患者性別：女

患者年齡：67歲

簡要病史：

   因“發熱4月余”來門診就診，4個月前無明顯誘因出現反復午后低熱，體溫最高37.5℃，伴咽痛，無其他伴隨癥狀自服抗病毒藥物，癥狀無改善。2月前體溫升至39.4℃，就診當地醫院，血常規：WBC 2.41×10^9/L, N 0.92×10^9/L，Hb、PLT均（-），ESR 77mm/h。尿常規：潛血++，尿培養（-）。泌尿系B超：左腎盂、輸尿管擴張。

   當地醫院考慮泌尿系感染可能性大，予美羅培南1.0g靜脈注射，一天2次×5天，癥狀無好轉。一周前行DJ管植入術，術中發現左輸尿管內大量“膿液”形成。術后體溫進一步升至40.3℃，先后予氨曲南、頭孢吡肟、哌拉西林、他唑巴坦抗感染治療，癥狀無改善。就診當天復查影像提示DJ管位置欠佳，遂重新置管，術后加用奧硝唑抗感染、地塞米松等退熱對癥治療，效果仍不佳，故此次來院急診科就診。

臨床診斷：不明原因性發熱（FUO）

治療經過：

  入院當天下午體溫高峰40.3℃，伴寒戰，呼吸急促，SpO2 60%，無暈厥、意識障礙，遂轉入ICU，床旁胸片提示雙肺水腫，考慮“急性呼吸窘迫綜合征”。自述期間出現昏迷約1周，予呼吸機輔助通氣及抗感染等治療，具體不詳.入住ICU后，曾出現肝功能異常：AST 222U/L，ALT 32U/L，TBIL 82.9umol/L，DBIL 68.8umol/L; PCT 15.41 ng/ml。胸腹盆CT：雙下肺炎性滲出；急性膽囊炎、急性胰腺炎；左側集合系統引流術后，左側泌尿系感染；腹壁血腫可能大；腹壁廣泛水腫；腹盆腔絮狀滲出，考慮炎癥；盆腔積液。于入院后第2天行腹腔鏡膽囊切除術，術后予米諾環素等抗感染治療，體溫高峰下降，波動于37~38.5℃。半月后脫機拔管后出現咳嗽，咳白色痰，不難咳出，體溫仍波動于37.7~38.5℃。

   為進一步診治收入我院感染科住院。

入我科住院后進一步檢查情況：

常規檢查：全血細胞分析：WBC 2.79×10^9/L，HGB 91g/L,PLT 449×10^9/L。

         肝腎功能：大致正常。尿常規+流式尿沉渣分析、便常規均（-）。

         hsCRP 5.00mg/L,ESR 22mm/h。

入院后多次查輸血全套：均（-）。

CMV-DNA、EBV-DNA均（-）；PCT（-）；痰真菌涂片、抗酸染色均（-）。

腫瘤標志物:CA19-9 81.1U/ml, CA125 113.0U/ml,余（-）。

胸腹盆增強CT：雙肺多發淡片索條影及實變影；縱隔及雙側腋窩多發小淋巴結影；雙側胸膜增厚，右側少量胸腔積液；肝臟右葉小囊腫，肝右葉點狀鈣化灶；膽囊未見顯示；雙腎多發小囊腫；左腎盂積水，左輸尿管擴張伴管壁增厚；右側腹壁肌肉間隙梭形低密度灶；右側附件區軟組織影及鈣化灶。

入院后患者發熱，Tmax 38.9℃，伴寒戰、煩躁，吐詞不清、飲水漏出、不認識家人。

查體：頸頦距2橫指，雙下肢巴氏征（+）。心胸肺（-）。

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提出疑問：

1.本患者診斷傾向于哪一類疾病？具體？

2.為什么該患者經抗感染后效果不佳？

3.目前應當給予什么治療？

4.本患者為什么會出現意識障礙？

5.下一步應該對患者做什么檢查？

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后續：

急診頭顱CＴ：未見異常。腰穿結果：顱壓 160mmH2O，腦脊液常規：白細胞總數 39*10^6/L，單核：37；生化：CSF-Pro 0.66g/L，CSF-Cl 108mmol/L，CSF-Glu 2.0mmol/L；腦脊液細菌涂片：真菌絲，酵母樣孢子偶見；抗酸染色（-）；腦脊液真菌涂片：酵母樣孢子可見，真菌絲。

真菌性腦膜炎少見，并且難以解釋疾病全貌，故復查腰穿進一步確診。

進一步的檢查結果：ＴB-SPOＴ：A 456，B 376SFC/10^6PBMC。右側腹壁血腫穿刺液細菌、真菌涂片、培養均（-）；痰涂片、培養均（-）；尿真菌涂片、抗酸染色（-）；腰穿結果：壓力270mmH20，腦脊液常規：透明清亮，細胞總數 110*10^6/L，白細胞總數 109*10^6/L，單核 105，多核 4。腦脊液生化：CSF-Pro 1.13g/L，CSF-Cl 111mmol/L，CSF-Glu 1.4mmol/L。腦脊液細菌培養、抗酸染色、真菌涂片、真菌培養均（-）。

考慮結合性腦膜炎可能性大，予異煙肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺診斷性抗結核及地塞米松等治療。抗結核治療后病情好轉。

細菌室回報：復查尿結核分歧桿菌培養陽性。

故本病患者診斷明確：結核病（結核性腦膜炎、泌尿系結核分歧桿菌感染）

思路分析：

1.本病患者為什么會出現意識障礙？

可能原因：顱腦感染、腦血管病、藥物（闊諾酮類藥物所致神經精神異常）、腫瘤等。

2.因腦脊液涂片中見到真菌絲，就是真菌性腦膜炎嗎？

思路：腦脊液涂片見到真菌絲是污染還是感染尚不確定，因真菌性腦膜炎少見，并且難以解釋患者疾病全貌，故需要復查腰穿進一步確診。

3.如果結核性腦膜炎診斷成立，那么為什么會出現多發膿腫？疾病全貌如何解釋？

思路：結核性腦膜炎是由結核分期桿菌侵犯腦膜引起的非化膿性炎癥，是結核病中最嚴重的一種類型。為全身播散性粟粒型結核的一部分，也可繼發于其他器官的結核病灶。本病多見于兒童，但目前約半數以上的患者為成人，病死率15%～30%。本病患者多個系統發生結核分期桿菌感染，引起全身結核病，導致上述癥狀，而之前的抗感染均為針對病原學進行抗感染，故效果不佳。

謝謝各位大佬支持！