盧主任團隊提出了新的聯合多學科治療(neo-combined multidisciplinary therapy, n-CMDT)模式,即在二代測序技術(全外顯子測序)和磷酸化蛋白質組學技術等檢測結果的基礎上選擇多種方案的聯合治療,包括手術、放療、化療、介入治療、靶向治療和免疫治療,從而使患者獲得最佳的臨床獲益。其中,以多靶點酪氨酸激酶抑制劑及免疫檢查點阻斷劑聯合治療為代表的精準醫學臨床應用有潛力成為延長患者生存期的主要方案。

在這兩項研究成果中,領星作為腫瘤分子病理專家滿足了盧主任團隊臨床研究中的基因檢測需求。此外,領星的臨床全外顯子組測序(CWES)產品還能針對不同基因突變的結果指導臨床醫生用藥,為個體化診療模式的實現提供幫助。值得一提的是,領星還建立了中國人群基因變異譜(GenomiCare Database),總結了中國肝膽腫瘤人群基因變異的總體特征。

盧實春主任積極參與領星的「千人行」項目,通過分析解放軍總醫院第一醫學中心肝膽外科門診及住院診治的 52 例處于肝膽腫瘤術后難治性復發階段患者的治療經驗,初步探索了精準醫學聯合治療對肝膽腫瘤術后難治性復發患者的治療價值。

以下為該研究的摘要部分。

題目:肝膽腫瘤術后難治性復發患者的精準醫學臨床實踐

目的:總結肝膽腫瘤術后難治性復發患者應用靶向與免疫聯合精準治療的初步臨床效果,探討精準醫學時代多學科綜合治療在肝膽腫瘤術后難治性復發患者治療中的價值。

方法:前瞻性收集解放軍總醫院第一醫學中心肝膽外科 2016 年 6 月至 2019 年 1 月門診及住院診治的 52 例肝膽腫瘤術后難治性復發患者資料,其中男性 37 例,女性 15 例,年齡(56.2±8.5)歲。基于二代基因測序和其他基因或蛋白組學指標檢測結果,為患者制定最適合的治療方案。隨訪并使用修訂的實體瘤療效評價標準(mRECIST)評估療效。

結果:52 例患者隨訪 3~31 個月,中位隨訪時間 7 個月。影像學完全緩解(CR)14 例,部分緩解(PR)8 例,穩定(SD)14 例,疾病進展(PD)16 例(其中死亡 4 例),總的客觀緩解率(ORR)為 42.3%(22/52),疾病控制率(DCR)為 69.2%(36/52)。中位無進展生存期為 7 個月。6 個月生存率、1 年生存率分別為 100.0%(48/48)和 87.5%(21/24)。

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(圖片來源于原文)

結論:精準醫學理念在肝膽腫瘤術后難治性復發患者治療中有良好的指導作用,多靶點酪氨酸激酶抑制劑合并免疫檢查點阻斷劑聯合治療方案可獲得較好的疾病控制率,建議臨床上進一步推廣使用。

原文鏈接:
https://mp.weixin.qq.com/s/4 GObS6 cM90JcEcqGyxfWFw

在這項研究中,領星為其中 41 名患者提供了基因檢測服務,并將這 41 例臨床病例的基因測序結果與領星建立的 GenomiCare Database 進行了比對,結果顯示基本符合中國人群的總體特征,具體的基因變異情況如下:

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(圖片來源于原文)

該研究中,在靶向治療聯合射頻、介入、化療等局部治療的肝癌肝移植術后復發患者中,部分患者最終可以實現影像學完全緩解的效果。雖然這部分病例在上述治療方法聯合應用時取得了較好的效果,但還需要增加更多的病例證據來支持。

在第二項研究中,領星協助盧主任團隊報道了 2 例具有高插入-缺失突變 (Insertion–deletion mutations,  indels) 的 IIIb 期肝內膽管細胞癌(ICC)根治術后難治性復發的病例,使用免疫檢查點抑制劑加放化療的綜合治療后獲得影像學完全緩解并得到長期生存,為具有此類基因突變特點的膽管細胞癌探索了一種潛在有效的治療方案。

以下為該研究的摘要:

題目:Two cases of intrahepatic cholangiocellular carcinoma with high insertion-deletion ratios that achieved a complete response following chemotherapy combined with PD-1 blockade

案例介紹:兩名患有 IIIb 期復發 ICC 的患者在分別接受了 7 個月和 4 個月的化療聯合 PD-1 抑制劑治療后,MRI 和 PET-CT 結果顯示兩個患者都達到了影像學完全緩解(CR)。截至目前,已分別持續緩解了將近 16 個月和 13 個月。

全外顯子組測序和免疫組織化學分析顯示,兩名患者的微衛星穩定(MSS),錯配修復(MMR)未缺失,PD-L1 表達水平低,腫瘤突變負荷(TMB)分別為 2.95 突變/ Mb 和 7.09 突變/ Mb。患者 2 具有已知與免疫療法敏感性相關的 TP53 突變和 PTEN 突變,以及與免疫療法抗性相關的 JAK2 突變。患者 1 未發現與已知免疫療法反應相關的突變。在兩名患者中具有共性的是,其插入-缺失率(分別為 48% 和 66.87%)顯著高于在一項納入了 71 名 ICC 患者的研究中確定的中位數 12.77%。而與其它 6 名單獨或與化療聯合使用 PD-1 抑制劑治療后顯示部分反應、病情穩定或疾病進展的 ICC 患者相比,他們在 PD-L1 表達情況,TMB,MSI 和 MMR 狀態上都沒有差異,僅在兩名 CR 患者中發現其 indel 頻率顯著較高。

結論:這兩個病例表明,除了 PD-L1 表達,TMB,MSI 和 dMMR 之外,indel 可能是 ICC 患者 PD-1 阻斷反應的新預測因子,并需要進一步的臨床研究。

原文鏈接:
https://jitc.biomedcentral.com/articles/10.1186/s40425-019-0596-y

領星的愿景是幫助更多的中國腫瘤臨床醫生更好地治療中國的腫瘤患者,最終改善中國腫瘤患者的實際臨床獲益。我們希望未來能與更多醫院或醫療機構建立合作,推廣普及精準醫療的治療理念,并將理論應用于實際,加速精準醫療臨床實踐的落地,切實為患者帶去更多的幫助。


▊ 關于領星

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圖片來源:領星

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<![CDATA[領星協助肝膽胰腫瘤精準治療專家討論會二次召開,推進《簡明肝膽外科精準治療學》撰寫事宜的落地]]> 2019-06-21 17:52:24.0 2019 年 4 月 12 日晚,在中國人民解放軍總醫院肝膽外科主任盧實春教授的發起下,領星生物協助舉辦了肝膽胰腫瘤的精準治療專家討論會的第一次會議。會上,盧實春教授首次發起了撰寫《簡明肝膽外科精準治療學》的動員和倡議,邀請行業領先的肝膽腫瘤專家能夠負責書籍相關章節的撰寫,讓更多的肝膽外科醫生能夠在臨床治療中更便捷地將精準醫療中的研究成果應用于實踐。

5 月 25 日晚,在無錫如約舉辦的第二次肝膽胰腫瘤專家討論會上,共計有 20 余位來自全國各大醫院的肝膽腫瘤專家與會,積極響應盧實春教授的號召。

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會議現場

與會專家包括 Andrew Zhu 教授、李強教授、趙景民教授、馬寬生教授、徐平教授、張雅敏教授、杜成友教授、李靖教授、徐慶祥教授、成峰教授、夏鋒教授、金焰教授、何強教授、劉秋華教授、王宏光教授、史東宏教授、趙景民教授、趙海濤教授、楊欣榮教授。此外,擔任此次書籍編寫秘書的張雯雯教授,領星生物總裁許強博士、運營副總裁孫兆成先生、市場總監周濤先生及領星臨床應用科學家團隊也同時到場。

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根據第一次會議專家們提出的建議,盧實春教授初步擬定了《簡明肝膽外科精準治療學》的編寫目的、主旨、表現形式及大綱,并對該書的出版社、受眾、維護形式、傳播語種、載體及可及路徑等多方面的問題進行了全面的設想。

【書名】:《簡明肝膽腫瘤外科精準治療學》

【出版社】: 初步申請人民衛生出版社

【目的】: 推廣精準醫學理念在肝膽腫瘤外科臨床實踐中的轉化與應用

【受眾對象】: 肝膽外科專科醫師、四生

【主旨】: 專業參考書與專科培訓教材

【表現形式】: 文字、圖片、照片、超聲與手術可配 Mini video

【載體及可及路徑】: 紙質版、網絡版、手機版、朗讀版等

【維護形式】: 作者責任:授權其每年更新一次

【語種】: 中文、英文

在內容方面,盧實春教授指出該書主要的撰寫方向在肝膽腫瘤外科的精準治療學,除分子病理相關的診斷及靶向治療等內容外,精準的外科治療也包括了部分局部治療,例如手術、射頻治療、介入治療、放射治療等,最終應用到臨床是各治療手段的聯合應用。如何將這些治療手段的組合應用標準化,需要各位專家將自己收集的資料及臨床實踐經驗總結歸納撰寫成冊,讓年輕一輩的肝膽腫瘤醫師有可參考可遵循的標準。

對于盧教授的倡議,在場的專家均對編寫這本書籍的必要性表示認同,領星生物總裁許強博士也表示領星團隊將全力為此次的書籍編寫工作提供支持。

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對盧教授提出的設想與初步擬定的大綱,各位專家都積極提出了許多具有建設性及針對性建議,主要包括以下 3 個方面:

(1)需權衡內容的深度和廣度,明確書籍所涉及的癌種范圍;

(2)內容的實用性必須非常強,必須是密切結合臨床且可實踐的;

(3)內容需要保持先進性和生命力,需要明確更新及再版的周期。

在會議的最后,盧教授表示編寫這本《簡明肝膽外科精準治療學》的事宜需要立刻落實啟動,在將此次會議中提出的建議整理并修改后,預計在一個月后正式向各位專家發出撰寫邀請,也誠摯地期待其他未到場的肝膽腫瘤專家能夠踴躍加入。


關于領星

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圖片來源:領星

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<![CDATA[聚焦臨床,踐行精準:領星成功舉辦難治性復發性肝膽胰腫瘤精準醫學治療研討會!]]> 2019-06-21 17:52:24.0 ▊ 編者按

中國是肝癌大國,肝癌患者基數大,因此肝膽胰脾外科在我國的發展尤為迅速且顯著。精準醫療時代,基因組學、免疫組學、分子病理診斷等新技術新理念的大量涌入,催生了肝膽胰脾外科的新變革,不僅讓更多患者獲益,還幫助了外科醫生提高臨床決策效率。

中華醫學會第十九屆中華肝膽胰脾外科專業學術論壇于 5 月 25 日在太湖之濱無錫盛大開幕!值此會議契機,領星生物舉辦 「難治性復發性肝膽胰腫瘤精準醫學治療研討會」,國內外知名專家學者齊聚無錫,就精準醫療在難治性復發性肝膽胰腫瘤中應用的臨床實踐和思考等進行主題演講。

本次會議由中國人民解放軍總醫院盧實春教授、天津市腫瘤醫院李強教授共同擔任大會主席。


開幕式

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中國人民解放軍總醫院 盧實春教授

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天津市腫瘤醫院 李強教授

盧實春教授及李強教授在致辭中表示,本次研討會從開始籌備到今天舉辦歷時三個多月,終于在煙雨太府與大家會面,相信今天的內容會讓大家不虛此行。感謝領星生物搭建了這樣一個高質量的學術交流平臺,讓全國各地的專家參與到肝膽胰腫瘤的討論中來,展示精準醫學臨床實踐的案例,豐富精準醫學知識,增加臨床經驗。預祝本次會議圓滿成功!


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主持人:陳平教授、張雅敏教授

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徐平教授:蛋白磷酸化激酶組學在肝癌精準治療中的應用

徐平教授指出,基于高密度基因芯片和高通量測序的前沿基因組學技術,徹底改變了傳統的單基因研究模式。靶向激酶類的抗腫瘤藥物是目前治療腫瘤的主流方式。基于激酶的肝癌分型、預后,能夠使患者有效安排生活、工作,同時打破基于臟器的用藥界限,實現同病異治、異病同治,增加對癥藥物的選用范圍,實現對癥下藥,提高治愈率,降低復發率,變革治療效果,挽回生命,降低不必要的毒副作用和過度治療,降低成本,提高生活質量。

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夏鋒教授:精準醫學技術在肝膽腫瘤精準治療中的應用

夏鋒教授在會中就目前肝癌診療新進展進行了分享。目前,中國肝癌疾病負擔形勢嚴峻,發病率高,死亡率高,總發病人數占據了全球人數的 50%。肝癌系統性治療在過去十年中進展緩慢,以化療和索拉菲尼為代表的系統性治療存在療效有限和不良反應較大等問題。新型分子靶向治療藥物侖伐替尼、瑞格菲尼和雷莫蘆單抗為肝癌治療帶來了新希望。免疫治療在肝癌領域已經獲得了初步進展,納武單抗和帕博利珠單抗在美國先后取得肝癌二線治療適應癥,未來免疫聯合 TKI 類藥物治療值得期待。免疫治療聯合治療還有許多問題值得進一步探索,但聯合治療是未來免疫治療的重要發展方向,而 PD-1 是聯合治療的基石。

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史東宏教授:免疫治療在肝膽腫瘤中的應用

史東宏教授在會中圍繞著肝癌分子分型、主動免疫、被動免疫機制及相關免疫治療藥物、模式等內容進行了分享。史教授指出,免疫治療是肝癌精準診療的新機會,數據顯示 27% 的肝癌患者能夠進行主動免疫。免疫治療生物標記物的發現及體系的建立對患者治療策略的制定有著至關重要的作用。未來,免疫治療的聯合治療應用大有可為。


▊ Part2

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主持人:杜成友教授、馬寬生教授

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唐浩文:中國人民解放軍總醫院病案討論

唐浩文醫生分享了精準醫學理念下 IVB 期肝癌降期治療病例 1 例。患者初期診斷為原發性肝癌伴肝外轉移,通過領星生物提供的檢測結果來看,患者 TMB = 208,屬于 TMB-High,無明顯負向指標。通過免疫治療+靶向治療成功使患者降期,獲得了更好的治療。此例病例為肝外轉移晚期肝癌患者成功降期實踐。局部手術治療的介入時機與方式更加及時、全面、徹底。精準醫學豐富了降期治療手段,拓展了現有藥物的適應癥。HCC 具有高度異質性,聯合治療對于 HCC 的全程管理具有重要意義。

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楊欣榮:復旦大學附屬中山醫院病案討論

楊欣榮醫生選擇了一例 IIB 期多發性肝癌患者病例進行了分享。臨床顯示,此類患者具有高復發風險,經過領星生物檢測后顯示 TMB-High,使用 PD-1+阿帕替尼進行輔助治療,但值得思考的是,目前這一輔助治療的療程是多久?后期腫瘤復發后,應如何選擇治療模式?

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劉麗:東部戰區總醫院病案討論

劉麗醫生分享了一例胰腺癌伴肝臟轉移的病例,患者經基因檢測后顯示 PD-1 表達陽性,TMB-indel 12%,同時具有 KRAS/TP53 共突變,CCNE1 擴增,CDKN2A/CDKN2B 缺失,考慮 CDK4/6 抑制劑或細胞周期依賴性化療藥物。根據相關檢查結果,為患者實施了經皮經肝穿刺膽道引流術,以緩解梗阻性黃疸;綜合病理和基因檢測結果,現給予免疫治療——特瑞普利單抗注射劑進行治療,以觀后效。

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李靖教授、何強教授、王東教授、金焰教授、徐慶祥教授、劉秋華教授、李傳云教授、萬赤丹教授、成峰教授、崔子林教授、武聚山教授、郭慶良教授等就三位講者的病例進行了討論,同時提出臨床疑難問題,和與會嘉賓交流溝通,互通有無,氣氛熱烈。


▊ 總結

伴隨著與會嘉賓的熱烈討論,本次會議接近尾聲。大會主席盧實春教授表示,經過三個多小時的緊張討論與分享,大家就肝膽胰腫瘤的治療進行了充分探討,病例分享令人耳目一新,感謝大家的精心準備!隨著精準醫學時代的發展,大家都在關注精準診療,希望未來能有越來越多的類似今天這樣的平臺幫助大家互相交流,互相提高!獨行快,眾行遠,期望我們大家共同努力使肝膽胰腫瘤的外科治療越來越精準!

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▊ 關于領星

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圖片來源:領星

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<![CDATA[案例:晚期乳腺癌多次進展,后續治療方案如何選擇?]]> 2019-06-21 17:52:24.0 感謝由河南省腫瘤醫院聶彩云醫師提供的精彩案例

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聶彩云醫師
河南省腫瘤醫院內科,主治醫師,醫學博士
中國醫療保健國際交流促進會消化道腫瘤 MDT 分會全國委員
河南省抗癌協會腫瘤藥物臨床研究專業委員會青年委員
河南省抗癌協會腹膜后腫瘤專業委員會第一屆委員會委員
CSCO 中國晚期結直腸癌生存優化項目優秀診療思路獎
發表論文 10 余篇,參編著作 1 部
主持科研課題 1 項


病歷陳述

女性患者,50 歲,2013 年 6 月因「無意間發現右乳腫塊」就診于當地醫院,空心針穿刺活檢病理確診為右乳癌,于 2013 年 06 月 21 日在該院行「右乳癌改良根治術」。

術后病理:右乳腺浸潤性導管癌,腫瘤大小 3 cm,右乳乳頭、皮膚切緣和切口內未見癌浸潤和殘留,腋下淋巴結 9/15 見癌轉移;

免疫組化:ER(+)、PR(-)、Her-2(++)、Ki-67(60%)。

治療方案:術后行「TEC」方案化療 6 周期,具體為:表柔比星 50 mg d1、多西他賽 120 mg d1、環磷酰胺 80 mg d1-d5,續貫放療 6 周期,具體為:部位:胸壁+鎖骨上,劑量:2 Gy×25 次,后口服「他莫昔芬 10 mg bid」內分泌治療。

該患者為乳腺癌,根據術后病理結果,分期為 IIIA 期(pT2N2M0),目前我們無法獲取患者術前臨床查體情況及當時影像學檢查資料,但根據術后病理分期情況,患者初診時應為局部晚期乳腺癌。

按照 2018 版 CSCO 乳腺癌診療指南[1],滿足以下條件之一者可選擇術前新輔助藥物治療:1)腫塊較大 (> 5 cm);2)腋窩淋巴結轉移;3)HER-2 陽性;4)三陰性;5)有保乳意愿,但腫瘤大小與乳房體積比例大難以保乳者。因此,對于該患者,初診優選策略為新輔助化療。

乳腺癌進入分子分型時代,分子分型已經成為指導乳腺癌治療的基礎參考指標,以分子分型差異為依據,進行乳腺癌分子分型,對個體化治療方案的選擇具有重要的參考價值[2]。隨著驅動基因重要性的不斷增強,明確判斷 HER-2 狀態成為分子分型診斷的重要原則。參考我國《乳腺癌 HER-2 檢測指南(2014 版)》[3] 和《人表皮生長因子受體 2 陽性乳腺癌臨床診療專家共識 2016》[4],應當對所有乳腺浸潤性癌進行 HER-2 狀態檢測。HER-2 的檢測須在資質良好的病理實驗室進行免疫組織化學(IHC)檢測或原位雜交(ISH)檢測。對于該患者,術后病理免疫組化提示 Her-2(++),應進行原位雜交(ISH)檢測以明確診斷 Her-2 狀態,確定是否需要進行輔助抗 Her-2 靶向治療。

據統計,中國絕經前女性早期乳腺癌患者中 50%~60% 為激素受體陽性,輔助內分泌治療是降低這類患者復發風險的重要手段,如采用他莫昔芬治療 5~10 年已經成為絕經前激素受體陽性早期乳腺癌患者的標準內分泌治療方式[5-6]。但新的循證醫學數據, 例如 SOFT 和 TEXT8 年隨訪數據[7]、ASTRRA 研究[8] 和 HOBOE-2 研究[9],都證實聯合卵巢功能抑制的治療方案能為絕經前激素受體陽性的乳腺癌患者帶來獲益。根據中國抗癌協會乳腺癌專業委員會編寫的《中國早期乳腺癌卵巢功能抑制臨床應用專家共識 (2018 年版)》[10],推薦中高風險絕經前激素受體陽性乳腺癌患者應接受卵巢功能抑制的內分泌治療。對于該患者,初診年齡 44 歲,絕經前,臨床評估高危,輔助內分泌治療優選方案應為卵巢功能抑制(ovarian function suppression,OFS)聯合芳香化酶抑制劑 AI 治療。

腫瘤復發:患者右乳癌術后 1 年 8 個月(2015 年 02 月),「他莫昔芬」內分泌治療期間發現右肩部腫物,大小約 0.8 × 0.8 cm,質硬,活動度差,邊界清,無觸痛。

至當地醫院行超聲檢查結果回示:右肩部實性結節,雙側鎖骨上淋巴結腫大,雙側腋窩、左乳及右胸壁未見異常,膽囊壁毛糙,右側卵巢內小囊腫。胸片:兩下肺紋理增粗、紊亂,右肺陳舊性肺結核。患者未予重視,未行治療。

后患者肩部腫物明顯增大,大小約 2.0 cm×2.0 cm,3 個月后(2015 年 05 月)就診于我院,行「右肩部皮下腫物切除術」,病理回示:(右肩部皮下腫物)低分化癌浸潤/轉移, 結合形態及病史, 考慮乳腺來源;IHC:ER(80%)、PR(5%)、Her-2(3+)、Ki-67(70%)。

同時借原乳腺手術病理切片至我院病理會診,病理會診回示:(右乳腺)浸潤性癌, 非特殊型, 組織學分級 II 級。并完善免疫組化檢查, 結果回示:ER(90%)、PR(3%)、Her-2(3+)、Ki- 67(60%), 同時完善 Her-2 FISH 檢查, 結果回示:Her-2 基因擴增(圖 1)。

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圖 1 病理活檢報告以及乳腺癌預后/預測因子檢測報告

完善 PET/CT 檢查(2015 年 06 月 03 日),結果回示:1)頸部右側 II、IV 區、雙側鎖骨上、縱膈 1、2、4、5、6、8、9 區、右側內乳淋巴結引流區、右側心膈角、右側膈上淋巴引流區、左肺門、腹膜后多發軟組織結節影,代謝活躍,考慮為多發淋巴結轉移;2)右側胸膜多處不規則增厚,代謝增高,考慮轉移,右側胸腔積液;3)肝左外葉低密度影,代謝未見異常,考慮囊腫;4)右上臂內側皮下及右前胸壁皮下軟組織影,代謝增高,考慮轉移。


▊ MDT 討論及診療過程

目前患者診斷明確,為右乳腺癌術后多發轉移(多發淋巴結轉移、右側胸膜轉移、右上臂右肩部皮下轉移)IV 期,Luminal Her-2 型。對于這樣一個晚期乳腺癌患者,如何選擇治療方案,我們進行了 MDT 討論。

放療科:晚期乳腺癌放療主要針對腦轉移、骨轉移等病灶,控制病情或緩解癥狀,此患者暫不考慮。

外科:晚期乳腺癌手術治療的價值目前仍存在爭議,且該患者為多發淋巴結、胸膜轉移,暫不考慮手術治療。

腫瘤內科:包括化療、內分泌治療及靶向治療在內的內科治療是晚期乳腺癌的主要治療手段。

因此,MDT 會診意見認為該患者需接受內科解救治療,但化療、內分泌治療及靶向治療,這三大治療手段,我們應如何選擇?

首先,患者免疫組化及 FISH 檢測提示 Her-2 陽性,對于晚期乳腺癌內科治療方案的選擇,第 4 版的晚期乳腺癌國際共識 ABC4 指南推薦[11],對于既往未接受過曲妥珠單抗輔助治療的 HER-2 陽性復發轉移乳腺癌,以曲妥珠單抗為基礎聯合治療是這部分患者晚期一線治療標準方案,應在早期對所有 HER2 陽性晚期乳腺癌患者提供抗 HER2 治療。因此,患者需要接受以曲妥珠單抗為基礎的靶向治療。

應該聯合化療還是內分泌治療呢?

ABC4 指南推薦,晚期乳腺癌一線治療方案的選擇,需要充分考慮腫瘤生物學特征、腫瘤負荷、患者一般情況、社會經濟學等因素。結合患者輔助內分泌治療小于 2 年內復發,考慮原發性內分泌耐藥,那么在 2018 版的 CSCO 乳腺癌診療指南中,如果激素受體陽性但對內分泌治療耐藥,考慮首選化療。綜合考慮,對該患者推薦行化療聯合靶向治療。在藥物選擇方面,患者既往曾接受過蒽環類及紫衫類化療,同時患者一般狀況良好,考慮給予患者聯合化療方案。

一線治療方案:基于指南推薦、MDT 會診意見,從 2015.06.04-2015.09.18,患者行 GP 方案化療 6 周期,具體為:吉西他濱 1600 mg d1,d8+順鉑 30 mg d1-3,Q21d;患者耐受性好,化療后出現 1 度的消化道反應和 2 度的骨髓抑制,經對癥治療后好轉。同時行曲妥珠單克隆抗體針靶向治療,方案為:赫賽汀 8 mg/kg 首劑、6 mg/kg 序貫。

療效評價:在治療期間,2 周期、4 周期、6 周期后療效評價,CT 提示:右側胸膜下結節,較前縮小,縱膈內多發腫大淋巴結,較前縮小,  療效評價為部分緩解(partial remission,PR)(圖 2)。

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圖 2 患者 CT 影像學評價(2015 年 8 月 26 以及 10 月 9 日)

本階段小結:患者乳腺癌術后,行術后輔助化療、放療及內分泌治療,未行靶向治療,DFS 時間 20 個月,后出現復發轉移,給予一線化療、靶向治療,療效評價 PR。患者目前已行 6 周期的聯合化療方案,那么接下來,我們考慮給予患者維持化療。

注:維持化療是指通過誘導化療使腫瘤得到控制,達到完全緩解(complete remission,CR),PR,疾病穩定(stable disease,SD)以后,為了延緩腫瘤的進展,而采用更多化療療程的一種給藥策略,維持化療也是晚期乳腺癌重要的治療模式。

我國學者針對晚期乳腺癌卡培他濱單藥維持化療進行了數項研究[12–13],綜合已有的研究,卡培他濱在晚期乳腺癌維持治療中的療效與安全性良好。

維持化療方案:GP 聯合方案一線化療 6 周期后,從 2015.10-2018.04 給予「卡培他濱」口服維持化療,同時繼續給予曲妥珠單克隆抗體針靶向治療應用至 1 年。患者領完曲妥珠單抗贈藥后,由于左心室射血分數下降及經濟原因停用赫賽汀。

療效評價:卡培他濱維持化療期間,CT 提示:右肺上葉炎癥,范圍較前變化不大,縱膈內多發小淋巴結,較前相仿,療效評價為 SD(圖 3)。

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圖 3 患者 CT 影像學評價(2015 年 10 月 9 日以及 2017 年 12 月 13 日)

疾病進展:在卡培他濱維持治療 2 年半后,2018 年 04 月復查 CT 提示:右肺多發結節影,較前增多,縱膈多發腫大淋巴結,較前增多、增大, 提示病情進展(progressive disease,PD)(圖 4)。

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圖 4 患者 CT 影像學評價(2017 年 12 月 13 日以及 2018 年 4 月 9 日)

病情再次進展后,對于后續治的療方案又該如何選擇?

為此,隨后我們對患者肺部轉移灶進行了穿刺活檢,對新的腫瘤組織進行了腫瘤全外顯子測序(圖 5)。

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圖 5 腫瘤組織全外顯子測序結果

全外顯子測序發現了包括 AXL、ERBB2、FGF3 等基因在內的多種腫瘤關鍵驅動基因突變。同時發現了多種相應的在國內已可及的靶向治療藥物,這也為腫瘤后續的治療指明了方向,帶來了新的希望。

在對測序結果進行了全面細致的分析后發現,Her-2 基因為該患者最為關鍵的腫瘤驅動基因。患者經過一年半的停藥,左心室射血分數也恢復正常,同時新的醫保政策出現,曲妥珠單抗大幅度降價,全外顯子測序顯示 A 類的推薦,患者最后接受了重新啟用曲妥珠單抗。

二線治療方案:2018.04 起行二線治療,長春瑞濱 40 mg d1,d8,Q21d,同時聯合曲妥珠單克隆抗體針靶向治療。

療效評價:2 周期、4 周期后療效評價,2018.07.16 CT 提示:右肺多發結節影,較前縮小,縱膈多發腫大淋巴結,較前縮小,療效評價為 PR。

6 周期后療效評價,2018.08.29 CT 提示:右肺多發結節影,較前相仿,縱膈多發腫大淋巴結,較前相仿,療效評價為 SD(圖 6)。

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圖 6 患者 CT 影像學評價(2018 年 4 月 9 日、2018 年 7 月 16 日以及 2018 年 8 月 29 日)

赫賽汀靶向治療明顯改善了患者的生活質量,然而,不可避免的是,靶向治療也同樣會出現耐藥問題,及時發現靶向治療耐藥情況以調整治療方案尤為重要。外周血循環腫瘤 DNA 監測可反映患者在各階段的治療效果,評價治療療效,并監測早期耐藥,幫助選擇、優化或者及時調整用藥方案。

在二線治療期間,患者定期進行了了外周血 ctDNA 的監測,顯示外周血 ctDNA 的豐度呈現連續明顯下降,這也與患者臨床治療療效一致(圖 7),且未發現靶向治療耐藥相關的突變位點。

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圖 7 外周血循環腫瘤 DNA 檢測

盡管二線治療取得不錯的療效,但患者出現骨髓抑制、體力下降等不良反應,患者認為不良反應不能耐受,拒絕繼續接受化療,那么對于 HER-2 靶向治療聯合化療達到疾病穩定的患者,化療停止后,可考慮使用 HER-2 靶向治療聯合芳香化酶抑制劑維持治療。在藥物選擇方面,患者既往曾接受過 TAM,2018CSCO 晚期乳腺癌內分泌治療 I 級推薦為 AI 或氟維司群。考慮患者病情,于 2018.09.10 起行維持治療,來曲唑 2.5 mg,Qd,同時繼續行曲妥珠單抗靶向治療。到目前為止,患者病情穩定,生活質量良好。


案例總結

患者乳腺癌癌術后,行術后輔助化療、放療及內分泌治療,未行靶向治療,無病生存期(disease-free survival,DFS)時間 20 個月,后出現復發轉移,給予一線化療、靶向治療,療效評價 PR。后給予「卡培他濱」維持化療,復查病情穩定, 無進展生存期(progression-free survival,PFS)時間 30 個月。后病情進展,給予二線化療、靶向治療,療效評價 PR 后 SD,PFS 時間 4 個月。后患者不能耐受化療不良反應,給予內分泌治療聯合靶向維持治療。患者目前的總生存期(overall survival,OS)已達到了 68 個月。


▊ 參考文獻(References):

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▊ 關于領星

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圖片來源:領星

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<![CDATA[陳小兵教授:合理應用現有治療手段,做好消化道腫瘤的診療與預防]]> 2019-06-21 17:52:22.0 【編者按】日前「不忘初星,踐行前沿」—— 第三屆領星腫瘤精準醫療國際峰會在上海盛大召開。海內外腫瘤臨床專家齊聚上海,就精準診療最新發展、新型醫學概念與醫療模式以及精準診療臨床實踐展開深入探討,討論內容覆蓋產、學、研、醫、用的各個環節,共謀精準醫療未來。

會中「醫悅匯」邀請河南省腫瘤醫院陳小兵教授進行專訪,分享精準醫療時代下消化道腫瘤的診斷與治療策略,同時分享消化道腫瘤的預防經驗。


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河南省腫瘤醫院 陳小兵教授


▊ 醫悅匯

晚期胃癌患者進行化療時,是否可以聯合放療、靶向治療進行治療?其介入時機應當如何判斷?


陳小兵教授

在消化道腫瘤中,胃癌最大的特點體現為「三高三低」:「三高」即發病率高、中晚期比例高、死亡率高;「三低」即早診率低、規范化治療率低、治愈率低(保障水平低)。在河南省,胃癌發病率高居所有腫瘤的第二位,患者確診之后中晚期比例高,難以達到理想治療效果,同時由于目前治療胃癌的相關藥物和檢測手段等并沒有完全納入醫保,因而造成了胃癌「三高三低」的境況。

現階段在基層醫院中,化療仍是胃癌治療的主要治療手段之一。但是按照目前各大指南和規范來看,胃癌治療應是化療聯合靶向治療進行,同時要求進行精準的檢測,如 HER2 檢測等。隨著精準醫學時代的發展,靶向治療和免疫治療已經成為化療的有效補充,成為其左膀右臂。但由于經濟條件和醫療水平的限制,很多基層醫院,尤其是縣級醫院,或欠發達地區的醫院,無法進行相關檢測,醫療保障水平較低。以胃癌為例,現在比較公認的四大預測治療,分別是針對 EBV 病毒檢測,此類檢測需要特殊的試劑盒,部分醫院不能實現;針對錯配修復基因(MMR)檢測,判斷其為 MSI-H、MSI-L 或 MSS;針對 PD-L1 表達的檢測;針對腫瘤突變負荷(TMB)的檢測,此類檢測在絕大多數醫院無法進行, ctDNA 監測則更難。這些現狀困擾了胃癌的臨床診療。

理想狀態下,晚期胃癌的化療需要用好「五虎上將」——紫杉類,鉑類,伊立替康類,蒽環類和氟脲嘧啶類,其中氟脲嘧啶類藥物是胃癌化療的核心藥物。目前上市的氟尿嘧啶類藥物有三大類——氟脲嘧啶針,卡培他濱片和替吉奧膠囊,此類藥物可以與鉑類、紫杉類、蒽環類、伊立替康類組合,形成多藥方案。

胃癌的放射治療是中國特色,在中國,不能手術的胃癌病人放療占據一席之地,尤其在免疫時代到來之后,大家普遍認為化療、放療、靶向治療、免疫治療可以四位一體,共同構成了非手術治療,與手術治療互為伯仲。放療作為一種核心的治療手段,對淋巴結腫大,特別是腹膜后淋巴結腫大、肝胃間淋巴結腫大的晚期胃癌患者有較好的治療效果。

現階段,胃癌靶向治療前至少需要進行 HER2 檢測,除此之外,我們最近也在探索,是否也能像腸癌患者一樣,進行 KRAS/NRAS/BRAF 等其他指標的檢測。臨床實踐中我們發現,有一些胃癌病人,如果 KRAS/NRAS/BRAF 均為野生型,使用西妥昔單抗能夠取得良好。

化療、放療、靶向治療和免疫治療使用的時機需要平衡臨床規范和個體、循證和經驗的關系。在臨床中我總結了 16 字使用方針——遵循指南,參考經驗,結合意愿,精準決策。目前胃癌相關指南中明確指出,患者檢測后 HER2 呈陽性,可使用化療聯合靶向治療,HER2 陰性則可單用化療,一線治療使用赫賽汀,二線治療使用雷莫蘆單抗,三線治療可用阿帕替尼。但事實上仍然有一個問題困擾著大家,就是如何將這些藥物聯合使用,這就要參考臨床醫生們的經驗,互相學習,取長補短,同時結合病人的治療意愿、經濟實力等,最終做出個體化的精準治療決策。


▊ 醫悅匯

ctDNA 監測作為一種新興的液體活檢手段,其應用前景不可忽視。請您分享一下在晚期胃癌領域,ctDNA 監測的應用現狀如何?其能否作為一種臨床標準檢測依據?


陳小兵教授

精準治療,診斷先行;精準診斷,檢測先行;精準檢測,分析先行。在這些環節中,都需要新型技術手段的發展。現階段檢測手段中,發展較快的就是全外顯子組檢測和 ctDNA 監測。ctDNA 監測的最大特點就是操作便捷,無創,無痛苦,而面臨的最大挑戰就是經濟問題,檢測費用昂貴讓患者望而卻步。

如果患者經濟條件允許,我還是會建議他進行全外顯子組和 ctDNA 監測,雙管齊下。在檢測結果出爐之前,先進行初步治療,邊診邊治。檢測結果出來之后,根據結果對照現有方案,從而判斷方案是否合理。如果出現檢測結果與用藥方案完全沖突的情況,我們還是要遵循真實世界情況,評估現有方案是否使患者獲益,假定此方案并沒有被精準檢測所推薦,但是它真實有效,我們仍然可以采用此方案,但這類情形出現概率較小。往往檢測結果與真實世界使用方案相悖時,患者病情并不能從原有方案中得到病情緩解,此時則需要果斷更換方案。

總體來看,ctDNA 監測是一支「潛力股」,我們還需要積累更多臨床經驗,在實戰中去評估檢測手段,更好地服務患者。


▊ 醫悅匯

基因檢測公司琳瑯滿目,如何進行合適的選擇成為困擾臨床醫生的話題。您在臨床中選擇檢測平臺主要考量哪些因素?領星生物在檢測方面的優勢有哪些?


陳小兵教授

近些年,基因檢測公司大量涌現,臨床選擇成為難題。我認為檢測公司應同時滿足以下三個條件,第一,檢測技術有保障;第二,檢測結果解讀需科學、全面、深入、系統,不能留于表面;第三,我們希望報告解讀通俗易懂,使用科普的語言,讓患者和醫生都能讀懂。為了滿足臨床需求,檢測范圍越全面越好,越系統越好。如果患者經濟條件允許,我認為檢測越深度越好,越全面越好,越系統越好。

領星生物提供的全外顯子檢測能夠覆蓋約 27000 個外顯子,且他們對于報告的解讀是科學嚴謹,系統深入的。在臨床實踐中間我的團隊曾遇到過一例非常罕見的腫瘤患者,肝臟部位的肉瘤樣癌,它的治療沒有明確的規范和指南,因此必須采用精準檢測,確定治療方案。通過領星的檢測之后,我們發現患者具有明顯的基因突變,且有對應藥物進行治療,于是我們嘗試進行了靶向治療,取得了不錯療效。原本患者被預測生存時間不超過一年,但現在病人已經生存近三年,現在仍在世。

總體而言,我希望基因檢測公司能夠提供安全、有效的檢測,價格上越經濟越好,能夠滿足更多患者的檢測要求。


▊ 醫悅匯

您長期致力于消化道腫瘤科普宣傳,在腫瘤防治領域建樹頗豐。在第 25 屆全國腫瘤防治宣傳周來臨之際,請您分享一下預防胃腸腫瘤發生的小貼士。


陳小兵教授

在河南省,惡性腫瘤死亡排前五位中,消化道腫瘤占據四席。由此可見消化道腫瘤的防治任務任重道遠。隨著「健康中國」理念的不斷深入,大家也逐步意識到必須要把以疾病治療為中心轉變為以健康促進為中心。腫瘤防控,科普先行;科普先行,貴在基層。我們應對基層醫生、醫務工作者宣傳防癌理念,滲透防癌知識。

以消化道腫瘤為例,絕大部分消化道腫瘤是可防可控的,因為它是一種生活方式疾病,與生活方式息息相關。不健康的飲食習慣,不健康的運動方式和不健康的一種心態都是導致消化道腫瘤的因素。

胃癌作為上消化道癌癥的代表,東方國家多發,因為胃癌的高發與食物粗、硬,吃過燙的食物、吃飯過快有關。同時,我們更加需要警惕霉變食物和酸菜。長期儲存不當的食物會發霉,而中國很多地方的百姓不舍得扔,將其洗凈或高壓蒸煮,就直接食用。酸菜等腌制類食物硝酸鹽含量高,也會引發胃癌或食管癌。腸癌的發生與高蛋白、高脂肪、高熱量、低纖維素、低維生素、低天然食物的攝入有關。

此外,不得不提到的是如何科學看待幽門螺旋桿菌與胃癌的關系。我認為,兩個極端不要走,不要放棄,不要治療過度,因人而異。如果有臨床癥狀,嚴重影響生活,則一定要科學處理,但是不能把幽門螺旋桿菌感染作為馬上根治的條件,有選擇的個體化治療。

總結來看,預防消化道腫瘤應堅持飲食多樣化、天然化、平衡化,每天食用不低于 18 種食物,盡量遠離高加工食品,避免挑食和暴飲暴食。少吃多餐,細嚼慢咽,三四五頓,七八分飽,在此基礎上適當鍛煉,遠離宅的生活,每天運動一次,每次運動不低于 30 分鐘,運動過后年齡加心率不要大于 170,每周五次。同時保持好的心態,樂觀生活,響應國家號召,美化環境,綠水青山。


▊ 專家簡介

陳小兵 教授

醫學博士、主任醫師 ,鄭州大學教授、博導,河南省腫瘤醫院腫瘤內科副主任、消化內二主任,國務院特殊津貼專家、河南省優秀專家、省學術技術帶頭人,教育部學位論文評審專家,國家自然科學基金一審評審專家,曾公派哈佛大學醫學院、挪威奧斯陸大學、清華大學研修。

中華醫學會腫瘤學分會胰腺癌學組、姑息治療學組全國委員,中國抗癌協會腫瘤防治科普專業委員會全國常委,中國抗癌協會腫瘤精準治療、腫瘤營養專委會全國委員,中國抗癌協會整合腫瘤心臟病學專委會全國委員,中國臨床腫瘤學會胰腺癌專家委員會全國委員青委會副主任委員,中國臨床腫瘤學會膽道腫瘤專家委員會全國委員,中國研究型醫院學會 精準醫學與腫瘤 MDT 專委會全國常委,中國醫師協會中西醫結合醫師分會腫瘤病學專委會全國常委,中國生物醫學工程學會腫瘤靶向技術分會常務委員。

河南五四青年獎章、省青年科技獎、省杰出青年基金獲得者,河南省健康素養促進大使,河南廣播電視臺《名醫在線》《健康河南》《都市大醫生》專家團成員,河南醫學會醫學科普分會副主任委員,河南省抗癌協會理事兼科普工作部部長,河南省首席科普專家、河南省全民科學素質工作先進個人、河南省醫學科普工作先進個人、中國科協、人民日報社聯合授予「2017 中國十大科學傳播人物」。

圖片來源:領星

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<![CDATA[倪紅斌教授:復發腦膠質瘤治療的最新進展]]> 2019-06-21 17:52:20.0 腦膠質瘤是最為常見的原發性顱內惡性腫瘤,我國腦膠質瘤年發病率為(3~6.4)/10 萬,5 年病死率在全身腫瘤中僅次于胰腺癌和肺癌,位列第三。2019 年 3 月 16 日,在第三屆中國腦膠質瘤學術大會領星生物分子診療專場上,領星邀請神外資訊采訪了南京鼓樓醫院的倪紅斌教授,請他介紹了腦膠質瘤治療過程中以及病理診斷中的注意事項,以及對復發膠質母細胞瘤他正在進行的一些嘗試。


專家介紹

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倪紅斌  副教授,南京鼓樓醫院神經外科行政副主任兼神經腫瘤病區主任,主任醫師,醫學博士,南京大學、南京醫科大學、東南大學碩士生導師。中國醫師協會神經外科分會委員,江蘇省中西醫結合學會神經外科專業委員會委員,江蘇省醫學會神經外科分會腫瘤學組委員,江蘇省醫學會神經外科分會脊柱學組委員,江蘇省醫學會神經外科分會顱底腫瘤學組副組長,江蘇省醫療鑒定專家庫成員,南京市神經外科分會委員,中華臨床醫師雜志特邀編委。

主要負責神經外科神經腫瘤疾病的治療。先后在國家級核心雜志發表論文 40 余篇,其中 SCI 收錄 13 篇。主持江蘇省自然科學基金面上項目、南京市衛生局、南京市科技局課題多項。獲江蘇省科技廳科技進步三等獎 1 項,江蘇省新技術引進一等獎 1 項、二等獎 2 項,南京市科技局獎項若干。


▊ 神外資訊

腦膠質瘤是最常見的原發性顱內惡性腫瘤,目前針對這類腫瘤的治療方案有哪些?


倪紅斌教授:

腦膠質瘤在腦腫瘤中發病率極高,致殘率、致死率也都非常高。一旦明確診斷為腦膠質瘤,首選的治療方法是外科手術,以快速減少腫瘤體積、降低腫瘤細胞數量、降低顱內壓緩解癥狀,并為后續的其他治療創造時機。同時要獲得病理診斷和分子病理診斷,為尋找有效治療提供依據。因腦膠質瘤的生長特性,理論上外科手術不可能達到全切,神經外科要做到的是在保護神經功能的前提下最大安全范圍內切除腫瘤,特別是功能區腫瘤。


▊ 神外資訊

您提到在腦膠質瘤手術中一定要注意功能保護,那么您在臨床中是如何做到這點?有哪些經驗可以分享?


倪紅斌教授:

手術切除程度與患者生存時間及生存質量密切相關。以往傳統全麻無神經功能定位監護下的手術模式,不僅難以達到理想切除,而且容易造成術后永久性神經功能障礙。主要原因是術中難以把握和分辨腫瘤與腦功能結構的關系,導致大腦主要功能區損害。如何最大安全范圍內切除功能區腦膠質瘤一直是神經外科醫師十分關注的問題。隨著神經影像學、麻醉學、電生理監測等技術的發展,現在這種術中保護功能區的方法越來越多,像術前神經影像學定位、術中喚醒麻醉、神經功能導航、神經電生理(直接電刺激、運動誘發電位、體感誘發電位和腦電圖)等技術都已經納入臨床常規使用。另外,為了更好的全切腫瘤,術中還會采取黃熒光灌注成像,通過被腦膠質瘤破壞的血腦屏障進入腫瘤組織,利用激發光照射,呈現黃綠熒光,從而顯示腫瘤邊界。需要注意的是黃熒光技術比較適合高級別腦膠質瘤,對于低級別腦膠質瘤而言,其血腦屏障相對完整,術中染料聚集量欠佳,隨之產生的熒光顯影效果就不理想。


▊ 神外資訊

根據您的臨床經驗,對于復發腦膠質瘤你們會采取什么治療措施?你們團隊有沒有做一些新的嘗試?


倪紅斌教授:

腦膠質瘤首選手術治療后,根據形態學和分子學病理結果給患者制定出個體化放療和化療方案。進行上述治療后,如果患者發生復發,目前采取兩種治療方式:考慮再次手術治療,或者嘗試一些新的治療方法,如介入化療。目前,介入化療適用于腫瘤復發范圍比較廣、位置比較深或者是不能耐受再次手術的患者。對這類患者通過基因超選血管,將化療藥物注射到腫瘤血管,現在常用的藥物有貝伐單抗和順鉑。順鉑是常規化療藥物,貝伐單抗是一種抗血管生成(EGFR)的藥物,它主要是作用于血管內皮生長因子,抑制腫瘤血管的生成,控制腫瘤生長。


介入化療是去年才開始嘗試應用的一種新的治療方法,目前病例大概有 50~60 例患者。通過對這些患者的隨訪,發現這種治療方法可以說達到令人滿意的效果,定期復查顯示腫瘤得到很好的控制。所以說,對于那些影像學資料顯示腫瘤復發范圍比較廣、位置比較深的患者,我們是不是可以嘗試先通過介入化療的辦法減少腫瘤細胞血管生成,降低血供,這樣會不會更有利于腫瘤全切。這樣的技術我們正在嘗試,我們的目的是希望介入化療能將腫瘤范圍縮小,使腫瘤與正常組織界限清楚,從而達到腫瘤全切。


▊ 神外資訊

近年來,腦膠質瘤治療越來越提倡精準治療,對此您是怎么認為的?您認為未來腦膠質瘤治療的發展方向是怎樣的?


倪紅斌教授:

精準治療首先要有精準診斷,怎樣才能達到精準診斷呢?這就需要多學科綜合協作,也就是我們現在強調的 MDT 模式。以前腦膠質瘤診斷是病理科根據形態學上進行分型,在 MDT 診療模式中病理診斷需要和分子診斷相結合,結合了基因診斷才能給患者的后續治療提供更全面的信息。根據這些信息和影像學資料,不同科室的專家一起討論、各抒己見,最后得出綜合性的診斷結論,這樣才能制定出更適合患者的個體化治療方案,達到更好的治療療效。毫無疑問,腦膠質瘤治療未來會越來越精準,需要更多學科參與,進行多學科融合的治療,這是未來醫療領域的大趨勢。

圖片來源:領星

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<![CDATA[中國人民解放軍總院肝膽外科盧實春主任:肝膽腫瘤外科的治療現狀以及精準醫學在肝膽腫瘤治療方面的應用]]> 2019-06-21 17:52:19.0 現代外科經過一百多年的發展,已經成為一門比較成熟的二級臨床學科。二十世紀后半葉,肝膽外科在多個方面取得了標志性進展,成為了亞專科發展的范式。而進入二十一世紀以來,隨著精準、微創理念的深入人心,各種組學、干細胞技術、數字信息化技術、再生醫學的融合,滲透到肝膽外科,從而催生了二十一世紀精準醫學時代的肝膽外科。尤其在肝膽腫瘤外科的臨床探索中,醫學工作者們發現,聯合手術、放療、免疫、靶向治療,對提高肝膽腫瘤患者的生存率有重要作用。

近日,領星生物舉辦了第三屆領星腫瘤精準醫療國際峰會,中國人民解放軍總院肝膽外科盧實春主任作為大會主席之一,發起了肝膽腫瘤的精準治療專家討論會,并做了「精準醫學時代的肝膽外科——肝膽腫瘤精準醫學臨床轉化的挑戰」的主題報告,從我國肝膽腫瘤發病人群基數巨大但多數患者的臨床治療需求無法滿足的現狀入手,提出了精準醫學時代肝膽外科所面臨的問題與機遇。會后,領星生物邀請轉化醫學網對盧主任進行了專訪,就肝膽腫瘤外科的治療現狀以及精準醫學在肝膽腫瘤的治療上所發揮的作用做了針對性解答。

以下為具體訪談內容:


▊ 轉化醫學網:

盧主任您好,我們都知道您擅長于肝膽外科,且一直在肝膽腫瘤治療領域有深入的思考。現代肝膽腫瘤治療學發展迅速,在過去幾年里,肝膽腫瘤治療領域已經有了比較突出的進展,您能跟我們分享一下嗎?


盧實春主任:

肝膽外科是從普外科專業里面分化出來的亞專科。過去幾十年以來,肝膽外科的專科化一直是我們普外科的一個主旋律。進入二十一世紀以后,隨著精準、微創、數字化、信息化理念迅速向肝膽外科領域滲透,肝膽外科,尤其是肝膽腫瘤外科獲得了前所未有的內生發展動力。就近年來看,有以下兩個技術理念在肝膽腫瘤外科治療或者肝膽外科的進化中表現特別突出:

● 微創技術的進步

一個是肝膽腫瘤手術的微創化,包括腹腔鏡技術,機器人技術,血管介入栓塞,射頻消融以及精準放射治療等。肝膽腫瘤手術的微創化,不論是技術上還是理念上,以及相應的臨床應用上均取得了非常好的效果。近期的國內外資料初步顯示,通過微創手段治療的肝膽腫瘤患者,不但其五年生存率和復發率接近于常規肝膽外科手術治療所達到的效果,而且具有更好的術后恢復過程(更短的康復時間),更少的住院時間,更少的身體痛苦等。

● 精準醫學理念的興起

另一個進展,是精準醫學理念在肝膽外科領域的興起。它在肝膽腫瘤的治療上,給我們帶來了更多的希望和選擇。這方面的進步也日漸顯示出其潛在價值。從長遠來看,精準醫學的發展將會成為肝膽外科,特別是肝膽腫瘤外科學科發展的動力。也就是說,我們需要沿著這個方向去努力,讓精準醫學帶動肝膽外科學科的進一步發展。


▊ 轉化醫學網:

近期,肝癌的治療藥物方面獲得了重大突破,接連獲批了多種小分子靶向藥和免疫抗體藥物,也出現了不少新的方案。對于患者來說,目前肝膽腫瘤的治療現狀,以及在實際臨床工作中使用這些新療法的療效如何,是他們所迫切關注的,您能為我們解答一下嗎?


盧實春主任:

我們主要談談精準醫學在肝癌治療方面的進步。以往在肝癌治療方面,傳統的基于細胞毒治療的化療和基于放射線的物理治療,在較長的時間內都沒有顯示出獨特的療效。對于晚期肝癌以及一些術后難治性復發的肝癌病例,我們缺少有效的治療選擇。化療方案或者其他綜合治療方案的效果都差強人意。

 藥物治療的崛起

新近的一些病例或者資料顯示,以多靶點激酶抑制劑為主的靶向治療,以及免疫檢查點抑制劑為主的抗體治療,在肝癌治療領域日益顯現出令人印象深刻的療效。單用抗體治療晚期肝癌的客觀反應率可以達到 15% 左右,而單用靶向藥也可以達到 10% 左右的臨床效果,這在過去是不可想象的。而靶向藥物聯合抗體治療用于晚期肝癌治療,更是取得了令人鼓舞的療效,客觀反應率可達 40% 左右,說明晚期肝癌治療在藥物治療方面有了重大的突破。

● 抗體+靶向聯合治療

近年來興起的綜合治療,比如免疫檢查點抑制劑聯合多靶點激酶抑制劑,甚至聯合化療,放療等局部治療,給肝癌治療注入了更多的活力,這主要表現為,術后難治性復發肝癌,或者晚期肝癌的客觀反應率可以提升到 30%~40%。這是前所未有的一個突破,以前晚期肝癌和難治性復發肝癌都沒藥可治,但在使用了聯合治療的方案以后,客觀反應率超過 40%。甚至少部分病例可以達到影像學完全反應(CR)的效果,表現為在影像學上腫瘤完全消失血供。

總結起來,近期肝癌的藥物治療顯示出的令人鼓舞的結果,主要集中在免疫檢查點抑制劑的使用和多靶點激酶抑制劑的使用。而最具前景的是他們與其他方法的聯合使用,如化療、放療、介入治療等局部治療的新的多學科療法。這給肝癌患者尤其是晚期肝癌患者生存時間的延長,生活質量的提高都帶來了實質性的獲益。


▊ 轉化醫學網:

我們知道您一直是精準醫療理念的積極推廣者,在您看來,在肝膽腫瘤的臨床實踐中,精準醫療能夠發揮怎樣的作用,又需要哪些支持?您對肝膽腫瘤精準治療的未來有什么樣的建議和期待?


盧實春主任:

首先涉及到精準醫學的推廣。我認為,精準醫學要完成在臨床應用的轉化,有以下幾個重要問題需要解決:

● 精準醫學在肝癌治療方面的實用性

即必須確定現有的已經使用的精準醫學手段,確實能為臨床治療帶來臨床效果性;

● 醫生要有足夠的知識儲備

從事肝膽腫瘤診治的醫生要有精準醫學知識背景,這就涉及到精準醫學在肝膽腫瘤治療從業人員中的教育培訓問題;

● 能夠從事精準醫學的團隊的建立

要組建具有分子生物學,生物信息學等背景的團隊,否則沒有能力解釋篩查出的組學結構,繼而難以指導臨床應用;

● 需要政策的支持

對于一項新技術,如果衛生行政部門不允許使用,則無法繼續進行研究。經過臨床試驗證實的技術,也需要滿足行業相關政策規定才能推廣;

 醫-研-工結合

精準醫學與制藥企業和相關的生物科技公司聯合起來,可以更有效地創新開發臨床急需的新技術。

總之,將精準醫學實用的技術轉化用于臨床實踐是大有前途的。但是也面臨著一些挑戰,例如以上五個方面的問題。促進精準醫學在臨床實踐中的推廣應用,最終讓中國人民享有更好的健康服務,這是精準醫學發展的最大目的。


▊ 編者語

盧教授的回答,解決了我們對于肝膽腫瘤及肝膽外科治療方面的疑惑,讓我們對相關研究進展有了一個更為清晰的認識。我們也希望在盧教授這樣的領域權威專家的帶領下,科研人員以及醫療工作者能夠聯合開發出更多有效的肝膽腫瘤治療綜合方法,為患者帶來切實獲益。


▊ 專家介紹

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盧實春,主任醫師,教授,博士生及博士后導師,現任中國人民解放軍總醫院外科臨床部肝膽外科主任。曾在重慶醫科大學,四川大學華西臨床醫學院及聯邦德國弗賴堡大學醫學院接受醫學教育并獲醫學博士學位;曾在歐美接受肝膽外科及肝移植專業技術培訓。

現任中華預防醫學會肝膽疾病防治專業委員會主任委員、中華醫學會外科學會肝移植分會委員、中華醫學會器官移植專業委員會肝移植專業委員、中國醫師協會器官移植專業委員會常務委員、北京市醫學會外科學分會常務委員、北京市醫學會器官移植專業委員會副主任委員;中華肝膽外科雜志副主編、中華外科雜志、中華器官移植雜志、中華消化外科雜志、中華肝臟病雜志等八個雜志任編;歷任四川大學華西醫院普外 II 科副主任兼肝移植中心副主任、首都醫科大學附屬北京佑安醫院肝膽外科及中美肝移植中心主任等職。

盧主任長期從事肝膽疾病及肝移植臨床、教學及科研工作,對肝癌、肝門部膽管癌、肝硬化、膽道疾病、胰腺疾病、肝內外膽管結石等腹部疾病的診治,尤其是肝臟外科及肝移植有豐富的經驗,主持完成各種肝移植(包括活體肝移植)手術逾 1000 例及其他各種大型肝膽手術逾 5000 例。主持全軍首例 ICG 腹腔鏡下活體右半肝獲取成人活體肝移植術、在首都醫科大學系統率先開展成人活體右半肝肝移植及成人活體右半肝輔助肝移植治療急性肝功能衰竭的臨床研究,尤其在重肝肝移植及肝移植后乙肝主動免疫重建的基礎與臨床研究方面進行了成功的探索。獲得包括干細胞轉化研究國家重大專項、國家「973」科技攻關、國家自然科學基金等十項國家級、省部級科研基金資助,獲省市科學技術進步獎三項,在國內外發表論文 150 余篇,其中 SCI 收錄文章近 30 篇。獲 2006 年、2008 年首都健康衛士稱號,2009 年北京市衛生局優秀共產黨員稱號。

專業擅長:肝膽外科(肝癌,肝門部膽管癌,膽道疾病,肝硬化門脈高壓等外科治療以及肝移植(各種類型終末期肝病)。

圖片來源:領星

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<![CDATA[談醫院文化品牌建設——專訪南昌大學第二附屬醫院黨委書記程學新]]> 2019-06-21 17:52:18.0 2019 年 5 月 24-25 日,「2019 中國醫院發展大會(CHDC)」在杭州隆重召開。眾多國內外醫療行業領袖和先鋒們受邀來到現場,圍繞「人才支撐發展,品牌引領未來」的主題展開了激烈的探討。南昌大學第二附屬醫院黨委書記程學新作為嘉賓也參與到了這場醫療發展的盛會之中,同時接受了丁香園的專訪,分享了南大二附院在醫院文化品牌建設上的發展道路,以及在新媒體時代下醫院如何向群眾傳遞自身的品牌理念。


程學新.jpg


丁香園:非常高興今天能夠請到南昌大學第二附屬醫院黨委書記程學新來參加我們的采訪。您能先大概介紹一下醫院的情況嗎?


程書記:很榮幸能接受丁香園的采訪。南昌大學二附院成立于 1927 年,是江西省最早的綜合公立醫院,集醫學、教育、研究、康復預防為一體,也是全國研究型醫院的引領者之一。醫院學科門類齊全,目前設有三大院區,東湖院區、江鈴院區及前湖院區,前湖院區會在今年 6 月份開始運營,三個院區總計床位能達到 6500 張。


我院不僅醫療技術處于全國領先水平,包括患者服務及就醫體驗,在全國范圍內也有一定影響力。比如我們是江西省最早開展智慧醫院的單位,患者能夠直接在手機里查詢到他的掛號、繳費及所有報告單情況;另一方面,醫院也在積極落實醫改政策,與 100 多家下級縣市醫院緊密配合,提供醫療輔助,如定期派執行院長、專家坐診,與縣級醫院實行單科聯盟等等。這些行動隨著社會發展,其影響力也在逐漸提升,同時也吸引了很多醫院同仁來參觀學習我院的醫療技術及管理培訓。


丁香園:聽了您的介紹,南昌大學二附院規模非常大,同時是一個歷史悠久,但又兼具著老和新的優勢平臺。作為一個老牌的三甲醫院,我們醫院的核心的文化理念是什么呢?


程書記:我們把「崇德」作為院訓,它的精神核心是始于細微,目的是為了使醫院確確實實落實救死扶傷的使命。所以我們在整個醫院文化建設過程中,不論是醫院的院史館、公共平臺、院徽、logo 等底層設計部分,還是各個科室的服務,都會更加注重就醫體驗。我們醫院每個科室都有自己的科訓和文化墻,展示著各科室的歷史、自身優勢以及醫患之間的互動情況,使患者感受到我們是一家有文化積淀的醫院,從而對醫生更加信任。另一方面,我們的醫務工作者通過這些展示,也能感受到前輩的努力,從而更好服務于患者。總體來說,從醫院這個大平臺,將文化建設落實到每個科室,再通過各科室的文化建設,組成一整個醫院文化體系。


丁香園:這形成了一個非常好的閉環。剛才您提到更多的是醫院內部的文化建設,但我們常說現在是一個新媒體時代,您能聊聊在這樣一個新時代背景下,在醫院品牌及文化建設上,是否有一些值得大家借鑒的做法?


程書記:在全媒體時代背景下,每一位患者都可能是信息的傳播者和創造者。所以我們感受到,作為一個老牌醫院,更要與時俱進,運用全媒體時代的傳播特性來為醫院樹立品牌形象。


今天上午論壇分享中提到一個關于品牌本質是什么的問題,我非常贊同這個觀點。醫院品牌的本質是患者就診,首先想到的就是去你們醫院,這就是品牌。所以我們需要從多方面著手來提升患者對醫院的信任和依賴。


很多醫院都只做到了信任,他們狠抓醫療水平,覺得只有醫療水平才是醫院的生命線,往往忽略了醫療服務的問題。可是如果醫院服務跟不上,即使醫療質量再好,患者仍舊有選擇的余地,只有在醫療質量和醫療服務兩手并進的情況下,才能更好樹立醫院品牌。打造好醫院品牌基礎后,就需要運用好全媒體時代傳播特性,通過多種渠道、多種方式把醫院推向群眾,使群眾知道、接納,最后信任醫院。


最近中共中央下發了關于加強醫院黨組織建設的文件,其核心是要加強黨對醫院工作的領導,其中一個作用是為了確保公立醫院的公益性,真正做到為患者服務。公立醫院必須把百姓的安康作為第一要務,積極給群眾營造一種良好的服務體驗。所以我們的新媒體也要圍繞著這些要點來做。為此我們做了很多努力,首先我們是最早一批取消門診輸液的醫院,雖然門診輸液能給醫院帶來更多盈利,但作為一個公立醫院,必須肩負起公立醫院的社會責任感;其次我們致力于打造智慧醫院,把整個就醫過程自助化和一體化,使患者進院就醫,從預約到治療的過程更加便捷;最后我們還做了志愿者團隊建設,提倡醫院的職工過來做志愿,去發現患者就醫過程中的問題,包括我作為書記,只要我有空,就會去做志愿者。我們的醫院宣傳部門通過醫院官方微信公眾號進行醫院理念宣傳,并為患者做健康科普,病護指導等等,通過這一系列的努力,我們打造了一個全方位的服務體系,最終通過多種媒介傳播醫院品牌,包括官方網站、微信平臺、抖音、院報等宣傳平臺,對最新醫療技術、優秀醫院文化進行推廣。而通過這些舉措,有效提升了醫院的知名度和認可度,我們的公眾號也做到了將近 80 萬粉絲的影響力水平。


丁香園:通過剛剛您關于社會公益心的講解,如果作為患者,我會內心非常的有安全感。南大二附院今年不是第一次來參加我們中國醫院發展大會對吧?


程書記:對,來過多次。我去年還作為嘉賓做了一個發言。醫院對丁香園是充滿著情感的,一方面我們感覺到丁香園確確實實是為我們廣大醫務工作者提供了一個相互學習交流的平臺,所以這次聯系我說有沒有空,我說不管有沒有空,我都會來參加。另外一方面也非常感謝丁香園能夠慧眼識珠,挖掘我院的一些品質和優點,也給到我院很多的美譽及獎項。


丁香園:也感謝您對丁香園的認可。我了解到去年我們醫院獲得了年度公立醫院品牌宣傳百強,省級醫院 50 強,年度中國醫療機構品牌傳播創新獎 10 強等眾多榮譽;而且不久前您個人也參加了第一屆中國醫院人文品牌峰會并獲得了人文品牌建設先進個人的獎項。不論您個人還是醫院,相信在人文品牌建設上,您應該會有不少心得體會,能跟我們再分享一下嗎?


程書記:你剛提到的醫院進入全國品牌百強榜,獲得了醫療機構品牌傳播創新獎 10 強等這些獎項,一方面要感謝媒體對我們醫院的認可,另外一方面我們醫院也一直在為之努力。我覺得我們南大二附院在人文品牌打造上,也做了一些創新,我們有一句話是「發現愛,傳遞愛」,這句話始終是作為醫院的人文宣傳核心之一。醫院是一個救死扶傷的地方,它必須要有愛的文化和理念,否則我們的醫務工作者將會成為一顆螺絲釘。我們每一位服務對象都是一個鮮活的生命,患者對我們最大的包容和信任就把他的生命交給我們,所以我們需要有愛,我們不能有絲毫懈怠,這就需要切切實實把這一條理念貫穿到全院職工當中去,不論是醫務工作者還是管理層或是后勤服務。因此我們的文化也是圍繞如何去宣傳愛,發現愛,形成愛這方面來展開的。


我們曾推出過很多令人感動的故事,比如我院手術室的王婷,在每臺手術之后她都會手繪下來,這體現了一個護士的工匠精神,是全社會最缺少的一絲不茍的工匠精神。還有我們呼吸科的老主任況九龍,他幾十年始終兢兢業業在第一線,以及我們吳勇教授,在得知父親去世的情況下,為減輕病人病痛,他堅持做完了 3 臺手術后才返回老家。這一系列故事都體現了醫院上下對生命的尊重,對患者的尊重。這是一種濃濃的愛,所以我們也感受到這些是值得我們去挖掘、去宣傳的方向。通過宣傳,我們院內的醫務工作者對這些感動人心的故事進行學習,并體現在實際工作中。而對整個社會來講,公眾在看到這些事跡之后,就會覺得我們醫生并不像某些媒體寫的那樣冷冰冰的,他對患者有感情,很敬業,從而減少醫患矛盾。


我印象深刻的是有一年大年三十,我們去看望一線醫務工作者,四樓手術室燈火通明,我院一個很知名的教授正在做手術,而他的愛人,則正在八樓做搶救。所以我們在初一就為他們發了一條推文:世界上最遙遠的距離就是,我在四樓,你在八樓,夫妻兩個堅守一線。推文發出后,整個社會引起了共鳴。


通過這一系列傳播后,我們能深刻感覺到患者對我們醫院的信任度更大了,也就是品牌在逐漸提升。而這一系列信任,也使我們的醫務工作者感受到我們身邊就有英雄,有可愛的人。通過這些細微典型的案例,使全院形成了一種傳播愛的氛圍。


丁香園:您作為親歷者感觸非常深,作為旁聽者我也覺得非常的感動。剛才您也提到,醫院和丁香園一直處于合作非常愉快的狀態,您能再展開聊聊合作的感受或是對丁香園有什么寄語嗎?


程書記:我覺得丁香園在業內是一個有口皆碑的品牌,而且我也相信丁香園今后會走得更好。丁香園是一個我們廣大醫務工作者展示自己風采的平臺,通過丁香園,我們醫務工作者能夠相互形成一種溫馨的團隊氛圍,也更能展示我們醫務工作者的魅力。


丁香園:感謝您對丁香園的認可,您的評價對我們來說是一個非常大的激勵。希望日后丁香園能夠發展得越來越好,貴院也能夠發展的越來越好。非常感謝您參加今天的采訪。

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<![CDATA[【用藥問答】幼兒腹瀉,這些重要問題你都會了嗎?]]> 2019-06-21 16:40:11.0 【今日問答】

男孩,2 歲,因嘔吐、頻繁水樣便,3 天伴發熱于 10 月底入院,12 小時無尿,查體:T38℃,顏面蒼白,皮膚彈性極差,眼窩凹陷,心肺聽診無異常,腹稍脹,肝脾無腫大,膝腱反射未引出,四肢末梢微冷,實驗室檢查:血鈉 138 mmol/L。

1. 最可能的診斷是( )?

A. 真菌性腸炎

B. 產毒性大腸埃希菌腸炎

C. 輪狀病毒腸炎

D. 致病性大腸埃希菌腸炎

E. 侵襲性大腸埃希菌腸炎

2. 最可能合并的電解質紊亂是()?

A. 低氯血癥

B. 低鈉血癥

C. 低鉀血癥

D. 低磷血癥

E. 低鎂血癥

3. 首批應該補充的液體是()?

A.1/4 張含鈉液

B.2:1 的等張含鈉液

C.1/3 張含鈉液

D.2/3 張含鈉液

E.1/2 張含鈉液

4. 該患兒第一天補液總量應是()?

A.90?120 ml/kg

B.60?90 ml/kg

C.120?150 mL/kg

D.150?180 ml/kg

E.180?210 ml/kg

>> 點擊查看上期問答

【解析】

1. C

輪狀病毒腸炎潛伏期 1~3 天, 多發生在 6~24 個月的嬰幼兒。起病急, 常伴發熱和上呼吸道感染癥狀, 多數無明顯感染中毒癥狀。病初 1~2 天常發生嘔吐, 隨后出現腹瀉。大便次數及水分多, 呈黃色水樣或蛋花樣便帶少量黏液, 無腥臭味。常并發脫水、酸中毒及電解質紊亂。

2. C

該患兒丟失胃腸液后,膝腱反射未引出,可判斷可能合并低鉀血癥。經胃腸道失鉀這是小兒失鉀最重要的原因,常見于嚴重腹瀉、嘔吐等伴有大量消化液喪失的患者。

3. B

該患兒顏面蒼白,皮膚彈性極差,眼窩凹陷,四肢末梢微冷,由此可判斷為重度脫水,應先補充累計損失量,一般情況下應補 2:1 的等張含鈉液。一般等滲性脫水用 1/2 張含鈉液,低滲性脫水用 2/3 張含鈉液,高滲性脫水用 1/3 張含鈉液。

4. D

一般輕度脫水第一天補液總量為 90~120 ml/kg,中度脫水約 120~150 ml/kg,重度脫水約 150~180 ml/kg。該患兒為重度脫水,因此選 D。

【延伸問題】

  • 題 1 的選項中提到的其他四種類型腸炎,其潛伏期和特點各是什么?

參考答案:

致病性大腸桿菌腸炎:潛伏期 1~2 天,起病較緩。大便每日 5~10 余次,量中等,呈黃綠色或蛋花樣稀便伴較多黏液,有發霉臭味;鏡檢有少量白細胞。常伴嘔吐,輕癥無發熱及全身癥狀,嚴重者可伴發熱、脫水及電解質紊亂。病程約 1~2 周,體弱兒病程遷延。

產毒性大腸桿菌腸炎:潛伏期 1~2 天,起病較急。臨床癥狀與致病性大腸桿菌腸炎相似。

侵襲性大腸桿菌腸炎:潛伏期 18~24 小時。起病急,腹瀉頻繁,大便呈黏凍狀,帶膿血。常伴惡心、嘔吐、高熱、腹痛和里急后重,可出現嚴重的中毒癥狀甚至休克。

真菌性腸炎:常為白色念珠菌所致,常伴鵝口瘡。大便次數增多,稀黃,泡沫較多,帶黏液,有時可見豆腐渣樣細塊 (菌落),偶見血便,鏡檢可見真菌芽生細胞和假菌絲。做大便真菌培養進行鑒別。

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【用藥問答】欄目由簡答改為單選,答案當天公布。

延伸問題答案查看方法:收藏此文章,第二個工作日 16:30 可在「我的」-「我的消息」中查看更新并接收到相關內容推薦。 

每天參與回答「延伸問題」的用戶可獲得 1 個丁當獎勵;被選為「最佳評論」的用戶可獲得用藥助手專業版 1 個月的獎勵,獲獎用戶將在次日更新時公布。   

最佳評論要求:答案正確、精煉,表述通順,無復制粘貼痕跡。

注:后臺可見被誤判為敏感詞匯的回答,無需反復提交。  

上期最佳評論:dxy_lvg5mpx5

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<![CDATA[陳正英]]> 2019-06-21 16:16:22.0
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<![CDATA[2019 全國公立醫院招聘崗位集合(含三甲、月薪 20 k)]]> 2019-06-21 16:00:47.0 WechatIMG411.jpeg

丁香人才為大家帶來浙江、上海、福建、河南等 12 省市公立醫院大專、本科學歷要求在招優質崗位,部分不限學歷

點擊單位名稱即可投遞哦~

浙 江

>>點擊查看浙江招聘崗位 

1.杭州市下城區中西醫結合醫院(骨科、外科、腫瘤內科等各科室在招,大專,初級職稱要求)

2.浙江大學附屬第一醫院北侖分院|北侖區人民醫院(公開招聘編外人員,學歷不限,應往屆可報)

3.嘉興市中醫醫院(骨科、外科、腫瘤內科等各科室在招,大專,初級職稱要求)

4.杭州市下城區中西醫結合醫院(麻醉科醫生等各科室在招,本科,副高)

5.嵊州市中醫院(普外科、針灸等各科室在招,本科,經驗不限)

北 京

>>點擊查看北京招聘崗位

1.北京大學第一醫院(醫學美容醫師助手等各科室在招,大專,月薪:5000-8000)

2.北京大學第三醫院(實驗室科研助理,經驗不限,月薪:8000-15000)

3.《中國衛生標準管理》雜志社(醫學編輯、臨床診療指南研究員(兼職)等在招,本科,月薪:8000-10000)

4.北京腫瘤醫院國際診療中心(病理醫生醫生等各科室在招,大專,3-5年經驗)

5.美萊(中國)醫療美容集團(口腔正畸醫生等各科室在招,本科,中級,月薪:25000以上)

上 海

>>點擊查看上海招聘崗位

1.上海市楊浦區市東醫院(醫學影像科、兒科、麻醉科等各科室在招,本科,月薪:面議)

2.上海建工醫院(超聲醫師等各科室在招,本科,月薪:15000-20000)

3.上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院古北分院(泌尿外科、消化內科等在招,本科,初級職稱,月薪:10000-15000)

4.上海中大腫瘤專科醫院(員工關系專員等各科室在招,大專,1-3年經驗)

5.美考伯醫藥信息咨詢服務(上海)有限公司(高級項目經理等在招,本科,20 天年假)

福 建

>>點擊查看福建招聘崗位

1.福州市中醫院(急診科醫師等各科室在招,本科,月薪:面議)

2.泉港第三醫院(精神科主任醫師等各科室在招,大專,月薪:20000-25000)

3.萬人泰和(廈門)康復醫院有限公司(影像技師、檢驗技師等在招,大專,初級職稱,月薪:5000-8000)

江 蘇

>>點擊查看江蘇招聘崗位

1.無錫市錫山人民醫院鵝湖分院(無錫市錫山區鵝湖人民醫院)(放射科副主任醫師等各科室在招,本科,5-10年工作經驗)

2.高郵市人民醫院(急診科、婦產科等各科室在招,本科)

3.明基醫院(南京院區+蘇州院區)(病理科住院醫師等在招,本科,初級職稱)

山 東

>>點擊查看山東招聘崗位

1.濟南市濟鋼醫院(兒科、護理等各科室在招,本科,經驗不限)

2.青島軍民融合醫院(青島濱海學院附屬醫院)(質管科、護理等各科室在招,大專本科)

3.國藥醫療健康科技有限公司(放射影像、麻醉科醫師等在招,大專本科,月薪:8000-16000)

河 南

>>點擊查看河南招聘崗位

1.開封市人民醫院(康復治療學和康復治療技術等各科室在招,本科,月薪:2000-3000,經驗不限)

2.南樂益民醫院(臨床醫師等各科室在招,學歷不限)

四 川

>>點擊查看四川招聘崗位

1.成都市郫都區婦幼保健院(臨床藥師等各科室在招,本科)

2.德陽市羅江區中醫醫院(普外科等各科室在招,本科,經驗不限)

3.四川省人民醫院東籬醫院(臨床營養師、中醫科等在招,本科,月薪:10000-15000)

天 津

>>點擊查看天津招聘崗位

1.天津市第三中心醫院(合同制——醫院行政管理崗等各科室在招,本科)

2.天津南開中渤醫院(內科、中醫等各科室在招,大專,經驗不限)

重 慶

>>點擊查看重慶招聘崗位

1.重慶醫科大學附屬口腔醫院(教學管理干事、放射技師等各科室在招,本科,月薪:5000-8000)

2.重慶市第七人民醫院(介入技師等各科室在招,大專,1-3年工作經驗)

其他地區

>> 點擊查看貴州招聘崗位: 貴陽市第一人民醫院、盤州市人民醫院、貴州水礦控股集團有限責任公司總醫院......

>> 點擊查看廣西招聘崗位: 廣西國際壯族醫院(人才補貼)、南寧市第二人民醫院、桂林市婦女兒童醫院、中國人民解放軍第一八一醫院……

>> 點擊查看海南招聘崗位: 海口市第四人民醫院、海南省萬寧市人民醫院、海南西部中心醫院、海南省瓊海市人民醫院……

>> 點擊查看山西招聘崗位: 中鐵十七局集團有限公司中心醫院、太原市和平醫院……

>> 點擊查看新疆招聘崗位: 新疆醫科大學第一附屬醫院、新疆生產建設兵團第五師醫院……

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<![CDATA[品牌之源,以終為始]]> 2019-06-21 14:14:54.0 2019 中國醫院發展大會(CHDC)于 2019 年 5 月在杭州隆重召開,在「因源而聚:探索醫療品牌之源」分論壇,丁香園副總裁、醫院事業部負責人帥玉環女士,從戰略與品牌關系角度出發,系統地闡述了醫療市場化環境下,健康機構的品牌建設整體框架與思路問題。以下為演講內容要點整理:


▊ 對醫院品牌工作的四個發現


1、對品牌重視程度提升。我們對一百家醫院進行品牌狀態調研,結果顯示總共 70% 左右的醫院都專設宣傳/市場/品牌科室,專設科室運營品牌的比例逐年加大。這點也體現在今天現場宣傳科老師們的學習精神上,對品牌學習的求知欲很強。


2、品牌運營操作難度加大。民眾需求提升,對常規品牌傳播內容不敏感,在復雜的新媒體環境下要做出更吸睛的品牌傳播效果,難度大為增加。


3、品牌專業人才稀缺。品牌傳播歷來都是系統化工程,對活動策劃與內容生產及媒介運作能力要求相當高。在今天復雜的媒體環境以及專業醫學健康知識的高門檻條件下,品牌人需要成為多面手。這樣的人才行業內積累少,短期內也無法培養成型。


4、品牌系統規劃缺乏。

● 關聯概念不清晰。品牌與文化經常概念混淆,市場與宣傳也常常認知不清。在調研中,我們發現 50% 的品牌宣傳相關科室同時承擔著文化宣傳工作,品牌工作與文化工作兼著做。在商業機構中,管品牌的是品牌部門,而管文化的往往是人力資源部門。

●  品牌與戰略發展脫節。常常成為單一活動項目,與醫療機構長久發展目標關聯度不夠高,甚至完全脫節。若干品牌活動之間也較為獨立,關聯性不強。

●  品牌規劃與管理方法論缺失。方法與工具缺失,導致整體規劃更像是一個周期性的宣傳計劃,缺乏長久發展的基礎性建設。在調研中我們發現,有系統性品牌規劃與管理的醫院數量低于 10%,且都以私立醫療機構為主。宣傳科工作基本是常見的三大件:媒體發稿,形象策劃,活動舉辦。能與品牌定位及組織戰略關聯的體系化的品牌工作較少。


四類問題有因有果,其中系統性品牌規劃是關鍵。我們針對細化的三個具體問題繼續分享解決策略。


▊ 明晰幾個關鍵概念


品牌、文化、市場、傳播四個常在行業內被混搭的概念。品牌和文化,是一家企業最為內核的愿景、使命、價值觀,在外部和內部的不同呈現。


文化,我們經常講它跟我們內部的員工或醫護人員,跟我們的人文修養,跟我們所崇尚的精神,跟我們想要去追求的大家的共同價值觀有關。文化在某種意義上等同于價值觀。相對于品牌,文化更需要時間的積累,需要在內部進行長期建設和傳播。組織內部管理文化的往往是人力資源部門,由他們來主導文化的提煉與長期內化。有些醫院強調的院訓,也是文化的一種表達。


品牌更多是對外部而言,社會公眾、業內同行對于一個組織品牌概念的認識,品牌有它針對性的目標群體,且與營銷關聯,講到品牌,就是在講品牌營銷。一個強大的品牌在成為強勢品牌之前,需要營銷賦予她生命力。當品牌已經成為一個強勢品牌后,自帶天然營銷效果。例如,蘋果手機,只要是蘋果品牌一出,自帶營銷光環,這種光環甚至都不需要刻意的再通過媒體介質去形成或傳遞


文化是組織成員內在人文、精神層面的體現,品牌則是有意義的內在價值涵義,與能識別的外在符號體系的總和。舉例,亞馬遜,你看它的形象符號,中間為什么有一個連接?是不是代表著信息數據連接呢,看這些國際大品牌,我們就能非常直接地從外在的形象符號,感受其品牌所代表的內在精神含義。


▊ 理解戰略與品牌關系


我們的愿景是三年甚至五年、十年以后,想要達到的一個理想目標狀態。我們該如何從當前到達我們的愿景目標,發展過程中涉及到無數的資源、財務、人力等等如何配置與協同。


為了達成愿景,在當前條件下,選擇幾種資源協作效果最優化的一種資源組合配置,這樣的選擇就叫戰略。管理學泰斗德魯克先生說過:戰略不是研究我們未來要做什么,而是研究我們今天要做什么才有未來。也就是我們今天選擇什么樣的資源組合配置并執行,才會更有可能實現我們的遠期目標,這樣的組合,就是我們所選擇的戰略。


戰略表現在醫院組織里面,整個醫院有更高層面更系統的發展戰略,各個科室特別是重要科室需要有自己的戰略,公共職能科室如財務、人事、品牌營銷等也需要有各自戰略,形成資源的優化配置,科室之間打造協同發展力,最終形成醫院的核心競爭力。核心競爭力是人無我有,人有我優的核心優勢體現。核心資源經過獨特運營后呈現出來的能滿足顧客特別需求的產品或服務是顧客最為直接感知的。對比下各家醫院的情況,我們怎么去表現出來自己的獨特核心競爭力呢?我想除非是罕見的醫療技術手段只唯我所有,譬如我是質子重離子醫院,否則在絕大部分老百姓心目中,除了醫院大小能區別之外,醫院間的優勢特點識別能力是相當弱的。


戰略在制定與實施過程中存在著諸多困難。主要因為缺乏科學合理的制定方法與強有力的落地溝通執行,導致最終能被有效執行的戰略往往不超過 10%。


組織發展總戰略與品牌職能模塊戰略是包含關系,一個總的戰略中,勢必包括品牌職能戰略。在過去,戰略和品牌會區別對待,當我們的戰略要實施,業務團隊需要開拓新市場,就像我們的科室要獲得更多人的認知,吸引病患的時候,就需要品牌戰略來為其支撐發展。品牌要有更多人了解與認同,進而轉化為顧客,甚至成為忠誠顧客,戰略與品牌在市場營銷上開始交集。


現在,戰略與品牌的關系有了新的解讀。客戶關系已經成為戰略實現的重要一步,而品牌戰略恰恰能更好地實現緊密或忠誠的客戶關系。


一個好的品牌,強勢品牌,可以成為組織的一種核心競爭力,與戰略強捆綁,甚至成為一項重要的戰略資產。


我們可以思考的是,醫院是否擁有強勢品牌,是否擁有更底層的核心競爭力,是否有比較健全的整體戰略?


▊ 品牌戰略如何規劃


理解了品牌與戰略間的關系后,我們來看品牌戰略規劃是一個什么樣的概念。品牌整合營銷傳播體系非常龐大。我們經常接觸到的,譬如說官微怎么做,抖音要怎么玩,等等。這些只是傳播計劃中新媒體渠道傳播的一兩種形式,大家都知道除了新媒體之外,有價值的傳統媒體渠道也需要覆蓋。


媒介數量大,形式也千變萬化,但傳遞出去的都應該是我們的品牌精神。整個品牌故事需要圍繞目標群體來講解,嚴謹的市場細分理論工具幫助我們識別我們的高價值目標顧客群體市場,基于市場與組織資源的識別來定位品牌調性,提煉出品牌的精華內涵與外在形象。基于品牌格調與對目標人群分解后的偏好洞察,才可以出具傳播策略,即選擇什么樣的渠道,用什么樣的形式,能更為高效的觸達我們的目標人群,并增加轉化率。


研究市場、分析市場,根據市場,定位我們的品牌,根據品牌去了解目標顧客的偏好,這些是品牌的戰略制定部分。這部分確認后,我們才會有接下來的品牌營銷傳播計劃。


一個強勢品牌的打造是一項復雜工程,對于當前品牌運營基礎相對薄弱的醫療機構來說,品牌打造之初避免全套流程搬來即用,建議挑選基礎又關鍵的前面四步先實踐。譬如,先從一個能簡單明了識別的醫院 Logo 形象策劃推出開始。


▊ 總結


品牌打造之路注定漫長,在漫長過程中,我們一線操盤手極容易陷入具體瑣碎任務中,長此以往,容易忽略了我們為什么做品牌,品牌建設的最終目標到底是什么,甚至忽略了整個組織為何而出發。明晰終點,以終為始設計現在的每一步關鍵動作,并在過程中時常回顧與復盤,才能確保在具體品牌項目執行時不偏不離,才能始終如一地在每一項品牌活動中圍繞組織內在價值涵義的體現。品牌之源,以終為始。

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<![CDATA[醫院發展之路:醫工結合、「互聯網+」與人才引進]]> 2019-06-21 14:14:53.0 2015 年,國務院組織編制并正式發布《中國制造 2025》,重點強調了生物醫藥及高性能醫療器械,醫工結合引起行業人士高度關注;2019 年兩會期間,醫療衛生事業也成為百姓關注的首要方向,「互聯網+醫療服務」更是成為聚焦熱點;隨著醫療技術的提高,人才的引進也越來越重要。


醫院如何更好進行醫工結合?如何建設「互聯網+」的智慧型醫院?醫院又該怎樣更好進行人才引進?丁香園與河北工程大學附屬醫院付書記在 2019 醫院發展大會上進行了探討。


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丁香人才:河北工程大學附屬醫院是一所綜合性大學的附屬醫院,在醫工結合方面應該是非常有發言權的,其實在去年的交流中您也有提到這方面的內容,所以今年也想再請您談一談咱們醫院在醫工結合方面最新的發展情況。


付書記:醫工結合現在是咱們國家發展的方向,正如您所說的,我們大學在這方面有一定的優勢,因為我們是一個綜合性的院校,而且工科是比較見長的。醫學中科研和工科的結合稱為醫工結合,它的前景是非常好的,而且我們實現的路徑比較多,專業學科也比較齊全。所以我們在這一年里,尤其從去年到現在,醫工結合取得了一定的成績。我們 2018 年投資 150 萬,開展了 10 個有代表性的醫工結合項目,當然這只是前期。一般都會有一個研究周期,第一年投資這么多,然后每年會根據研究情況增加投資金額,而且每年會增加新的項目。這些項目主要針對臨床的技術方面,也對此進行了很多研究和探討的結合,取得了一定的成績。因此我認為醫工結合前景非常好并且很快會一批成果。


丁香人才:剛才您提到醫工結合前景是非常不錯的,也很重視前期投入,想請您再簡單的聊一聊對于后面的項目您的預期?


付書記:因為醫工結合項目主要從臨床的實際應用的角度出發,并且結合了科研和教學的需求,針對性很強,也就是說對臨床未來的發展應該是有一定促進作用。因此醫工結合一方面會改進醫療機械的使用,另一方面能夠提高社會效益、經濟效益。


丁香人才:確實,社會效應和經濟效應也是同步的,除了醫工結合這個方面以外,另外一個社會的熱點就是「互聯網+」。因為互聯網+醫療也是要靠科技手段去提升的,而且這也是國務院的一個熱點。據我了解截止到目前,在全國范圍內有 150 家互聯網醫院。所以我想了解一下河北工程大學附屬醫院在「互聯網+」方面的發展現狀以及您的預期?


付書記:「互聯網+」的理念是李克強總理提出來的,并且在全國范圍內有很多家醫院在實施,所以我們醫院也在這方面做了一些前期的準備工作。我們從去年就開始進行互聯網醫院的前期調研,并且在今年上半年召開了兩次市場調研座談會,和合作的企業以及互聯網公司在會上圍繞怎樣為醫院提供最可行的方案、尋找最佳的發展路徑,以及如何整合我們醫院現有的一些資源等方面進行深入研討,從而推動下一步實質性的推進。因為我們在互聯網醫院這方面想要取得更多實質性的成果,為病患提供便利,而且互聯網醫院最終也希望能夠讓患者更加便利地就醫,讓醫生更加便捷地了解病患,從而推動醫患關系的良性發展,所以我們現在也在大力推進。


丁香人才:非常感謝您的回答。剛才您有透露到今年圍繞「互聯網+」進行了調研和座談,那么您覺得醫院在后續幾年的發展中,何時能夠做到互聯網醫院的實質性開放或是試運營?


付書記:現在基本上劃定的是三步走戰略。第一步會投資 500 萬左右,實現一些功能模塊并且和醫院現在的一些信息進行對接,初步實現資源共享。然后實現一些簡單的功能,比如預約診療或是患者診療信息的自我查詢等其他功能都能夠在第一期得到實現。第二步、第三步主要針對更高的要求,所以會分階段進行。因為第一步不會一步到位,而且互聯網醫院是一個持續的過程,所以我們分為三步,共投資 1000 萬左右。在三步走戰略下,兩到三年之內可以基本實現所有功能,從而實現真正意義上的互聯網醫院,進一步成為智慧型醫院。


丁香人才:是的,也非常期待醫院能夠成為智慧型醫院提升醫院實力。醫院發展除了要依靠技術手段,也要重視人才。本次會議的主題也是人才支持發展,所以想了解一下醫院在人才發展以及雇主品牌方面,有哪些舉措能夠推動醫院進一步發展?


付書記:人力資源是對任何一個人才密集型單位,尤其對醫院發展是至關重要的,因此我們醫院歷來比較重視人才的培養。在這方面我們也有一些成功的經驗,醫院這幾年的發展也跟我們的人才政策離不開。比如我們醫院提出的高層次人才引進計劃,以及一些資助的方案。其中較有特色的是博士人才高層次人才的引進,我們會遷移培養引進的關口,即從博士生入學我們就會到相關院校挑選出來一些醫院需要的專業的學生進行培養,報銷學費,每年組織高層次人才參加一到兩次的學術會議并且報銷往返差旅費,也會鼓勵學生參加學術活動,同時每個月有 2000 元的生活補貼等。人才到醫院工作之后會有啟動安家費等其他資助,目前的標準是 50 萬到 60 萬,將來可能會繼續增加補貼金額。通過這些舉措確實留住高層次人才。


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丁香人才:聽到您剛才的分享我真的受益匪淺。目前對于高校或是對于醫院來說,人才確實是非常重要的,尤其是碩博這種高層次人才。我也了解到我們醫院目前 30% 以上的都是碩博人才,相比于其他同類型的單位來說比例是非常高的。相信大家聽到您的分享后都會深有體會。除了人才招聘的過程中會有一些難度,在留住人才的過程中其實也有很多需要注意的地方,您之前也有提到安家費和科研費用等,那么除了在費用方面、資金方面的資助以外,您還有哪些是特別的舉措可以和大家分享?


付書記:就像你說的,引進人才只是一個開端,在人才工作方面,還有很多需要注意的方面。比如我們也想到人才到崗之后如果管理不好會加劇人才流失。而且引進人才之后,引進人才和本土人才之間也會有一定的矛盾。所以在這方面我們也想了很多辦法,出臺了相關政策。比如之前我們在人才引進之后對于人才管理可能會有脫節情況,對此我們專門發布了一個文件,即高層次人才引進管理服務辦法。規定我們引進的人才在引進之后由引進的科室所在的部門,包括醫院的服務部門,組成服務機構。這個機構負責落實人才在醫院工作期間的待遇,關心其業務能力提升、科室關系、環境適應以及衣食住行各方面,我們都會進行相應的幫助。而且我們規定一個月要開一次高層次人才沙龍,讓大家暢所欲言,提出自己的困難和需求。我們會進行記錄和討論,能解決問題的當場解決,不能解決的進行協調解決并進行持續跟進。針對本土人才和引進人才之間的矛盾,我們也采取了一些措施。針對本土人才我們也會參照引進人才的政策,但是規定了一些前提,比如制定任職期間的取得成果以及論文科研等標準。如果是符合條件,我們也會為本土人才提供引進人才的同等待遇。比如引進人才安家費為 50 萬到 60 萬,而本土人才可能會減除一定的在職工資、獎金,但是減除后的安家費也是很有吸引力的。這樣比較起來本土人才會覺得自己和引進人才相比待遇基本同等,從而解決引進人才和本土人才之間的矛盾。


丁香人才:是的,兩條腿走路很重要。很多醫院會重點關注本土人才,但是對人才引入方面可能會有一些欠缺,咱們醫院在這方面應該來說是做得非常好的。在您的分享過程中,我也是學習到了很多這方面的經驗。您去年和今年都參加了醫院事業發展大會,所以我也想請您聊一聊,對于這兩屆大會,您感覺有什么變化以及談談您的感受?


付書記:整體上感受是每一屆參加大會收獲都非常大。因為在大會上學到了很多有關醫院管理,醫院文化,醫院人力資源等方面的一些先進經驗。這一屆大會感覺比較新,很多方面融進了一些新的元素。比如在前幾屆的時候,更多的是從人力資源的角度進行簡單地論述,但是這一屆加入了一些人才發展的理念,以及更加注重人才后期的教育、發展、教學、科研。不光是介紹怎樣引進人才,怎樣提高人才待遇,以前可能更多介紹的是各個醫院是怎么引進人才,提供什么待遇,但是很少提把人才將來引進以后如何培養人才的教學能力、科研能力以及如何提升臨床水平。因為教學相長對于人才本身的成長是非常有利的。他們能夠感受到這種成長的良好氛圍,而這對于留住人才也能起到促進作用。


丁香人才:確實,人才發展是一個非常持續的過程,而不是簡單的在前期簡單的引入,通過比較淺層的政策或是用補貼來留住人才。對于后續人才的管理,像您剛才提到的幾個方面都是非常關鍵的。咱們醫院也是在這方面做的非常好,最后也請您為丁香園留一句寄語。


付書記:丁香園對我們醫院的發展在近幾年給予了很大幫助。我們同丁香園合作的這幾年,從人才資源的提供等各方面來說讓我們也是獲益匪淺。所以我希望丁香園越辦越好,希望我們共同成長。


丁香人才:非常謝謝您的鼓勵和支持,也希望咱們醫院在后續的發展中,越來越好,人才引入做得也越來越棒,非常感謝付書記。

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<![CDATA[重磅!2019 年 SCI 影響因子發布,亮點匯總!]]> 2019-06-21 13:59:50.0 重磅!2019 年 SCI 影響因子發布,今年有什么亮點需要注意?

重要消息說在前面:今晚 8 點,重磅解讀最新期刊影響因子直播,>>點擊加入

「新英格蘭分數升了嗎?Lancet 還能維持住不往下掉嗎?Nature 還適合評職稱嗎?Science 灌水文多了會影響申請國自然嗎? 

所以每年到了這個時候就特別揪心,不知道自己以前的努力會不會隨著形式變化而變得更有意義抑或更加無用。

雖然以上期刊我都沒發過。」

這不是夢話,而是一名醫療科研工作者真實寫照。

每年這個時候,他們都會翹首以待,看看手上的文章,盤算一年的收成。

2019 年 6 月 20 日,新一年的 SCI 影響因子已經公布,丁香園第一時間整理相關今年生物醫學雜志的影響因子情況,分享給諸位網友。

223 分的 CA

和別的雜志相比,CA(CA: A Cancer Journal for Clinicians)一直是一個神話。

它是有史以來影響因子最高的雜志,去年更是高達 244 分。很多人猜測,今年的 CA 會不會超過 300 分?

答案昨天揭曉——在經過了幾年的狂飆后,CA 的影響因子有所回落,但影響因子仍高達 223.679 分。這已經是排名第二的 NEJM(新英格蘭醫學雜志)的三倍還要多!

CA 去年只發布了 29 篇文章,但引用次數高達 5,594 次。依托高水平數據及臨床試驗來源的腫瘤綜述是其特色。而這一風格極大提高了其影響因子(綜述類文章被引用次數最多,進一步提高其影響力及分數)。

能在 CA 上面發布一篇文章,是所有腫瘤/醫學領域學者至高無上的榮譽。

生物醫學類.jpeg

生物醫學類期刊影響因子排名,CA 一騎絕塵  

圖片來源:丁香公開課

漸行漸遠的「四大刊」

NEJM(新英格蘭醫學雜志)、The Lancet(柳葉刀雜志)、JAMA(美國醫學期刊)、The BMJ(英國醫學期刊)這四本綜合性醫學周刊,是我們統稱的「醫學四大刊」。

這四本雜志,是得到公認的歷史最悠久的四本綜合性醫學學術期刊。也是我們從進入醫學領域,就經常被教導的頂級期刊。

但幾年看下來,四大刊已經有不小的變化。

NEJM 依舊一馬當先(70.670 分),但領先優勢已經被縮小。緊隨其后的是 The Lancet (59.102 分)和 JAMA (51.273 分),而 BMJ 雖然努力追趕,但是分數也只有 27.604 分。

醫學四大刊.jpeg

四大刊影響因子

圖片來源:丁香公開課

值得注意的是,The Lancet 及 JAMA 的各種子刊表現也很亮眼。Lancet 旗下有 14 本子刊,而 JAMA 也有 12 本。這些專業子刊影響因子增長迅速,甚至占據各個專業榜單第一(見下文)。

逐漸落寞的「神刊」

發文量大、版面費高(相應發表難度低)、影響因子適中( 3 分以上),受到了中國學者,特別是醫學領域專業人士的青睞,其國內投稿人數逐年上升。

最典型的 Oncotarget,Medcine,Scientific Reports,Plos One。這四本雜志被戲稱為中國生物醫學學者最愛的四大「神刊」。但也造成了一個影響,隨著「灌水量」的增加,就是這幾本雜志的影響因子逐年下降,不復當年神刊的風采。

最慘的仍舊是 Oncotarget,去年踢出 SCI 后,今年仍未重返;Medcine 跌破 2 分(1.870 分);老牌巨頭 Plos one 仍未上升到 3 分(2.766 分);Scientific Reports 勉強保住 4 分(4.011 分);

Nature communication 今年影響因子是11.878 分,這也是所有「神刊」中分數最高的。

江山代有才人出,隨著老牌「神刊」的逐漸沒落,加上逐漸已經不被各大醫院+學校承認,選擇更新更專業的期刊已經是一種必然的選擇。

專業醫學排名

除了生物醫學綜合領域。

我們還整理了各個醫學專刊領域的影響因子排名,方便各個學科的站友查詢。

論文不是萬能的

「論文不是萬能的,但是在醫院,沒有論文是萬萬不能的。」這是今天大醫院小醫生的真實寫照。

臨床科研均不易,希望上面內容能夠幫到你。

今晚 8 點,重磅解讀最新期刊影響因子直播

>>點擊加入

轉自丁香園公眾號

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<![CDATA[CAR-T 讓枯枝發芽,開出希望之花——恒潤達生聯合河南省中醫院召開患者關愛會]]> 2019-06-21 13:55:30.0 圖片3.png

CAR-T 治療患者與醫護人員合影

2019 年 6 月 20 日,上海恒潤達生生物科技有限公司聯袂河南省中醫院(河南中醫藥大學第二附屬醫院)血液科,對前來回訪的 CAR-T 治療患者召開了「CAR-T 治療患者關愛教育會」。就 CAR-T 治療原理、治療現狀、制備生產以及 CAR-T 康復后健康指導等內容給現場患者們做了生動解說,解答患者心中疑慮,幫助了解治療方案,堅定治療信心,活動現場互動頻繁,氣氛融洽,反響熱烈。

據悉,河南省中醫院自開展 CAR-T 技術治療血液病以來,效果達到預期,得到患者認可,是河南省開展最早、規模最大的臨床試驗單位,同時也是河南省醫保「再生障礙性貧血」定點專科,兒童白血病、成人慢性粒細胞白血病大病救助單位。

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河南省中醫院副院長胡仕祥開幕致辭

會議在河南省中醫院副院長胡仕祥的致辭中拉開序幕,他指出,血液科自 2002 年成立至今已經走過 16 個春夏秋冬,這 16 年來是與患者們同甘共苦的日子,血液科也在這 16 年里不斷研究新的治療方案,探索新的治愈可能,醫院引入上海恒潤達生生物科技有限公司國際創新技術 CAR-T 在血液病取得很好效果,這得益于醫療科技的進步,也得益于醫院與患者及家屬的配合,關于未來,河南省中醫院期待更多的突破,同樣也期待治愈更多的患者。

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河南省中醫院血液科主任程志宣講健康講座

在隨后的專家授課階段,血液科主任程志耐心細致的給與會患者們宣講了 CAR-T 健康講座,講解了血液系統腫瘤常見疾病及治療、康復指導原則。程主任強調,目前醫院開展的 CAR-T 療法在血液病上取得了很好的效果,有效的提高了患者生存率、改善了患者生活質量。現場,CAR-T 治療患者家屬為程主任送上錦旗與感謝信,表示了對程主任及醫護人員的感謝。

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CAR-T 治療患者家屬送上錦旗與感謝信

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CAR-T 治療患者分享抗癌歷程

來自全國各地的 CAR-T 治療患者匯聚一堂,他們有的持續緩解了幾個月、有的是幾年,有的甚至已達到無瘤生存恢復了正常的工作與生活,他們原本都是復發、難治性血液病患者,曾經歷過無數次的垂死掙扎,在這里他們暢所欲言,慷慨激動的分享著自己的抗癌歷程,幾個按捺不住內心感情的病人飽含著眼淚表示,是河南省中醫院給了他們重生的希望,將他們從死亡線上拉了回來,如果沒有中醫院 CAR-T 治療,他們肯定活不到今天!

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上海恒潤達生醫學總監方宏亮博士講解 CAR-T 原理

據悉,上海恒潤達生自 2015 年成立以來始終專注于 CAR-T 細胞免疫腫瘤的研發生產,目前已申請發明專利 82 例,PCT2 例,已獲批 3 張 CAR-T 注冊臨床批件,并均已開展藥物臨床研究,為爭取藥品的早日上市,造福更多腫瘤患者而不斷努力向前。

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<![CDATA[【約課倒計時】第四屆國際臨床遺傳學及遺傳咨詢培訓課程報名中]]> 2019-06-21 13:14:20.0 隨著分子遺傳學和基因組學技術的快速發展,臨床診斷對于遺傳咨詢的要求越來越高。我國在遺傳咨詢領域尚處于起步階段,為了推動我國醫學遺傳咨詢的體系建立,北京協和醫院、香港中文大學、美國貝勒醫學院和中國優生科學協會聯合推出「國際臨床遺傳學及遺傳咨詢培訓課程」,借鑒國際成熟的臨床遺傳咨詢培訓體系并結合中國臨床實際需求,覆蓋孕前診斷、產前診斷、新生兒篩查診斷及兒科遺傳疾病診斷的遺傳疾病三級預防體系,目前已成功舉辦三屆,社會反響熱烈,受到學員的一致好評。

2019 年 10 月 24 日-27 日,第四屆國際臨床遺傳學及遺傳咨詢培訓面授課程將在北京舉辦。本次培訓在前三屆成功舉辦的基礎上進一步優化,力求為廣大學員提供更貼近臨床實際需求的課程,為臨床醫生構建系統性遺傳疾病篩查和診斷知識的同時,著重提高臨床實戰能力,致力于培養專業的臨床遺傳咨詢隊伍。

辦學特點

國際化:系統性引進國際先進遺傳咨詢培訓經驗,結合國內臨床實際需求設計課程

系統化:覆蓋孕前診斷、產前診斷、新生兒/兒科篩查診斷、遺傳咨詢的各個環節,真正落實遺傳疾病三級預防體系

臨床化:內容偏重臨床問題解決,組織大量臨床實際案例互動討論,提高實戰經驗

課程介紹

課程圍繞孕前、產前、新生兒、兒科共同關注的遺傳疾病相關領域,引進美國貝勒醫學院和香港中文大學遺傳咨詢培訓課程體系,精選 10 個主題,通過遠程授課-面授-在線病例分析-病例討論結合的模式進行培訓。遠程授課詳細介紹遺傳基礎知識。面授課程對遺傳咨詢法律法規、遺傳疾病發病機制及檢測技術和各系統遺傳疾病實際臨床應用進行全面系統的講解,涵蓋內容廣泛。專家與學員的在線病例分析和討論課程系統性討論大量臨床案例,提高實驗經驗。

Session 1:國際范圍內的倫理和法律

Session 2:基本大綱-遺傳疾病發病機制和遺傳機制

Session 3:臨床遺傳學-性發育異常(DSD)和泌尿生殖道系統疾病

Session 4:臨床遺傳學-心血管系統疾病

Session 5:臨床遺傳學-肌肉骨骼系統疾病

Session 6:遺傳學和基因組學技術

Session 7:臨床遺傳學-神經系統疾病

Session 8:遺傳咨詢

Session 9:臨床遺傳學-發育障礙和面部畸形

Session 10:產前篩查和無創產前檢測

課程周期:1 年,遠程授課+ 4 天面授+11 個周末在線病例分析+病例討論課程。

  • 遠程授課:2019 年 8 月開始遠程學習遺傳學基礎知識;

  • 面授:2019 年 10 月 23 日全天簽到,10 月 24-27 日全天授課;

  • 在線病例分析:2019 年 11 月- 2020 年 1 月,共 11 個周末;

  • 病例討論課程:2020 年 2 月-8 月,根據學員實際需求,不定期推出在線病例討論課程。

學分:國家級繼續醫學教育項目 I 類學分 10 分。

證書:通過考核的學員將獲得美國貝勒醫學院、香港中文大學和北京協和醫院聯合頒發的遺傳咨詢培訓結業證書

招生對象

具有臨床資質的臨床醫師(產前診斷中心、新生兒、兒科和遺傳等相關科室);臨床檢驗實驗室人員;或對遺傳咨詢感興趣的臨床從業人員,學員需有一定的遺傳咨詢經驗。總體招收學員不超過 200 人,報名額滿為止。

所有課程(頒發結業證書)

  • 醫院學員:8,500 元

  • 公司及第三方檢驗機構學員:15,000 元

僅參加面授課程(頒發參加證書)

  • 醫院學員:7,000 元

  • 公司及第三方檢驗機構學員:12,000 元

報名方式

1. 在線報名:點擊此鏈接進行報名

2. 歡迎電話或郵件咨詢會務組工作人員,進行注冊報名

郵箱:cigcc@cigcc.cn(推薦郵件溝通,將于當日獲得回復)

電話:010-84348925(CIGCC 會務組)         13911328035(中國優生科學協會辦公室)

注冊成功后,會務組將在 5 個工作日內郵件確認參會信息,學員資格確認后,即可進行繳費。

銀行轉賬開戶行:農行北京和平里支行

戶名:中國優生科學協會

賬戶:11230301040003976

匯款請注明:姓名+單位。學費發票將在會場統一領取。

主辦單位

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協辦單位

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珀金埃爾默醫學檢驗


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<![CDATA[安體舒通對改善血透患者的左心室肥厚無益]]> 2019-06-21 12:25:01.0 血透患者的心血管死亡率非常高。左心室肥厚(LVM)在終末期腎病(ESRD)患者中很常見。LVM 是血透患者全因死亡率和心血管死亡率的一項獨立預測因素。與之相反,LVM 降低與 ESRD 患者的結局改善有關。鹽皮質激素受體拮抗劑(MRA)對左心室重塑、心臟纖維化和心衰中的心律失常都有益處。考慮到 ESRD 患者的腎功能惡化和鉀潴留, MRA 在透析患者中的有效性和安全性尚不清楚。

為了研究 MRA 安體舒通對血透患者心血管指標的影響和安全性,來自德國 Greifswald 大學醫院內科系的 Fabian Hammer 等人進行了一項雙盲安慰劑對照的 RCT 研究-MiREnDa 研究來評價安體舒通對左心室質量(LVM)的影響,結果發表在近期的 KI 雜志上。

在這項安慰劑對照的平行對照試驗中,97 名血透患者(23% 女性,平均年齡 60.3 歲)被隨機分配至安體舒通 50 mg qd 組(n = 50)和安慰劑組(n = 47)。觀察隨訪 40 周。有效性的研究終點是從基線到 40 周時 LVM 的變化(LVMi),LVM 由心臟磁共振成像(CMR)測定。安全性的研究終點是高鉀血癥的發生率和殘余腎功能的變化。

安體舒通組和安慰劑組分別有 25 名(50%)患者和 19 名(40.4%)患者出現 LVH。受試者常見的合并癥依次為:高血壓(88%)、冠狀動脈疾病(37%)和糖尿病(33%),而收縮性心衰不常見。受試者的中位透析齡為 42 個月。49% 患者有殘余腎功能。診室平均血壓為 139/ 82 mmHg。安體舒通總的平均劑量是 42 mg/d(0.84 片/天),而安慰劑總的平均劑量是 0.91 片/天(P = 0.014)。

在 97 名受試者中,有 85 名患者進行了 2 次 CMR,被納入修正的意向治療分析中。經過 40 周治療,兩組患者的主要研究終點:安體舒通組受試者的 LVMi 相較于安慰劑組受試者沒有顯著變化(-2.86 ± 11.87 vs 0.41±10.84 g/m2, P = 0.337),較基線時水平也無明顯變化。

兩組患者的次要研究終點:24 h 動態血壓收縮壓(0.0±11.6 vs 2.1±15.4 mmHg,P = 0.433)或舒張壓的平均值(-1.3 ± 7.9 vs 0.1±9.0,P = 0.505)、左心室射血分數 LVEF(-0.95 ± 7.44% vs -0.39 ±7.63%,P = 0.235)、6 分鐘步行距離測試(17.5 ± 87.0 vs 25.4±113.9m,P = 0.988)或 NYHA 心功能也沒有顯著差異(P = 0.562)。

安體舒通治療組中度高鉀血癥(透析前血鉀水平 6.0~6.5 mmol/L)更常見(155 vs 80 事件,P = 0.034),但是嚴重的高鉀血癥(≥ 6.5 mmol/L)在安體舒通組和安慰劑組之間無顯著性差異(14 vs 24 事件,P = 0.225)。在有殘余腎功能的患者中,尿量和 eGFR 的變化在安體舒通組和安慰劑組之間沒有顯著性差異。藥物耐受性良好,嚴重不良事件的數量在兩組之間沒有顯著性差異(81 vs 85 事件,P = 0.725)。安體舒通組沒有死亡事件,安慰劑組有 4 例死亡事件(P = 0.118)。

因此,本 RCT 研究中使用 50 mg 安體舒通治療 40 周并未顯著改變血透患者的 LVMI、心功能(LVEF)或血壓,對心血管終點事件沒有顯著影響。但是安體舒通增加了中度高鉀血癥的發生率,但是并未增加嚴重高鉀血癥的發生率。

目前正在進行兩項大型 RCT 研究(ALCHEMIST 研究,NCT01848639;和 ACHIEVE 研究,NCT03020303),這兩項試驗的結果將會告訴我們 25 mg 安體舒通是否能減少血透患者的心血管事件和改善生存率。

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<![CDATA[你擠痘痘的樣子,就像在玩命!]]> 2019-06-21 11:40:23.0



連細胞都這么拼!

我們人類也要加油啊!



好好活

不擠痘




湊字數的小科普:


這個故事的真實結局,其實很悲劇,因為在戰斗結束后,多余的白細胞再無事干,活著只會浪費資源,他們都會選擇自殺作為自己的結局。


而有兩種特殊細胞會活下來,分別是記憶 T 細胞和記憶 B 細胞,他們是在呈遞抗原后分化而來的,作為戰場后方的數據記錄者,他們會記住入侵者的樣子保存起來,下次同樣的入侵者再犯時,會被免疫系統第一時間干掉。


這也就是為什么有些病得過一次,這輩子就不會再得了的原因。



本文科學性經由西安交大醫學院病理學和病理生理學專業碩士 倪佳驊 審核


—  參考資料  —


[1]曹雪濤,姚智,熊思東,等.醫學免疫學第7版[M].人民衛生出版社:北京,2018.7:80-81.88-91.92-94.119-121.126-127.

[2]李凡,徐志凱,黃敏,等.醫學微生物學第9版[M].人民衛生出版社:北京,2018.10:16.85-88.


封面圖來源:一碟豆

作者:丁香四少楊大風

插畫師:一碟豆




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<![CDATA[好煩啊,就沒有辦法把蟑螂一窩端了嗎?]]> 2019-06-21 11:38:53.0

夏天一到,蟑螂就開始瘋狂繁衍。


如果說一月的蟑螂窩是這樣:


圖片來源:giphy.com


那么,六月的蟑螂窩就是這樣:


圖片來源:giphy.com


還不處理的話,到了九月,藏在家中某處的蟑螂窩會變成這樣:


圖片來源:giphy.com


六月末,無論南方北方,都將迎來一年中蟑螂最猖獗的幾個月。


圖片來源:2006~2015 我國蜚蠊監測報告


這會還不采取措施,等于眼睜睜看著蟑螂們開啟暑期大促銷。



圖片來源:品牌提供


有謠言說,如果你在家里看到了一只蟑螂,說明家里已經藏著成百上千只蟑螂。


很多人對蟑螂的恐懼,就是來自于這種說法。


今天,丁香醫生要澄清一下:


這不是謠言


大白天的也會看到蟑螂在家里溜達,確實能說明,已經有整窩整窩的蟑螂藏在某處了。


這個嚇人的事實,是由蟑螂的生存特點決定的。



蟑螂特別慫


蟑螂膽小,特別渴望安全感。


只有和同伴擠在一起時,它們心里才踏實。


有研究表明,蟑螂會釋放信息素,吸引其他同類來入住。



圖片來源:丁香醫生設計團隊


所以,蟑螂都是整窩整窩的。



蟑螂特別宅


蟑螂只愿意在巢穴附近找吃的。


如果巢穴附近的食物吃光了,相比于去遠處覓食,它們會選擇更簡單的方式:



吃屎


同伴拉的屎,同伴留下的尸體,湊合湊合都能被它們當成一頓飯。


圖片來源:丁香醫生設計團隊


蟑螂喜歡在陰暗、潮濕、安靜的縫隙里宅著。


它們離開巢穴在外溜達,大概率是因為縫隙里的蟑螂已經多到擠不下了。


圖片來源:giphy.com



蟑螂繁衍特別快


舉個例子:


常見的蟑螂德國小蠊,壽命在一年左右。


一只雌性德國小蠊在一生中會產下約 4~8 枚卵鞘,每枚卵鞘平均可以孵化出 40 只小蟑螂。


圖片來源:丁香醫生設計團隊


小蟑螂出生兩個月后,就能像媽媽一樣生育自己的孩子。


不出意外的話,一只雌性德國小蠊在一年內留下的后代可達 100,000 只以上。


想想都讓人頭皮發麻。



圖片來源:giphy.com


慫、宅、繁衍快,這三點特性,讓蟑螂成為了地球上最頑固的生物之一。


看到蟑螂,很多人習慣一拖鞋拍下去。


這樣雖然解恨,但治標不治本。


就算消滅了外面的一兩只蟑螂,縫隙角落里也還是會有蟑螂源源不斷地跑出來。


想要徹底解決蟑螂問題,需要把蟑螂連窩端掉。


上個月,丁香醫生推送了一篇有關蟑螂的文章,很多朋友留言,要求推薦靠譜的滅蟑方式:


圖片來源:截圖


其實,技巧學會了,殺蟑這件事并不難。



首先要選對武器


根據蟑螂生存特性,最好選擇具有「傳染」性質的蟑螂藥。


這類蟑螂藥不會讓中毒蟑螂立刻死亡,而是待它們回窩,讓藥效傳染給更多蟑螂。



其次要找準位置


根據資料,我們制作了一組投藥位置示意圖,供大家參考。


廚房

圖片來源:丁香醫生設計團隊


洗手間

圖片來源:丁香醫生設計團隊


客廳

圖片來源:丁香醫生設計團隊


投藥位置找準了,蟑螂才有可能根除。


-廣告-


說到這里,今天再為大家介紹一次這款安全、有效地滅蟑產品——拜滅士滅蟑膠餌


在實際使用中,它的優勢顯而易見:



一窩端殺蟑

安全高效


拜滅士殺蟑膠餌的主要殺蟑成分為 2.15% 的吡蟲啉,這個配比是拜耳集團的研究人員經過上萬次研究測試才得到的。


圖片來源:品牌提供


保證對人體安全的同時,又充分考慮了蟑螂中毒回窩的時間,讓蟑螂在回到巢穴后才毒發生亡。利用它們吃同類尸體的特性,傳染給其他蟑螂,從而摧毀整個蟑螂窩。



藥效持久

殺蟑防蟑一次性搞定


拜滅士采用特殊保濕技術,能使膠餌長久保持蟑螂喜歡的濕潤口感,不用擔心膠餌擠出后沒幾天就變得干硬失效了。即使是米粒大小的一點,也能保持水分長達數月。藥效持久,用一次管半年。



有孕婦、寶寶、寵物的家庭

也能放心用


拜滅士殺蟑膠餌是固體的,相比噴霧劑,有無味、無揮發性的優點,不用擔心點藥后有吸入毒氣的風險,更適合家庭使用。


同時,拜滅士使用了 Bitrex-苦味劑技術。這種技術讓膠餌具有一種讓兒童、寵物都厭惡的味道,能避免誤食,增強安全性。


拜滅士殺蟑高效,但不會傷人。


我們一般會用 LD50 來表示物質的急性毒性。在毒理學中,LD50 是指「能殺死一半試驗動物的有害物質、有毒物質或游離輻射的劑量」。


LD50 和安全性成正比,數值越大越安全。如下圖所示,拜滅士膠餌的 LD50 是 5 g/kg,而食鹽的 LD50 是 3 g/kg。也就是說,拜滅士膠餌比食鹽還安全(實驗動物為大鼠)。


圖片來源:品牌提供



國際大品牌

品質有保證


拜耳滅蟑膠餌的研發生產者——德國拜耳集團,是世界知名 500 強,擁有 150 年的品牌歷史,致力于研發安全、有效的殺蟲產品。2015 年就殺蟲劑、殺菌劑的創新研發就投入了約 10.8 億歐元,研發生產產品暢銷全球。


拜滅士膠餌及包裝上的針管,均為直接進口,品質可靠。


聽聽用過的人怎么說:


左滑查看更多

圖片來源:截圖


丁香醫生團購優惠

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優惠時限: 6 月 20 日~6 月 26 日

本文經由  麥吉爾大學職業衛生碩士 許夢婷 審核


—  參考文獻  —


[1] 2006-2015年我國蜚蠊監測報告[J]. 中國媒介生物學及控制雜志, 2018, 29(2): 113-119.

[2] Lihoreau, M. and Rivault, C. (2008). Kin recognition via cuticular hydrocarbons shapes cockroach social life. Behavioral Ecology, 20(1), pp.46-53.


文中插畫及封面圖來源:Aaron蕭

責編:忘洗頭


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<![CDATA[「一秒止癢」的無比滴,真的能給孩子用么?]]> 2019-06-21 10:50:49.0 前幾天,我們給大家盤點了防止蚊蟲叮咬的辦法(沒看過的媽媽可以點 這里查看)。

在文章的評論區,很多家長都在問各種驅蚊產品以及被蚊蟲叮咬后的止癢產品。

其中被問到最多依舊是「無比滴」(沒錯,每年夏天大家都會問)。

日本的無比滴號稱涂上之后「1 秒止癢」,是夏天里的網紅,幾乎每個媽媽都會給孩子備上一瓶。

那么,無比滴真的有傳說的那么有用嗎?到底適合不適合給孩子用呢?

今天我們請來皮膚科醫生袁超老師,給我們好好講一講。

網紅「無比滴」,哪哪都有賣

圖片來源:123rf.com.cn 正版圖片庫

無比滴產自日本,據說可以治療蚊蟲叮咬后的紅腫、瘙癢、疼痛及其他各種不舒服。

傳到我們這邊,這個產品更是「紅到發紫」,沒有一瓶無比滴,媽媽們簡直都覺得沒有辦法安心過夏天了。

各個代購群里,無比滴都是熱門代購產品,在各大電商平臺上,也是妥妥的爆款,隨隨便便一家店就有好幾千的銷量。

圖片來源:淘寶截圖 

在便利店里,它更是常客,真假先不說,反正總是被擺在特別顯眼的位置。

圖片來源:網絡

說無比滴是爆款,真的一點兒也不夸張。

無比滴真的能「1 秒止癢」?

圖片來源:123rf.com.cn 正版圖片庫

無比滴能不能止癢?

日版的無比滴里,都含有鹽酸苯海拉明(Diphenhydramine Hydrochloride)。它是經典的抗組胺藥,皮膚科醫生一般會用來治療各種過敏癥狀。

鹽酸苯海拉明屬于第一代抗組胺藥,其止癢的機制主要是通過拮抗組胺來發揮作用的(組胺是引起蚊蟲叮咬后瘙癢的主要介質之一)。

但能否「一秒止癢」,就因人而異了。

無比滴可以給孩子用嗎?

日版的無比滴,分為藍色的成人版和粉色兒童版。

圖片來源:網絡

成人版無比滴有效成分主要包含鹽酸苯海拉明、薄荷醇、樟腦。不少家長會把成人版的無比滴給孩子用。

圖片來源:丁香媽媽團隊

薄荷醇和樟腦都具有神經毒性,對孩子來說非常危險。

圖片來源:臺灣兒科醫學會


圖片來源:美國醫療健康服務網站 WebMD

兒童版無比滴相對成人版來說會安全些,沒有樟腦和薄荷醇,保留了鹽酸苯海拉明,并添加了護膚成分 B5。

圖片來源:網絡

那是不是兒童版的無比滴就可以完全放心給寶寶用?

并不建議。

在日本,成人版無比滴是「第二類醫藥品」(有副作用使用時要注意),兒童版無比滴則屬「第三類醫藥品」(不需要特別注意)。

另外在美國,「不給 2 歲以下的孩子使用外用苯海拉明等中樞抑制副作用強的一代抗組胺藥」是一種共識。

在美國國家醫用圖書館的網頁里,明確標注不建議給 2 歲以下孩子外用苯海拉明藥物,這主要是因為該藥物的中樞抑制效應較強。

圖片來源:美國國家醫用圖書館

像抗組織胺,雖然可以止癢,但效果其實有限,寶寶皮膚薄,搞不好還會引發局部刺激性皮炎。

比如美國的 Benadryl 止癢乳霜,也是與無比滴類似的止癢藥物,主要成分是鹽酸苯海拉明和有護膚作用的醋酸鋅。

在產品說明上,就明確標注了適合 2 歲以上孩子可用,即便是成人和 2 歲以上的兒童,也建議每日涂抹不超過 3~4 次。

圖片來源:網絡

成人版的無比滴,不要給孩子用。兒童版的無比滴,對于 2 歲以下的孩子來說,也盡量不要用,2 歲之后要是想用要注意次數,不能無限制的使用。

還沒買無比滴的媽媽,咱們又省了一筆,已經買了的媽媽也用不著焦慮,娃不能用咱就自己用。

另外,市面上各種版本和仿品的無比滴也很多,不管包裝怎么雷同,都要牢記辨別成分表。

真被蚊子咬了

國內的藥物也足夠解決問題

圖片來源:123rf.com.cn 正版圖片庫

那孩子被咬了應該咋辦呢?

一般皮膚科醫生首選的,就是成分安全的爐甘石洗劑。

爐甘石洗劑中含有的爐甘石和氧化鋅,不僅可以收斂皮膚水分,還有消炎鎮定的作用,能起到不錯的止癢效果。

爐甘石成分安全,即使是孩子也可以反復使用,避開破損皮膚就行。

如果被叮咬后孩子的蚊子包面積較大,而且有明顯的增厚和瘙癢,也可以在局部皮疹冷敷的基礎上,涂抹丁酸氫化可的松乳膏來緩解。

家長們如果實在不放心,2 歲以上的寶寶,也可以在醫生的意見下,口服第二代抗組胺藥,比如西替利嗪口服液、氯雷他定糖漿等。不建議用第一代抗組胺藥,更不建議用鹽酸苯海拉明。

孩子被蚊子咬,國內藥物完全夠用了,大費周折地海淘代購無比滴,真的沒必要。


本文經由第三軍醫大學第一附屬醫院皮膚性病學博士陳奇權審核

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<![CDATA[甘肅蘭州醫學會糖尿病專業委員會年會暨糖尿病共同照護論壇圓滿召開]]> 2019-06-21 09:34:40.0 糖尿病已經成為最常見的慢性病之一,我國糖尿病患病人數超過 1.14 億,給社會和家庭帶來了沉重的經濟負擔和痛苦,為推動糖尿病防治事業的進一步發展,加強我省內分泌學科與國內權威的合作與交流,由蘭州醫學會、蘭州醫學會內分泌糖尿病專業委員會、班廷糖尿病醫生集團、蘭州瑞京糖尿病醫院等聯合主辦的" 蘭州醫學會內分泌糖尿病專業委員會第五屆年會暨第七屆糖尿病共同照護論壇" 于 6 月 15 日在蘭州市寧臥莊賓館舉辦。

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蘭州醫學界盛會:500 人齊聚分享學術成果

本屆學術會是蘭州醫學會內分泌專業的一次盛會,蘭州醫學會李其棠會長等出席會議,來自北京、江蘇、西安、臺灣等全國各地和甘肅省近 500 位醫療工作者參加了學術會,國內知名內分泌專家陸菊明教授等 11 位名專家,共分享了 14 篇精彩學術報告,就糖尿病診斷、治療及護理等醫學進展進行了學術演講與探討,為積極推動蘭州市糖尿病綜合防治水平做出了積極貢獻。

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大會執行主席:引進糖尿病共同照護造福糖友

當日 8 點 30 分,學術大會在熱烈的掌聲中拉開帷幕,中國人民解放軍第 306 醫院原內分泌科主任、蘭州瑞京糖尿病醫院院長劉彥君教授主持會議并表達了辦會初衷:" 為了戰勝和控制糖尿病,醫學界和政府都在不懈努力并積累了豐富的經驗,如糖尿病共同照模式的開創與完善。經過 10 多年的發展臺灣糖尿病共同照護已達到了國際領先水平,瑞京糖尿病連鎖醫院五年多來一直不斷從臺灣學習和引進糖尿病共同照護模式,希望通過本次學術會就糖尿病共同照護、糖尿病診治醫學進展進行探討和經驗分享,為推動蘭州市糖尿病綜合防治作出積極貢獻!"

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蘭州醫學會:加強糖尿病防治,助力健康中國

蘭州醫學會李其棠會長在開幕式中致辭道:" 首先,熱烈歡迎同道齊聚盛會開展學術交流。我國是世界第一糖尿病大國,糖尿病防治已經到了刻不容緩的地步,當下正值國家大力推進' 健康中國 2030 綱要' 的實施階段,正因如此,本屆學術會的召開意義非凡、影響深遠!希望各位參會者認真聆聽專家演講,積極參與討論與思考,為提高我市糖尿病防治水平,促進我市慢病管理進一步發展做出貢獻,為健康中國助力!"。

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蘭州醫學會內分泌糖尿病專業委員會主任、蘭州市第一人民醫院內分泌科主任尹虹教授講話:" 本次學術會規模大、會議專家陣容強大、演講內容豐富,現場不僅邀請到 20 余位專家、教授上臺演講和主持、近 500 位醫護人員參會,會議還通過網絡直播為更多的醫療同仁提供全方位、多層次的學習交流機會"。

學術會盛況:11 位專家奉獻 11 篇精彩報告,多位專家傾情主持

相關領導致辭后,精彩的學術會演講正式開始,各位糖尿病醫療及護理專家相繼登臺演講,就糖尿病診斷、治療及護理等醫學進展,糖尿病共同照護等進行了精彩的演講和學術研討,為現場近 500 位參會者帶了一場饕餮學術盛宴。

首先陸菊明教授《2 型糖尿病藥物治療的新思維》進行了精彩的學術演講,由蘭州大學醫學院第一附屬醫院內分泌科傅松波教授主持;

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接下來,蘭大一院內分泌科主任傅松波教授演講《糖尿病視網膜病變的發病機制與治療新理念》,由蘭州瑞京糖尿病醫院院長劉彥君教授主持;

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蘭大二院院長王琛教授發表《外科手術與糖尿病》演講,由蘭州市第一人民醫院內分泌科尹虹教授主持;

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江蘇省中西醫結合醫院樓青青教授演講《糖尿病運動管理新進展》,由蘭大一院內分泌科王巖護士長主持; 

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甘肅省人民醫院內分泌科主任劉靜教授演講《糖尿病急性并發癥的識別及診治》、《全面超越,更多獲益》、《老年糖尿病的綜合管理-掌聲「火候」是關鍵》,由陸菊明教授、袁群教授、黃新文主任等專家分別主持;

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蘭州瑞京糖尿病醫院劉彥君教授演講《糖尿病足的保肢與截肢》,由蘭州瑞京糖尿病醫院門診主任宋淑華主持;

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蘭大二院何繼瑞教授演講《老年糖尿病管理方法》; 由火箭軍第 64 醫院內分泌科副主任張艷擔任主持;

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臺灣李氏聯合診所邱郁雯營養師演講《低碳飲食與糖尿病防治》,由蘭州瑞京糖尿病醫院侯瓊主任、李偉婷主任主持;

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蘭州市第一人民醫院內分泌科尹虹主任主講《生物鐘與糖尿病治療策略》,由甘肅省人民醫院內分泌科副主任郭茜主持;

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蘭州大學第二附屬醫院內分泌科任建功教授演講《糖尿病痛性神經病變的診療進展》、《GLP-1 受體激動劑控制 2 型糖尿病的新途徑》,由瑞京糖尿病連鎖醫院醫療總監袁群教授、及甘肅省人民醫院劉靜教授主持;

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最后,臺灣李氏聯合診所李洮俊教授演講《2 型糖尿病血糖照護決策循環》,由蘭州瑞京糖尿病醫院劉彥君教授擔任主持。

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專家們一個個精彩的學術觀點和前沿熱點將會議一次又一次推向高潮。在全天的會議中,參會者們全程聆聽了專家的精彩學術演講并參與討論,紛紛反饋:本次大會信息量大,內容豐富、實用性高,對大家的臨床工作具有很強的指導性。更有參會醫生表示:「在蘭州就能聆聽到國內大咖們的精彩講座,將糖尿病的前沿新知和研究成果帶到了基層地區,為臨床診療提供了有力依據,收獲滿滿。」

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當天 18 時整,會議在熱烈的學術氣氛中圓滿落幕,大會執行主席劉彥君教授致閉幕辭,她講到,本次會議通過網絡報名參會者 200 余人,現場直接報到的醫生有共 270 余人,共計 470 多人參會,參會醫生除了蘭州市外,還有甘肅武威、天水、白銀等各地縣的醫生,而且本次大會還吸引了來自西安、山東、福建、天津等遠道而來熱愛學習的醫生,還有蘭州大學等在校學生也前來參會學習;會議前期通過今日頭條、搜狐網、每日甘肅網、蘭州晚報等媒體廣泛宣傳,關注量已達 10 萬余次,當天會議通過專業醫學平臺「醫訊在線」直播,關注人群達 15100 人次; 會議也進行了全程錄制,會后還要通過各大網絡媒體全面傳播,以便更加廣泛的普及本屆學術會成果,傳播更加科學有效的糖尿病防治知識,預計影響人數將超過 50 萬;劉彥君教授還表示:糖尿病的防治水平正在不斷豐富和成熟,我們將始終致力于完善糖尿病診療服務,分享糖尿病領域最新資訊,為全省乃至全國的醫學同道搭建臨床實踐、科研合作的交流平臺,并寄語參會者要重視醫學科研,并結合自己的臨床工作,學以致用,提高我市糖尿病防治水平,促進我市慢病管理進一步發展,為廣大糖尿病患者造福,為健康中國助力。 

相關學術會議預告:

1、第七屆糖尿病共同照護論壇(太原站):時間——7 月 21 日,聯系人——陳林慧,聯系電話——18634412703;

2、第七屆糖尿病共同照護論壇(北京站):時間——9 月 22 日,聯系人——陳亞丹,聯系電話——18305181348;

3、第七屆糖尿病共同照護論壇(成都站):時間——11 月中旬,聯系人——左致煌,聯系電話——13518338738;

4、第七屆糖尿病共同照護論壇(哈爾濱站):時間——待定,聯系人——楊玉蘭,聯系電話——17545533182。


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<![CDATA[快訊 | 最新精神醫學影響因子解讀]]> 2019-06-21 08:35:58.0 6 月 20 日,web of science 正式發布 2018 年的 SCI 期刊影響因子(IF)。精神醫學領域前三甲分別為 World Psychiatry (世界精神病學)、Lancet Psychiatry(柳葉刀精神病學子刊)、JAMA Psychiatry (美國醫學會雜志精神病學子刊)。 我們的排名和影響因子以 web of science 官網 psychiatry 目錄下公布的為準。

精神醫學領域期刊的影響因子有多少有趣的事情?來一起來看下吧。

TOP 1

World Psychiatry 連續四年位居榜首,影響因子一直穩步上升,今年為 34 分,在總排名榜上位居第 22 名(CNS 的 Cell 排名第 20,影響因子 36.2,四大名刊中的 BMJ 排名第 37,影響因子 27.6),但是此刊年文章量過少,比較小眾。

TOP 5

和去年相比,仍是這五個期刊,但是 Lancet psychiatry 連升三分,超過 JAMA psychiatry, 奪得榜眼,JAMA Psychiatry 也很強,排名前三甲,這兩個期刊真是背靠大樹好乘涼哪。

TOP 10

前十只有第十名發生了變化,這說明精神醫學期刊排名比較穩定,老牌的 British Journal of Psychiatry 以 7.2 分取代了 Neuropsychopharmacology, 終于在前十獲得了一席之地。他的兄弟 American Journal of Psychiatry 近年是一直穩居前五。

最新精神醫學領域 SCI 雜志影響因子排行榜前 10 名詳見下表。

(插入圖片失敗,可以到微信「精神時間」公眾號獲取)

中國研究:
國內近一年在這些雜志發表的文章并不是很多,比較有代表性的有:

2018 年 6 月,澳門大學健康科學學院項玉濤教授在 World Psychiatry 發表題目為「重新思考中國心理衛生進展及挑戰」的評論性文章,此為時隔六年之后,他對 2012 年發表在 Lancet 上自己的文章進行的重續。

2019 年 2 月 18 日, Lancet Psychiatry 在線發表了北京大學第六醫院黃悅勤團隊題為「中國心理疾病流行病學調查:一項橫斷面研究」,此研究表明,國內成年人精神障礙的終身患病率為 16.57%,12 月患病率為 9.32%,在各類精神障礙中,焦慮障礙的患病率最高,終身患病率為 7.37%,引起廣泛的關注。

2019 年 1 月,重慶醫科大學附院的謝鵬團隊在 JAMA Psychiatry 上發表了「不同心理治療療法對兒童青少年焦慮障礙的薈萃分析研究」的文章,此團隊之前已在 Lancet、World Psychiatry 等雜志上發表了數篇文章,令人矚目。

希望未來有更多國內的文章出現在這些期刊上,推動精神醫學的發展。

參考文獻:

1.Xiang YT, Ng CH, Yu X, Wang G. Rethinking progress and challenges of mental health care in China. World Psychiatry. 2018 Jun;17(2):231-232. doi: 10.1002/wps.20500.

2.Huang Y, Wang Y, Wang H et al. Prevalence of mental disorders in China: a cross-sectional epidemiological study. Lancet Psychiatry. 2019 Mar;6(3):211-224. doi: 10.1016/S2215-0366(18)30511-X. Epub 2019 Feb 18.

3.Zhou X, Zhang Y, Furukawa TA et al. Different Types and Acceptability of Psychotherapies for Acute Anxiety Disorders in Children and Adolescents: A Network Meta-analysis. JAMA Psychiatry. 2019 Jan 1;76(1):41-50. doi: 10.1001/jamapsychiatry.2018.3070.

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<![CDATA[腎腫易出血 敢做經皮腎穿刺活檢嗎?]]> 2019-06-21 00:30:02.0 腎腫瘤穿刺活檢的安全性一直以來存在爭議。從個案報道和回顧性分析來看,腎癌穿刺后針道種植轉移的風險似乎很低,于是近年來越來越高的呼聲提出應該增加腎腫瘤穿刺的比例。

歐美一些較為激進的泌尿外科中心甚至常規對腎腫瘤患者行穿刺活檢。其好處是能在術前明確腎腫瘤的性質,根據病理結果決定后續的手術方案,缺點是該檢查增加患者的創傷,且有針道種植的風險。

但不可忽視的是,在真實世界中很可能存在針道種植轉移但是沒有被報道的情形。因此,了解真實的種植風險尤其重要。

經皮腎腫瘤活檢為什么在國外如此盛行?

多種因素促進了腎臟腫瘤活檢的使用。

1. 最常見的是提供了預處理腎臟腫塊的方法。因為認識到活檢在診斷癌癥與良性/惰性腫瘤方面具有較的高準確性和較低的并發癥發生率。活檢通過提供更多指導治療決策的信息實現了更好的知情同意。例如,腎臟腫塊較小的老年患者在活檢時被診斷出患有嗜酸細胞腫瘤時常常會進行監測。

2. 使用熱消融作為腎臟腫塊治療。一般建議在消融前進行活檢以確定病理診斷并允許討論所有治療方案。

3. 對于腎臟腫塊較小的患者,主動監測已被更廣泛地接受。前期活檢可能會發現一些應該通過手術治療的高度惡性腫瘤。相反,在治療之前對良性腫瘤進行活檢鑒定,可以避免過度手術。

指南推薦

AUA 指南推薦在進行活檢前要與患者討論活檢相關風險。盡管活組織檢查相關并發癥的總體發生率較低,但血腫、出血和血尿等出血并發癥是活檢后最常見的不良事件。鑒于泌尿外科病例中抗凝和抗血小板藥物的使用日益普遍,有關出血風險的討論尤為重要。

除了并發癥之外,AUA 還建議在活組織檢查前討論患者無法診斷的風險(即:非診斷性發現)。據報道,該發生率為 10%~22%。對于局部晚期腎腫塊,多針活檢技術可顯著降低無法診斷率,并未增加并發癥。然而,很少有研究表明多個活檢是否會影響較小腫瘤的并發癥發生率。此外,增加穿刺數量或個人經驗可能會影響并發癥和非診斷率。因此,在許多中心,腎臟腫塊活檢的使用增加。

AUA指南沒有明確提出腎臟腫瘤活檢的禁忌癥,但是給出如下專家意見,對于實性腎腫瘤,下列兩種人群是不推薦行活檢的:(1)年輕或體健的患者,不愿意接受活檢相關的不確定性,包括非診斷性發現或假陰性結果;(2)年老體弱無法耐受穿刺活檢,即使是惡性腫瘤也采取保守治療的患者。

腎臟腫塊活檢的適應癥與患者單獨討論。如果結果被認為可能影響共同的治療決策,則提供活組織檢查。

最新文獻解讀

威斯康星大學醫院的泌尿學家和放射學家回顧了核心針腎腫塊活檢資料。使用 Clavien-Dindo 系統評估在 30 天內的并發癥分級。通過單因素和多變量分析,評估了經皮核心針腎活檢患者腫瘤與技術因素,穿刺并發癥及非診斷性發現的關系。

該研究納入了 2000 年 1 月~2017 年 12 月在威斯康星大學醫院進行經皮核心針腎臟腫塊活檢患者的臨床和放射學數據。965 例患者中,共進行了 1155 例腎組織活檢。根據在手術后 6 個月內測量的實驗室值,如果患者不使用華法林,則機構允許 INR 為 2.0 或更低且血小板計數大于 25000 / ml 血液的患者進行活組織檢查。在活組織檢查期間繼續阿司匹林治療。

腎臟腫塊活檢的適應癥與患者單獨討論。如果結果被認為可能影響共同的治療決策,則提供活組織檢查。使用鎮靜和局部麻醉在超聲或 CT 透視下進行活組織檢查。

大多數活組織檢查使用 18 號核心活檢器械。放射科醫師根據腫瘤直徑和非目標解剖結構的接近度確定核心活組織檢查長度 13~33 mm。細針抽吸不是單獨進行或聯合進行的。熱消融手術期間的活組織檢查被排除在分析之外。CT 對比度增強定義為大于 20 HU。

經皮腎腫瘤活檢常見相關并發癥

965 例患者中有 24 例(2.2%)術后 30 天內發現并發癥,6 例(0.5%)出現癥狀性血腫,8 例出現肉眼血尿(0.7%),疼痛需要靜脈注射麻醉藥 4 例(0.3%),尿路感染 3 例(0.3%),低血壓、假性動脈瘤和尿潴留各 1 例。

主要并發癥需要進行二次手術(Clavien 3a 或更高)的 5 名患者(0.4%),11 名(1.0%)被送入醫院。2 例患者接受選擇性腎動脈栓塞治療,1 例經皮下引流膿腫。兩名患者因泌尿系感染有關的膿毒癥入住重癥監護病房。

在該研究中沒有與腎臟腫瘤活檢相關的死亡。沒有發現活檢中腫瘤種植的病例。這與共識意見一致,播種是一種非常罕見的并發癥。

抗凝狀態也可以活檢嗎?

對 441 名患者(38.1%)進行未停阿司匹林的活檢,其中 176 名患者(15.2%)血小板 ≤ 160000/ml 血液(正常下限為 160000/ ml 血液)。阿司匹林的使用與活檢后的并發癥風險無關。血小板計數為 160000 / ml 血液或更低也與并發癥風險無關。在 57 名患者中發現(4.9%)有輕度 INR 升高至 1.2 至 2.0,與并發癥風險無關。

僅考慮血液,血尿或假性動脈瘤等出血相關并發癥并未隨著輕度 INR 升高的或低血小板計數而升高。術前血紅蛋白、肌酐和收縮壓與術后并發癥無相關性。其中 14 例(0.9%)有出血性疾病史,但無一例出現并發癥。

在作者的機構中,如果不使用華法林,則在手術后 6 個月內測量的 INR 為 2.0 或更低的患者,或者口服華法林,血小板的當天血小板測量大于 25000/ ml 血液,手術后 6 個月的持續阿司匹林治療的患者允許進行實體器官的核心活檢。

輕度凝血功能障礙,即 INR 小于 2.0,不一定代表出血素質,不應成為活檢的禁忌癥。同樣,血小板計數高于 10000~20000 / ml 血液的患者自發性出血很少。在該研究中,15% 的患者接受血小板計數低于 25,000 / ml 血液的活組織檢查而不增加不良事件。

此外,每日服用阿司匹林通常建議用于心血管疾病和結腸直腸癌的一級預防或降低冠狀動脈支架病例心肌梗死的風險。在本系列中 38% 的患者在活組織檢查期間仍然服用阿司匹林而不增加并發癥發生率。

放射科醫生經驗會影響腎臟活檢結果嗎?

在 2000 年-2006 年,2007 年-2010 年和 2011 年-2017 年,每年平均進行的活組織檢查數量從 5 個增加到 46 個,再到 134 個。3 個時期的并發癥發生率沒有差異。共有 12 名放射科醫師在該研究中進行了至少 50 次腎臟腫塊活檢,并發癥發生率為 0%~3.6%。在放射科醫師的前 25 或 50 例患者中風險沒有增加。受訓者的存在也沒有增加并發癥發生率。

哪些因素可以預測非診斷性活檢?

非診斷性活組織檢查定義為包括進行腎臟腫塊活檢但未提供診斷信息用于指導治療。當腎活檢無法從腎臟腫塊中取樣足夠的活組織時,就會發生非診斷性發現,還包括病理學家描述的組織評估不足,僅纖維化,僅壞死或腎實質正常。值得注意的是,與良性薄壁組織和/或組織不足相比,最初的活檢結果可能是壞死和/或纖維化,隨后的癌癥診斷并不多。

本研究共 145 例(14.6%)在活檢結果中無法診斷,個體放射科醫師的發生率為 10.3%~23.9%。囊性的非診斷率高于實體瘤(40.8%:10.6%)。三個時間段的活組織檢查的非診斷率相似。對于小于 4 cm 的腎臟腫塊的初始活組織檢查,非診斷率為 17.0%。包括 1 cm 或更小的腫瘤為 21.4%,1.1~2.0 cm 的 20.8%,2.1~3.9 cm 的 15.5%。在初始未診斷活檢的患者中,重復活檢非診斷率為 19.2%。非診斷性結果與前 25 或 50 例放射科醫師無關。

多變量分析顯示,當獲得更多的活檢針數或存在受訓者時,并發癥沒有增加。10% 的實體腫瘤和 40% 的囊性腫瘤均無法診斷。腎臟腫塊活檢的既往經驗并未預測手術并發癥或非診斷性發現的風險。 

因此,腎腫塊穿刺活檢的總體和主要并發癥發生率低。在活檢時獲得更多的活檢針數,或當患者有低血小板計數,輕度升高的 INR 或繼續服用阿司匹林時,并發癥發生率沒有增加。非診斷性發現的獨立預測因素包括不良的放射學增強,腫塊大小,囊性特征的存在和皮膚到腫瘤的距離較長。初次非診斷性嘗試后的重復活檢與最初的活檢有相似的非診斷率。

參考文獻:J Urol. 2019 Jun;201(6):1080-1087. doi: 10.1097/JU.0000000000000113.

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<![CDATA[頭孢哌酮舒巴坦在指南中的應用]]> 2019-06-20 20:56:37.0
  • 如何設計合理的抗菌治療方案?

    ?  是否是感染?感染部位?

    ?  最可能的病原菌

    ?  病原菌的耐藥性如何

    ?  感染的嚴重程度

    ?  重癥感染與輕中度感染

    ?  抗菌藥物的PK/PD及不良反應?

    ?  分層治療、個體化治療


    1. 對于不同部位的感染,它的致病菌有所不同,下圖是國外做的研究得出的不同部位感染最常見的致病菌;


    1. 抗菌藥物PK/PD分類

    分類

    PK/PD參數

    藥物

    時間依賴性

    (短PAE

    需要適當的給藥次數和劑量

    %T>MIC

    青霉素類、頭孢菌素類、氨曲南、碳青霉烯類、大環內酯類、克林霉素、惡唑烷酮類、氟胞嘧啶

    時間依賴性

    (長PAE

    AUC24h  /MIC

    四環素、萬古霉素、替考拉寧、氟康唑、阿奇霉素

    濃度依賴性

    (長PAE

    AUC24h  /MIC

    Cmax  /MIC

    氨基糖苷類、氟奎諾酮類、酮內酯、甲硝唑、兩性霉素B

    依據PK/PD優化抗菌藥物的給藥方案,有助于優化抗菌藥物的使用。%T>MIC的臨界值為40%~50%,如青霉素類、頭孢菌素類和碳青霉烯類藥達到抑菌效應,T>MIC的臨界值分別為30%、40%、20%,對于ICU的患者,需要達到殺菌效應,則臨界值分別為50%、70%和40%。


    1. 復合制劑的作用問題:

      ?  在極大多數情況下,發揮抗菌作用的是母體

      ?  酶抑制劑所起的作用僅僅是保護母體或恢復母體抗菌活性的作用

      ?  大多數情況下,母體和酶抑制有較好的協同作用

      ?  母體和酶抑制劑需要一定的和合適的量

      ?  復合制劑的作用取決于母體和抑制劑兩部分

    2. ESBLs腸桿菌科細菌治療



     

    1. 不動桿菌感染的診治

      ?  舒巴坦在腦膜炎時增加到血藥濃度的32%,舒巴坦使用劑量4-6g,腦外科不動桿菌感染需要用到高劑量,頭孢哌酮在腦膜炎的患者的腦脊液濃度能夠達到血藥濃度的50%,隨著時間發生變化;

      ?  現在臨床看到的檢驗報告,通常會看見頭孢哌酮舒巴坦有抑菌圈直徑,但是很小,這是因為使用的是2:1的比例紙片(75:30ug/ml),如果是1:1的紙片的話,它的抑菌圈的直徑會更大;

    對于顱內感染,CRAB感染,替加環素加高劑量的舒巴坦;

    • 國內研究顯示,頭孢哌酮能增加舒巴坦對于不動桿菌的抗菌活性,國內的感染通常為混合感染,因此,加上頭孢哌酮是有必要的!

    2. 銅綠感染的診治

          非多重耐藥的可以單藥、充足劑量,2:1(用于腸桿菌科和銅綠感染)優于1:1(用于不動桿菌),多重耐藥聯合氨基糖苷類或喹諾酮類

    3. 嗜麥芽窄食單胞菌

    經典的藥物主要是磺胺類、米諾環素、左氧氟沙星,嗜麥芽感染會同時有其它細菌感染,因此需要同時覆蓋其他抗菌藥物

    β-內酰胺酶抑制劑合劑的臨床適應癥;

    產β內酰胺酶細菌感染

    中重度感染的經驗治療

    需氧菌與厭氧菌的混合感染

    口服制劑也可用于社區常見感染的治療

    不推薦用于β內酰胺酶類敏感感染、非產β內酰胺酶耐藥菌感染

    對于尿路感染的診治

    舒巴坦80%經過尿排泄,炎癥主要是在組織中,尿路感染炎癥主要出現在輸尿管的膀胱壁中,而舒普深在組織中的濃度是高的,因此舒普深用于尿路感染效果也是可以的;同時,頭孢哌酮舒巴坦在血中濃度也很高!

     

    1. 臨床常用β-內線酶抑制復合制劑的適應癥對比


    Pk/Pd參數

     

    1. 總結:

      ? β-內酰胺酶是目前β內酰胺類抗生素的主要耐藥機制

      ? β-內酰胺酶抑制劑復方制劑在多藥耐藥細菌感染時代具有重要的地位

      ? 在選擇β內酰胺酶抑制劑復方制劑時,需重復考慮:

      ? 不同β內酰胺酶抑制劑復方制劑的抗菌譜及耐藥情況

      ? 藥物的PK/PD參數及其給藥方案

      ? 感染部位的細菌數量對該類藥物臨床療效的可能影像

      ? 感染的嚴重濃度程度及藥物選擇的影響等

    2. 頭孢哌酮/舒巴坦特點

      第三代頭孢菌素:對包括銅綠、嗜麥芽在內的革蘭陰性菌均有較強的抗菌活性

      對青霉素酶、廣譜酶穩定

      舒巴坦:對超廣譜酶有很好的抑制作用

      對頭孢菌素酶有部分抑制作用

      對不動桿菌有很好抗菌活性

      組織分布廣

      對革蘭陰性菌、厭氧菌、包括耐藥陰性菌和厭氧菌混合感染有很好的臨床療效

      轉自:TM舒普深

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    <![CDATA[結核性腦膜炎如何處理?Lancet 綜述來回答]]> 2019-06-20 20:45:01.0 結核性腦膜炎是結核病最嚴重的表現形式,死亡率很高。對于這部分患者的治療方案主要圍繞著兩點:一是降低顱內壓,改善腦灌注;二是抗結核菌治療,控制顱內感染。

    近期,來自牛津大學的學者 Joseph Donovan 等人在 Lancet Neurology 發表了一篇綜述,詳細闡述了結核性腦膜炎病情加重的原因以及如何處理。

    結核性腦膜炎病情加重的常見原因

    1. 顱內壓升高

    結核性腦膜炎患者出現昏迷往往與顱內壓升高相關。

    2. 腦梗死

    腦梗死是結核性腦膜炎患者遺留神經系統后遺癥的主要原因。

    3. 結核瘤

    結核瘤會對局部腦組織造成壓迫,引起頭痛、嘔吐、意識障礙、局灶性神經體征以及癲癇。

    4. 低鈉血癥

    低鈉血癥可以在結核性腦膜炎治療過程中的任何時間點出現。其可以加重腦水腫,是預后不良的重要指征。

    5. 反常反應

    反常反應是指盡管進行了有效的抗結核藥物治療,患者的癥狀和體征卻在不斷加重。通常認為與結核菌死亡引起的炎癥反應相關。

    反常反應一般在抗結核藥物治療后的 2-4 個月出現,表現為頭痛,視野變化和癲癇。脊髓病變也可以出現,且常易被忽視。以腰骶部最為常見,首發癥狀多為尿潴留。

    6. 藥物因素

    藥物的不良反應及相互作用可以導致結核性腦膜炎的病情加重。

    常用藥物的治療作用及主要副作用

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    藥物相互作用及其他副作用

    7.jpg

    7. 抗結核藥物的耐藥性

    對于一線抗結核藥物耐藥的結核菌在世界范圍內越來越常見,增加了治療的困難及患者的死亡率。

    8. 幼兒及共合并感染 HIV 病毒者

    需要注意這部分特殊人群的風險。同時感染 HIV 病毒的結核性腦膜炎患者在使用抗病毒藥物后可能會出現免疫重建炎性綜合征,表現出新發的神經癥狀或者原有癥狀加重。而兒童患者出現腦積水的比例很高。

    臨床評估和監測

    各種檢測方法識別顱內壓升高的效果

    8.jpg

    重癥結核性腦膜炎的管理

    1. 一般管理

    對于結核性腦膜炎患者來說,降低顱內壓是首要任務,同時支持治療也尤為重要。

    1)控制院內感染和降低潛在風險

    對同時合并肺結核的患者應進行呼吸隔離。當患者需要專業人員持續監測的時候,在重癥護理的同時進行呼吸隔離是困難的。氣管內插管以及閉式氣流回路對于結核傳播的影響尚不明確。

    2)抬高床頭以降低顱內壓

    已知抬高床頭有助于靜脈回流并使腦脊液向顱外流出,但同時也可能降低平均動脈壓。尚無結核性腦膜炎患者床頭抬高的最佳程度的相關研究。

    3)維持最佳血糖濃度

    高血糖和低血糖均會影響重癥患者的大腦造成不良影響,對于血糖控制的最佳范圍尚未研究。

    4)治療貧血以保證組織的合適氧供

    血紅蛋白對于有局部缺血風險的患者的最佳氧輸送非常重要,結核性腦膜炎患者最佳輸血閾值尚未確定。

    5)控制和減少發熱

    對于結核性腦膜炎患者發熱的治療是否能夠改善預后仍不確定,尚未有關于結核性腦膜炎病人低溫療法的隨機對照研究。

    6)預防深靜脈血栓形成

    皮質類固醇和阿司匹林可能會增加胃腸道出血的風險,對于重癥結核性腦膜炎患者,能否預防深靜脈血栓形成,缺少相應的研究。

    抬高床頭及患者體位的擺放,對深靜脈血栓形成的預防作用,尚無相關研究。

    7)保護壓力區

    抬高床頭及患者體位的擺放,對壓力區損傷的保護作用,尚無相關研究。

    8)呼吸機相關性肺炎的預防

    重癥結核性腦膜炎患者使用呼吸機是很普遍的。使用機械通氣的重癥結核性腦膜炎病人,將近四分之一會發展成呼吸機相關性肺炎。

    對于結核性腦膜炎患者呼吸機相關性肺炎的預防措施尚不明確

    9)改善營養

    結核是消耗性疾病,然而尚無特別性針對結核性腦膜炎的營養指南。對于昏迷患者,如果口服途徑無法實現的話,可以考慮其他給藥途徑。

    2. 氣道保護及呼吸衰竭

    目前對于結核性腦膜炎患者最佳的機械通氣治療方案仍缺乏相關研究。神經肌肉接頭阻滯劑對于避免顱高壓的產生可能有一定的作用。

    3. 抗結核藥物治療

    利福平、異煙肼、吡嗪酰胺、乙胺丁醇是藥物敏感性結核的一線用藥,對于結核性腦膜炎來說常規療程是 9-12 個月。不過最佳藥物使用劑量和給藥途徑仍然不明確,尤其是針對重癥患者來說。

    4. 抗炎治療

    在使用抗結核藥物的同時,輔助性的皮質類固醇激素的短期應用能夠降低結核性腦膜炎的死亡率。目前有阿司匹林聯合地塞米松的三期臨床試驗正在進行,評估此種方案對于減少腦梗死和改善死亡率的效果。

    5. 癲癇管理

    早期發生的癲癇往往與腦水腫和腦膜炎癥相關,而晚期發生的癲癇往往與腦梗死和結核瘤相關。喹諾酮類藥物的使用會增加癲癇的發生率。對于合并癲癇的結核性腦膜炎患者來說,推薦使用拉莫三秦以避免與利福平的相互作用。

    6. 低鈉血癥及高滲性治療

    低鈉血癥的出現往往意味著結核性腦膜炎病情的加重,其原因通常認為與腦內鹽分的消耗及抗利尿激素的異常分泌有關。需要注意的是糾正低鈉血癥不能過快,以防引起腦橋中央髓鞘溶解癥,導致病情加重。

    7. 腦積水

    腦積水的治療方法包括藥物治療(乙酰唑胺)、腦室外引流、內鏡下第三腦室造瘺術、腦室腹腔分流術。不過具體選用何種方法仍有爭議。

    編譯:上海瑞金醫院神經內科 沈丁玎 

    Donovan J, Figaji A, Imran D, et al. The neurocritical care of tuberculous meningitis[J]. The Lancet Neurology, 2019.

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    <![CDATA[抗凝治療腦出血怎么辦?ESO 指南來支招]]> 2019-06-20 20:40:02.0 口服抗凝藥物對于預防房顫患者全身以及顱內并發癥至關重要,但也存在腦出血風險。

    對于使用抗凝藥物過程中出現的腦出血(ICH)如何處理,近期歐洲卒中組織發布了新的指南,旨在明確如何逆轉口服抗凝藥物導致的腦出血,最大程度降低患者死亡率,改善患者預后。該指南發表在歐洲卒中雜志中。

    不同類型口服抗凝藥導致的 ICH 患者的治療流程圖

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    指南采用提出 PICO(Populat